银屑病关节炎诊治指南（2025版）

银屑病关节炎诊治指南（2025版）一、概述与流行病学特征银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性、炎症性、进行性自身免疫性疾病，属于脊柱关节炎家族的重要成员。该疾病临床表现具有高度异质性，不仅累及外周关节和脊柱/骶髂关节，还常伴有银屑病皮损、指甲病变、葡萄膜炎及肠道炎症等关节外表现。若未能得到及时且规范的诊治，PsA可导致不可逆的关节结构破坏、功能丧失，并显著增加心血管疾病等合并症的风险，严重影响患者的生活质量和预期寿命。随着对PsA病理生理机制研究的深入，尤其是白细胞介素-17（IL-17）/白细胞介素-23（IL-23）轴及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）通路的关键作用被阐明，治疗策略已从传统的非甾体抗炎药和改善病情抗风湿药，逐步迈向以生物制剂和靶向合成改善病情抗风湿药为核心的时代。2025版诊治指南在既往循证医学证据的基础上，进一步强调了“早期诊断、达标治疗、全面评估、长程管理”的核心理念，旨在为临床医生提供更具操作性和前瞻性的指导建议。流行病学数据显示，PsA的全球患病率约为0.05%至0.25%，在银屑病患者中关节炎的患病率高达30%左右。本病发病高峰年龄在30至50岁之间，男女比例大致相当，但在脊柱受累及病情严重的患者中，男性比例略高。遗传背景、环境因素（如感染、创伤、吸烟）以及免疫紊乱共同参与了疾病的发生与发展。二、临床表现与疾病分型PsA的临床特征复杂多样，为了精准诊断和制定个体化治疗方案，深入了解其临床表现模式至关重要。根据受累部位的不同，通常将PsA分为以下几种主要临床类型：1.外周关节炎这是最常见的临床表现形式，约70%至90%的患者在病程中出现外周关节受累。其特征包括：不对称寡关节炎：累及关节数量少于5个，常呈不对称分布，主要侵犯手、足的小关节以及膝、踝等大关节。此型在早期最为典型。对称性多关节炎：表现类似类风湿关节炎（RA），累及多个关节且呈对称性，约占PsA的15%至20%。此类患者类风湿因子（RF）通常为阴性，以此作为鉴别要点。关节残毁型关节炎：这是PsA中最为严重且致残率极高的一种类型，也被称为“笔帽征”或“Opera-glass手”。表现为关节骨质严重溶解、指（趾）骨缩短、关节不稳及畸形，常伴有严重的皮肤病变。2.中轴脊柱病变约30%至50%的PsA患者存在脊柱或骶髂关节受累。临床表现与强直性脊柱炎（AS）极为相似，包括炎性腰背痛、僵硬感，活动后减轻，休息后加重。影像学上可见骶髂关节炎、椎体边缘骨赘、韧带骨赘等。值得注意的是，PsA的中轴病变往往不对称，且骶髂关节受累可能单侧发病，这与AS有所区别。3.附着点炎肌腱或韧带在骨附着点的炎症是PsA的标志性病理改变之一。最常发生于跟骨（跟腱炎或足底筋膜炎）、髌骨、坐骨结节等处。临床表现为受累部位局部肿胀、压痛和疼痛，尤其在晨起或长时间休息后明显。4.指（趾）炎表现为整个指（趾）的弥漫性肿胀，呈“腊肠样”改变。这是由于指（趾）屈肌腱鞘炎和软组织广泛水肿所致。腊肠趾/指是PsA区别于其他炎性关节炎的重要特征。5.甲银屑病指甲病变在PsA患者中极为常见，发生率高达80%至90%，且往往早于关节症状出现。典型表现包括顶针样凹陷（点状凹陷）、油滴样变色、甲剥离、甲下角化过度以及裂片状出血。指甲受累尤其是甲剥离和顶针样凹陷，与远端指间关节炎及骨侵蚀密切相关，是PsA的高危特征。三、诊断与鉴别诊断PsA的诊断主要依赖于临床表现，尤其是银屑病史（包括家族史）和炎性关节征象的结合。实验室检查和影像学检查主要用于评估病情活动度、排除其他疾病以及监测药物副作用。1.分类标准目前国际通用的分类标准是CASPAR标准（银屑病关节炎分类研究组标准）。该标准具有较高的敏感性和特异性，已被广泛应用于临床研究和日常诊疗。CASPAR标准要点：必须存在炎性关节病（关节炎、附着点炎或指炎），且在此基础上累计得分≥3分即可分类为PsA。银屑病证据：现有银屑病皮损（2分）；有银屑病史或一级亲属有银屑病史（1分）。典型银屑病甲病变：存在甲剥离、顶针样凹陷等（1分）。阴性类风湿因子（RF）：RF阴性（1分）。指（趾）炎：现有腊肠样指/趾或病史（1分）。影像学证据：X线显示邻近关节的骨新骨形成（手/足X线可见，排除骨赘）（1分）。2.影像学检查进展影像学技术在PsA的早期诊断和病情监测中扮演着越来越重要的角色。X线检查：仍然是评估骨结构改变的基础手段。典型表现包括关节边缘侵蚀、骨质增生、骨性强（“笔帽征”）、骶髂关节融合等。超声检查：对于早期滑膜炎、附着点炎、指炎的检测灵敏度显著高于体格检查。能量多普勒超声可以直观显示血管翳的血流信号，客观评估炎症活动度。磁共振成像（MRI）：是检测早期骨髓水肿、微小骨侵蚀及软组织炎症的“金标准”。对于临床怀疑但X线阴性的早期中轴病变或外周关节炎，MRI具有重要诊断价值。3.鉴别诊断类风湿关节炎（RA）：RA通常呈对称性多关节炎，RF和抗CCP抗体多为阳性，无银屑病皮损及腊肠指/趾，X线表现为骨质疏松而非明显的骨质增生。强直性脊柱炎（AS）：AS多见于青年男性，中轴症状更突出，HLA-B27阳性率极高，且极少伴有银屑病皮损。骨关节炎（OA）：OA多为非炎性、退行性改变，累及远端指间关节时可形成Heberden结节，但无银屑病皮损、无炎性指标升高，影像学以关节间隙狭窄和骨赘为主，无骨侵蚀。痛风性关节炎：急性发作时剧痛，血尿酸升高，可见痛风石，关节液镜检可发现尿酸盐结晶。四、疾病活动度评估与治疗目标为了实现精准治疗和预后改善，必须对患者的病情活动度、结构损伤程度和功能状态进行定期、系统的量化评估。1.评估工具关节评估：包括压痛关节数（TJC）和肿胀关节数（SJC），通常采用28关节或68/66关节计数法。患者主诉：患者整体评估（PGA）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、患者对疾病活动度的评估。医师评估：医师整体评估（PhGA）。皮肤评估：银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）、体表受累面积（BSA）。功能评估：健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）。综合指标：DAPSA（银屑病关节炎疾病活动度评分）：基于TJC68、SJC66、PGA、疼痛VAS及CRP计算得出，是反应外周关节炎活动度的敏感指标。PASDAS（银屑病关节炎疾病活动度综合评分）：包含了关节、皮肤、脊柱、附着点炎及患者报告结局等多维度的综合评估工具。CPDAI（复合银屑病关节炎疾病活动度指数）：评估外周关节、皮肤、指炎、附着点炎及脊柱五个域，计算总分。2.治疗目标：达标治疗2025版指南强烈推荐对所有PsA患者实施“达标治疗”策略。治疗目标应设定为临床缓解或低疾病活动度（LDA）。若无法达到缓解，则应尽可能将病情控制在低活动度水平。缓解定义：对于外周关节炎，通常定义为TJC=0，SJC=0，且CRP正常。低疾病活动度定义：依据DAPSA评分，通常DAPSA≤14分可视为低疾病活动度。评估频率：建议在治疗开始后每1至3个月评估一次，达到稳定目标后可每3至6个月评估一次。五、治疗策略与药物选择PsA的治疗方案制定需遵循个体化原则，综合考虑关节受累的类型（外周/中轴）、严重程度、是否合并银屑病皮损（及皮损范围）、合并症（如炎症性肠病、既往结核或乙肝感染、心衰风险）以及患者的经济状况和个人意愿。1.非药物治疗非药物治疗是药物治疗的重要基础，应贯穿全程。患者教育：向患者普及疾病知识，强调规范治疗的重要性，提高依从性。康复锻炼：建议进行规律的关节活动度训练、有氧运动及拉伸练习，以维持关节功能，减轻僵硬。物理治疗：对于有局部疼痛、僵硬或关节畸形的患者，物理治疗（如热疗、水疗、超声波）可缓解症状。生活方式干预：戒烟（吸烟是病情加重和疗效不佳的独立危险因素）、控制体重、健康饮食。2.药物治疗（1）非甾体抗炎药适应症：所有有症状的PsA患者。作为一线药物，用于缓解疼痛、晨僵和关节肿胀。药物选择：推荐使用选择性COX-2抑制剂或传统NSAIDs（如双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等）。注意事项：需关注胃肠道、心血管及肾脏风险。对于有胃肠道溃疡病史的患者，应联用质子泵抑制剂或首选选择性COX-2抑制剂。NSAIDs仅控制症状，不能阻止疾病进展，不应单独长期用于存在预后不良因素（如多关节炎、骨侵蚀）的患者。（2）传统合成改善病情抗风湿药甲氨蝶呤：地位：外周受累为主，尤其是多关节炎患者的一线用药。对皮肤病变亦有较好疗效。用法：推荐口服或皮下注射，起始剂量7.5-10mg/周，逐渐增加至15-25mg/周。应补充叶酸以减少不良反应。局限性：对中轴病变（脊柱炎）和附着点炎疗效有限。起效较慢，通常需1-3个月。柳氮磺吡啶：地位：可用于外周关节炎的治疗，疗效弱于MTX，但耐受性可能较好。来氟米特：地位：作为MTX的替代药物，用于外周关节炎的治疗。环孢素：地位：主要用于严重的皮肤病变，对关节炎亦有一定作用，但因肾毒性及高血压风险，通常作为二线选择。（3）生物制剂生物制剂是PsA治疗领域的革命性突破，对于存在预后不良因素（如高疾病活动度、骨侵蚀、多关节受累）或对csDMARDs疗效不佳的患者，应尽早启动生物制剂治疗。肿瘤坏死因子抑制剂：代表药物：阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗。疗效：对外周关节炎、中轴脊柱病变、附着点炎、指炎及银屑病皮损均有显著疗效，且能抑制影像学进展。注意事项：用药前必须筛查潜伏性结核（PPD或T-SPOT）及乙肝、丙肝感染。对于有充血性心力衰竭、脱髓鞘疾病或淋巴瘤病史的患者需慎用。IL-17抑制剂：代表药物：司库奇尤单抗、依奇珠单抗。疗效：在控制外周关节炎、皮肤病变（尤其是PASI改善）及附着点炎方面表现出卓越疗效，部分研究显示其疗效优于或相当于TNF抑制剂。注意事项：可能加重炎症性肠病（IBD），对于合并克罗恩病或溃疡性结肠炎的患者应避免使用。IL-12/23抑制剂：代表药物：乌司奴单抗。疗效：对皮肤病变和外周关节炎均有良好效果，起效较快。IL-23抑制剂：代表药物：古塞奇尤单抗、替拉珠单抗、利生奇珠单抗。疗效：主要优势在于对银屑病皮损的极高清除率，对外周关节炎亦有显著疗效。（4）靶向合成改善病情抗风湿药JAK抑制剂：代表药物：托法替布、乌帕替布。机制：通过阻断JAK-STAT信号通路，阻断多种细胞因子的作用。疗效：对MTX应答不佳的PsA患者有效，能改善关节症状、皮损及躯体功能。注意事项：需密切关注带状疱疹风险、血脂升高及血栓栓塞风险。对于年龄>65岁、有血栓高危因素的患者需慎用。PDE4抑制剂：代表药物：阿普米司特。机制：抑制环磷酸腺苷降解，增加细胞内cAMP水平，从而抑制炎症。疗效：对外周关节炎和皮肤病变有效，且安全性较好，无需常规进行生物制剂前的感染筛查。局限性：疗效通常略逊于生物制剂，常见不良反应为恶心、腹泻、头痛及体重减轻。3.局部糖皮质激素注射对于单关节或寡关节炎受累且全身治疗效果不佳的患者，可考虑关节腔内注射长效糖皮质激素（如复方倍他米松）。这能迅速缓解局部炎症，但应避免一年内对同一关节反复注射（通常不超过3-4次），以防加速软骨破坏和出现类固醇结晶性关节炎。六、治疗路径与药物推荐方案为了指导临床决策，以下基于不同临床表现和疾病阶段提供详细的治疗路径建议。1.外周关节炎为主的治疗路径轻度病变（寡关节炎，无骨侵蚀，无预后不良因素）：首选：NSAIDs。若NSAIDs疗效不佳或停药复发：加用csDMARDs（首选MTX）。中重度病变（多关节炎，存在骨侵蚀，高疾病活动度，MTX疗效不佳或不耐受）：应尽快启动生物制剂或tsDMARDs治疗。一线生物制剂推荐：TNF抑制剂或IL-17抑制剂。若患者合并严重的银屑病皮损，IL-17抑制剂或IL-23抑制剂可能更具优势。若一线生物制剂治疗失败（原发无效或继发失效）：应换用另一种作用机制的生物制剂（如从TNFi换为IL-17i）或换用JAK抑制剂。2.中轴脊柱病变为主的治疗路径单纯中轴病变或以外周为主合并中轴病变：NSAIDs作为基础治疗。若NSAIDs治疗无效（通常指4周后无改善），应直接启动TNF抑制剂或IL-17抑制剂。这两类药物是目前证据最充分、对中轴病变疗效最好的药物。csDMARDs（如MTX）对中轴脊柱病变疗效甚微，不建议单独使用。3.合并特殊情况的药物选择针对PsA常见的合并症，药物的选择需要更加精细化的考量。合并症推荐药物类别避慎用药物类别理由炎症性肠病TNF抑制剂（尤指英夫利西单抗、阿达木单抗）、乌司奴单抗IL-17抑制剂IL-17抑制剂可能加重IBD病情；部分TNFi对IBD有确切治疗作用。复发性葡萄膜炎单抗类TNF抑制剂（阿达木单抗、英夫利西单抗）、依那西普（需谨慎）IL-17抑制剂单抗类TNFi对葡萄膜炎预防效果最好；依那西普可能诱发或加重葡萄膜炎。慢性心衰（NYHAIII-IV级）IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、PDE4抑制剂、JAK抑制剂TNF抑制剂TNF抑制剂与心衰恶化风险增加相关。既往严重感染（结核/乙肝）IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、PDE4抑制剂、JAK抑制剂（需评估）TNF抑制剂TNF抑制剂是再激活结核风险最高的生物制剂；其他药物风险相对较低，但仍需监测。主要表现为银屑病皮损IL-17抑制剂、IL-23抑制剂依那西普（相对较弱）IL-17/23抑制剂对皮肤清除率最高（PASI90/100应答率高）。七、合并症管理与综合干预PsA不仅仅是关节和皮肤的问题，它是一种全身性炎症性疾病，常伴有多重合并症，增加了疾病的复杂性和治疗难度。1.心血管疾病风险管理PsA患者心血管事件（心肌梗死、脑卒中）的风险显著高于普通人群，风险程度与类风湿关节炎相当。筛查：定期监测血压、血脂、血糖。干预：严格控制传统心血管危险因素（吸烟、高血压、高血脂、糖尿病）。抗炎治疗：有效的控制疾病活动度本身即可降低心血管风险。研究显示，TNF抑制剂能改善血管内皮功能。2.代谢综合征与骨质疏松代谢综合征：PsA患者胰岛素抵抗和肥胖发生率较高。建议减重，特别是对于使用生物制剂疗效不佳的超重患者，减重可显著提升药物应答率。骨质疏松：疾病本身的慢性炎症及糖皮质激素的使用均可导致骨量流失。建议定期检测骨密度，补充钙剂和维生素D，必要时使用抗骨质疏松药物。3.心理健康支持慢性疼痛、关节致残及皮肤外观的改变，使PsA患者易产生焦虑、抑郁情绪。临床医生应关注患者的心理状态，必要时进行心理量表评估（如PHQ-9,GAD-7），并提供心理咨询或药物治疗。八、特殊人群的诊治建议1.妊娠与哺乳期患者PsA多发于育龄期女性，妊娠期的管理至关重要。备孕期：停用可能致畸的药物（如MTX、来氟米特、JAK抑制剂）。建议停用MTX至少3个月，停用来氟米特并经过消胆胺清洗后至少半年。推荐使用对妊娠安全的药物（如某些生物制剂）控制病情，以降低孕期疾病flare风险。妊娠期：TNF抑制剂（依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗）在妊娠期使用相对安全，建议在孕晚期（妊娠后3个月）停药，以降低新生儿免疫风险。环孢素、硫唑嘌呤可作为备选。NSAIDs在孕早期可用，孕晚期应停用（可能导致胎儿动脉导管早闭）。哺乳期：大多数生物制剂和NSAIDs在哺乳期可以使用，但需权衡利弊并密切随访。2.老年患者老年患者往往合并多种慢性疾病，肝肾功能储备下降，且服用多种药物。用药原则：优先选择安全性高、药物相互作用少的药物。药物选择：NSAIDs需慎用，警惕消化道出血和肾损伤。csDMARDs需根据肾功能调整剂量。生物制剂在老