儿童传染性单核细胞增多症管理中国专家共识（2025版）

儿童传染性单核细胞增多症管理中国专家共识（2025版）传染性单核细胞增多症主要由EB病毒感染引起，是儿童及青少年时期常见的急性传染性疾病。近年来，随着临床诊断技术的不断进步以及对疾病谱认识的逐渐深入，儿童EB病毒感染相关疾病的规范化管理需求日益迫切。本共识旨在结合国内外最新研究进展与临床循证医学证据，为各级医疗机构儿科医师在儿童传染性单核细胞增多症的诊断、治疗、并发症管理及长期随访等方面提供科学、可落地的指导意见。一、病原学与流行病学特征EB病毒属于疱疹病毒科γ亚科，是一种双链DNA病毒，具有嗜淋巴细胞特性，主要感染口咽部上皮细胞和B淋巴细胞。病毒在唾液中含量较高，主要通过唾液传播，故本病在西方国家亦被称为“接吻病”。儿童还可通过共用玩具、密切接触等途径传播。在卫生条件较差或人群密集的环境中，也可发生气溶胶传播或经血源传播。在流行病学方面，EB病毒感染呈全球性分布。在发展中国家及社会经济水平较低的地区，原发性感染多发生在婴幼儿期，绝大多数为隐性感染或仅表现为轻微的上呼吸道感染症状；而在发达国家及社会经济水平较高的地区，原发性感染常推迟至青春期，典型传染性单核细胞增多症的临床表现更为多见。近年来，我国儿童原发性EB病毒感染的年龄高峰有后移趋势，学龄前及学龄期儿童典型病例检出率逐年上升，且重症及并发症发生率有所增加，需引起临床高度关注。二、发病机制与病理生理EB病毒侵入人体后，首先在口咽部鳞状上皮细胞内复制，随后释放的病毒颗粒感染扁桃体及咽部淋巴组织中的B淋巴细胞。病毒在B细胞内呈潜伏感染状态，表达潜伏膜蛋白（LMP1、LMP2）及EB病毒核抗原（EBNA）等系列抗原。机体免疫系统针对EB病毒感染展开复杂的免疫应答，主要是细胞免疫应答。被激活的CD8+T淋巴细胞大量扩增，形成异型淋巴细胞，发挥细胞毒作用以清除被EB病毒感染的B细胞。在此过程中，强烈的T细胞免疫应答不仅清除了病毒，同时也引发了全身性的炎症反应，导致淋巴结、肝脾等组织器官的肿大及功能受损。病理生理上，肿大的淋巴结髓质内可见淋巴细胞及免疫母细胞增生，肝小叶内可见单核细胞浸润及局灶性坏死，脾脏由于淋巴组织增生及脾窦扩张，质地变脆，是发生自发性脾破裂的病理基础。三、临床表现与分型儿童传染性单核细胞增多症的临床表现具有多样性、复杂性和年龄依赖性。潜伏期通常为4至6周，起病多较隐匿。（一）典型临床表现1.发热：见于绝大多数患儿，体温波动在38.5℃至40℃之间，热型不定，可呈稽留热、弛张热或不规则热。发热通常持续1至2周，部分患儿可长达3周以上。退热药物效果往往欠佳，但患儿一般精神状态相对尚可。2.咽峡炎：表现为咽部充血、扁桃体肿大，扁桃体表面常覆盖白色或灰白色的渗出物，易于剥离。此体征与化脓性扁桃体炎极其相似，是导致早期误诊的常见原因。部分患儿伴有软腭出血点及悬雍垂水肿。3.淋巴结肿大：全身浅表淋巴结均可受累，以颈部淋巴结肿大最为常见，尤以后颈部为甚。肿大的淋巴结质地中等，活动度可，轻度压痛，通常不对称。肿大淋巴结多在热退后数周至数月内逐渐缩小。4.肝脾肿大：约半数患儿伴有肝脏肿大及肝功能异常，表现为转氨酶升高，但出现黄疸者较少。脾脏肿大多在病程第2周最为明显，需警惕脾破裂风险。5.皮疹：约10%至20%的患儿在病程早期出现多形性皮疹，多为斑丘疹。需特别指出的是，若在此期间使用青霉素类或半合成青霉素类药物（如氨苄西林），皮疹发生率可高达90%以上，且皮疹形态常呈斑丘疹或荨麻疹样，此现象对该病的早期诊断具有强烈的提示意义。（二）重症及少见并发症表现虽然传染性单核细胞增多症多呈自限性，但少数患儿可出现严重并发症，甚至危及生命。1.上气道梗阻：由于扁桃体及咽部淋巴组织极度增生，可导致上气道狭窄，出现打鼾、呼吸困难甚至窒息，这是儿童患者最危急的并发症之一。2.血液系统并发症：包括自身免疫性溶血性贫血、血小板减少症及再生障碍性贫血危象。少数患儿可出现噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），表现为持续高热、全血细胞进行性减少、肝脾迅速增大及凝血功能障碍，病死率极高。3.神经系统并发症：包括脑炎、脑膜炎、格林-巴利综合征及面神经麻痹等。EB病毒相关脑炎的影像学表现常缺乏特异性，需结合脑脊液EB病毒DNA检测综合判断。4.脾破裂：发生率不足1%，但极其凶险。常发生在病程第2至4周，多在轻微外伤、剧烈运动甚至排便用力后发生，表现为突发左上腹剧痛、放射至左肩部，伴心率加快、血压下降等失血性休克表现。（三）临床分型为便于临床分层管理，本共识将其分为三型：普通型：具备典型的发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大表现，无明显并发症。重症型：出现严重并发症，如上气道梗阻、重度血液系统受累、神经系统受累等。危重型：合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症或多脏器功能衰竭（MODS）。四、实验室与辅助检查规范且精准的实验室检查是确诊及评估病情严重程度的关键。（一）常规检查1.血常规：早期白细胞总数可正常或偏低，病程第2周起白细胞总数逐渐升高，分类以淋巴细胞为主。异型淋巴细胞比例增高是本病的特征性血象改变。异型淋巴细胞在病程第1周末开始出现，第2至3周达到高峰，比例通常大于10%，最高可达30%以上。2.肝功能检查：多数患儿伴有不同程度的肝功能异常，主要表现为谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的轻中度升高，胆红素升高少见。肝功能恢复通常滞后于临床症状的缓解。3.炎症指标：C反应蛋白（CRP）通常正常或轻度升高，若CRP显著增高，需警惕合并细菌感染或其他严重并发症。（二）病原学检测与抗体解读血清学抗体检测是临床确诊EB病毒感染的传统“金标准”。EB病毒感染后，机体针对不同抗原产生的抗体具有时相性。EB病毒特异性抗体出现时间持续时间临床意义与判读VCA-IgM感染后4-6周4-6周后消失提示急性期或原发性感染，是早期诊断的核心指标VCA-IgG感染后2-4周终身存在提示既往感染或恢复期，急性期双份血清效价4倍增高也有诊断价值EA-IgG感染后3-4周数月至数年消失提示近期感染或急性期恢复阶段，敏感性低于VCA-IgMNA-IgG感染后6-8周终身存在提示既往感染，急性期阴性有助于排除急性期感染分子生物学检测（EBV-DNA）：通过实时荧光定量PCR技术检测外周血或血浆中的EBV-DNA载量，对于免疫功能低下患儿、婴幼儿及血清学检测阴性的疑难病例具有重要诊断价值。血浆EBV-DNA阳性通常提示活动性感染及病毒复制，而外周血单个核细胞（PBMC）中的EBV-DNA在潜伏感染期亦可呈阳性，需结合临床谨慎判读。（三）影像学检查腹部超声检查应作为常规评估手段，重点测量脾脏长径及厚度，评估脾破裂风险。对于疑似神经系统并发症者，头颅MRI是首选检查，可发现基底节区、丘脑或皮层的异常信号。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准具备以下三项中的任意两项即可临床诊断：1.典型的临床表现（发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大等）。2.外周血异型淋巴细胞比例≥10%。3.EB病毒特异性抗体检测符合急性感染标准（VCA-IgM阳性，或VCA-IgG双份血清效价4倍以上增高）。若临床表现不典型或异型淋巴细胞未达标准，但病原学检测阳性，亦可确诊。（二）鉴别诊断1.巨细胞病毒（CMV）感染：临床表现与传染性单核细胞增多症极度相似，但咽峡炎表现较轻，淋巴结及肝脾肿大不如EB病毒感染明显。需通过CMV抗体及DNA检测进行区分。2.链球菌性咽扁桃体炎：多伴有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大明显而颈部其他淋巴结肿大不明显，外周血中性粒细胞及CRP通常升高，咽拭子培养A组β溶血性链球菌阳性。3.急性淋巴细胞白血病：当患儿表现为持续高热、淋巴结及肝脾进行性肿大、全血细胞减少时，需高度警惕。骨髓细胞学检查是确诊的关键。4.传染性淋巴细胞增多症：多见于幼儿，常无明显临床症状或仅有轻微上感表现，外周血淋巴细胞绝对值显著增高，但以成熟小淋巴细胞为主，异型淋巴细胞不增多，EB病毒相关检测阴性。六、治疗策略与管理方案目前尚无针对EB病毒的特异性抗病毒药物被证实能显著缩短病程或改善预后。治疗的核心在于对症支持、防治并发症及严密的病情监测。（一）一般治疗与护理1.休息与隔离：急性期患儿应卧床休息，减少体力消耗。由于病毒可通过唾液传播，患儿在病程内应避免与他人共用餐具、水杯，避免亲吻他人。2.饮食管理：给予清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质饮食。避免坚硬、粗糙食物，以防划伤肿大的扁桃体或引发消化道出血。若患儿存在肝功能损害，应严格限制脂肪摄入。3.脾脏保护：在脾脏肿大期间及恢复期前（通常在病程3至4周内），绝对禁止参加体育活动及任何可能发生腹部碰撞的运动，直至超声证实脾脏完全恢复正常大小。（二）对症治疗1.退热管理：高热时可使用物理降温或口服对乙酰氨基酚、布洛芬等退热药物。应避免使用阿司匹林，因其可能增加患儿的出血风险并诱发瑞氏综合征。2.护肝治疗：对于伴有肝功能异常的患儿，可静脉滴注或口服保肝降酶药物，如还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷等。需定期监测肝功能直至恢复正常。3.口腔护理：保持口腔清洁，可用生理盐水漱口。若合并口腔真菌感染，需局部使用抗真菌药物涂抹。（三）药物干预指征1.抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦等核苷类似物在体外可抑制EB病毒DNA多聚酶活性，但在临床应用中，多项随机对照研究表明，常规使用此类药物并不能显著缩短病程或降低并发症发生率。因此，本共识不推荐常规使用抗病毒药物治疗普通型传染性单核细胞增多症。仅在重症患儿、免疫缺陷患儿合并EB病毒感染或发生慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）时，方可考虑谨慎使用更昔洛韦等药物，并需密切监测骨髓抑制等药物不良反应。2.抗菌药物：本病为病毒感染，常规无需使用抗生素。若明确合并细菌感染（如化脓性扁桃体炎继发链球菌感染、肺炎等），应针对病原体选择敏感抗菌药物。绝对禁忌使用氨苄西林或阿莫西林，以免诱发重度皮疹。若需经验性覆盖球菌，可选用第一/二代头孢菌素或大环内酯类抗生素。3.糖皮质激素：激素具有强大的抗炎及免疫抑制作用。由于激素可能抑制机体特异性细胞免疫，延缓病毒清除，故普通型患儿不推荐使用。仅在出现以下严重并发症时，建议短程使用糖皮质激素：①发生上气道梗阻导致呼吸困难；②并发重度自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜；③出现严重的神经系统并发症；④并发噬血细胞性淋巴组织细胞增多症时（需按照HLH方案联合化疗）。常用药物为地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，剂量及疗程视具体病情而定，一般建议使用5至7天。4.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：IVIG可中和体内病毒，调节免疫系统，封闭Fc受体。不推荐常规用于普通型治疗。对于重症患儿，尤其是合并严重血小板减少、明显出血倾向或多脏器功能不全者，可考虑使用IVIG，常用剂量为400mg/(kg·d)，连用3至5天。（四）专科并发症处理流程对于重症及危重症患儿，应转入儿童重症监护病房（PICU）进行生命体征监护。1.上气道梗阻：立即给予吸氧，床头抬高，必要时使用糖皮质激素雾化吸入减轻局部水肿。若梗阻呈进行性加重，需紧急气管插管或行气管切开术挽救生命。2.脾破裂：一旦怀疑脾破裂，应立即建立静脉通道，快速扩容，紧急交叉配血。在血流动力学尚稳定的情况下，优先选择脾动脉栓塞介入治疗；若生命体征极不稳定或保守治疗失败，应立即行急诊脾切除术。3.EBV-HLH：一旦确诊或高度怀疑，应立即启动针对HLH的靶向治疗（如依托泊苷联合地塞米松），并积极寻找病因。对于EBV持续高载量的患儿，可在控制炎症风暴后，考虑尽早进行造血干细胞移植，以期根治。七、预后评估与长期随访儿童传染性单核细胞增多症绝大多数预后良好，绝大多数患儿在数周内完全康复，并获得终身免疫。但少数患儿可遗留长期疲劳综合征，表现为持续数月甚至数年的极度疲劳、注意力不集中。此外，EB病毒与多种恶性肿瘤及淋巴增殖性疾病的发生密切相关，如霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤及鼻咽癌等。虽然极少数患儿在原发感染后发展为慢性活动性EB病毒感染，但该类患儿预后极差，中位生存期极短。（一）随访计划与监测指标规范的随访对评估疾病康复情况及早期发现远期并发症至关重要。建议按照以下阶梯式随访方案进行管理：随访节点评估重点及推荐检查项目临床干预指导建议急性期(病程1-2周)体温曲线、咽部充血消退情况、腹部超声（脾脏大小及实质回声）、血常规及异型淋巴细胞比例、肝功能强调卧床休息，监测脾脏变化，防范上气道梗阻及脾破裂恢复期(病程3-6周)肿大淋巴结回缩情况、腹部超声评估脾脏长径是否恢复正常、血常规及肝功能复常情况逐步恢复日常室内活动，继续禁止剧烈运动及对抗性体育活动康复期(病程2-3个月)全身状态评估、有无遗留疲劳综合征表现、复查EBV-DNA载量若脾脏超声及各项化验均完全正常，可逐步恢复正常体育训练（二）运动恢复的阶梯化管理指南鉴于脾破裂最常发生在病程第2至3周，且部分患儿脾脏回缩较慢，本共识对患儿运动恢复提出严格的阶梯化管理指导意见：1.病程1至3周（绝对制动期）：严禁任何形式的剧烈运动、跑跳及腹部碰撞可能。以室内静养及散步为主。2.病程4至6周（轻度活动期）：若复查腹部超声提示脾脏体积已回缩至正常范围，且患儿无发热、乏力等不适，可逐步增加日常活动量，如短距离步行、轻度家务等。此阶段仍禁止骑自行车、滑板等可能发生跌倒碰撞的运动。3.病程6周以后（正常恢复期）：经全面复查，血常规、肝功能及脾脏超声均完全恢复正常者，可逐步恢复学校正常体育课程。但在恢复接触性运动（如足球、篮球、武术等）前，建议再次进行医学评估，确保脾脏质地及大小完全恢复正常。八、预防与健康教育由于目前全球尚无获批上市的预防性EB病毒疫苗