癫痫初次发作评估中国专家共识（2026版）

癫痫初次发作评估中国专家共识（2026版）1.概念界定与评估启动门槛初次发作并非简单的“第一次抽搐”，准确的界定是避免过度医疗或延误治疗的首要防线。本共识旨在规范临床医师面对“疑似癫痫初次发作”时的诊疗路径，将经验性诊断转化为基于循证依据的结构化评估。1.1癫痫发作与癫痫的定义边界必须严格区分“癫痫发作”与“癫痫”。癫痫发作：脑神经元异常过度或同步化放电导致的一过性体征和/或症状。癫痫：具有产生癫痫发作的持久性易感性，并伴随由此引起的神经生物学、认知、心理和社会后果。根据国际抗癫痫联盟（ILAE）2014年定义，满足以下任一条件即可诊断为癫痫：至少两次间隔大于24小时的非诱发性发作；一次非诱发性发作，且未来10年内复发风险≥601.2诱发因素剔除与“初次非诱发性发作”判定急诊或门诊接诊疑似初次发作患者时，首要任务是鉴别发作性质。诱发性发作：由全身代谢异常（如低血糖<2.8mmol/L、低血钠<125非诱发性发作：无明显急性诱因的发作。此类发作是本共识评估流程的核心对象。反射性发作：由特定感觉刺激（如闪光、阅读、热水刺激）诱发的发作，属于癫痫的特殊表现形式，应按非诱发性发作路径处理。2.临床初步评估路径与病史采集病史的颗粒度直接决定了后续辅助检查的精准度，是诊断链条中的最高权重环节。遗漏关键病史细节将直接导致发作分类错误，进而影响用药选择。2.1发作期表现的结构化追溯接诊医师必须在接诊后30分钟内完成患者及目击者的结构化访谈。前驱期与先兆：询问发作前数小时至数分钟有无异常感觉。如“胃气上升感”、“似曾相识感”提示颞叶内侧起源；“一侧肢体抽动”提示对侧额叶运动区起源。发作期症状学：运动症状：记录强直持续时间（通常10∼20秒）、阵挛频率（通常自动症：记录有无口咽部咀嚼、手部摸索、游走等表现（颞叶癫痫典型症状）。意识与反应：目击者需确认患者呼叫反应是否存在。发作后期：记录发作后意识模糊持续时间、有无Todd麻痹（发作后肢体无力/瘫痪，通常持续数分钟至数小时，必须与急性脑卒中鉴别，头颅CT/MRI弥散加权成像（DWI）可资鉴别）。2.2既往史与家族史排查清单发热惊厥史：特别是复杂性发热惊厥（发作时间>15分钟、局灶性发作、24小时内多次发作），与颞叶内侧硬化（MTS）存在明确演化路径：复杂性发热惊厥→海马神经元坏死→胶质增生→海马硬化→围产期史：出生时有无产伤、缺氧缺血性脑病史、早产史（孕周<37中枢神经系统感染史：如病毒性脑炎、化脓性脑膜炎，感染后皮质瘢痕形成是常见致痫原因。家族史：一级亲属中有无癫痫、发热惊厥或神经系统遗传疾病史。3.辅助检查的优先级与操作规范辅助检查是从症状学向病理学深挖的工具，无差别堆砌检查不仅增加患者负担，更可能因假阳性结果导致误诊误治。必须根据临床指向进行靶向筛选。3.1脑电图（EEG）采集时序与判读标准EEG是癫痫定性诊断的核心检查，其目的是捕捉间期癫痫样放电（IEDs）。检查时机：首次非诱发性发作后24小时内，EEG记录到IEDs的概率约30%~50%。若发作后48小时内进行常规EEG，可能记录到发作后慢波假象。优先在发作后24∼48小时内完善常规EEG；若常规EEG阴性，操作规范：时长：常规EEG记录时间必须≥30分钟，且必须电极安放：遵循国际10-20系统，严禁随意减少导联数量。异常判据：棘波（持续时间20∼70ms出问题怎么办：若患者频繁发作但多次长程EEG均无IEDs，需高度怀疑非癫痫性发作（PNES，如心因性发作）。必须停用经验性ASM，转入癫痫中心进行VEEG行为学抓捕。3.2神经影像学检查路径神经影像学旨在寻找结构性致痫灶。优先方案：头颅3.0T磁共振成像（MRI），必须采用癫痫专用序列方案：3DT1WI高分辨率薄层扫描（层厚≤1冠状位T2-FLAIR（垂直于海马长轴），用于识别海马硬化（表现为海马体积萎缩、T2高信号）；垂直于侧脑室体部的斜冠状位T2WI，用于检测局灶性皮质发育不良（FCD，寻找脑沟增宽、皮质增厚、灰白质界限模糊处）。备选方案：若患者体内有心脏起搏器、动脉瘤夹等MRI禁忌物，或无法配合（躁动），使用头颅CT进行急性期筛查，排查急性出血或大面积梗死。若头颅CT阴性，应当使用静脉增强双期CT评估血管畸形。禁忌：严禁仅凭普通头颅CT平扫（层厚5∼3.3血液与脑脊液筛查指标针对疑似存在自身免疫性脑炎（AE）或中枢神经系统感染的患者，必须完善以下实验室检查：血液：血常规、电解质、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、自身免疫抗体筛查（如抗核抗体ANA）。自身免疫性脑炎指标：抗NMDAR、抗LGI1、抗GAD65抗体检测（血+脑脊液双标本检测优于单血标本）。脑脊液（CSF）指征：初次发作伴随发热、精神行为异常、认知功能迅速衰退或进行性神经功能缺损时，必须腰穿留取CSF。CSF白细胞>5×104.复发风险评估模型与分层初次发作后的复发风险并非均匀分布，量化评估是启动抗癫痫药物治疗（ASM）的决策基石。基于循证医学证据，初次非诱发性发作后2年内的总体复发率约为30%~40%。4.1风险因素权重分析存在以下因素时，复发风险显著升高：脑电图异常：出现明确IEDs，复发风险比（HR）≈2.0影像学异常：存在结构性病变（如肿瘤、皮质发育不良、海马硬化），HR≈2.5病因学：既往存在中枢神经系统损伤史（如卒中、脑外伤），HR≈2.0发作特征：夜间发作（睡眠期发作）或存在明确先兆。4.2风险分层与随访策略映射基于风险因素数量，将患者分为低、中、高复发风险，并对应不同的临床决策路径。风险分层判定标准2年复发率估算临床决策路径低风险无上述风险因素，且EEG/MRI阴性<不立即启动ASM。告知复发风险，出现第2次发作时启动治疗。随访周期：3、6、12个月。中风险存在1个风险因素30医患共同决策（SDM）。可暂不用药或启动单药治疗。若不启动治疗，嘱患者避免高危场景（如驾驶）。高风险存在≥2>必须在发作后72小时内启动ASM单药治疗。随访周期：1、3、6个月。5.抗癫痫药物（ASM）干预决策与方案选择首次发作是否用药是一场基于风险与获益的精密博弈，核心原则是“该出手时才出手”。一旦决定用药，必须遵循单药、小剂量起始、缓慢滴定、目标剂量的原则。5.1启动治疗的临床指征符合以下任一条件者，必须启动ASM治疗：初次非诱发性发作，且脑电图及头颅MRI均发现致痫性异常；明确诊断为癫痫综合征（如伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫BECT，即使初次发作也可考虑干预）；首次发作即为癫痫持续状态（SE，发作持续>5高风险分层患者（见4.2节）。5.2首选药物推荐与剂量滴定药物选择必须基于发作分类（局灶性vs全面性）及个体特征（年龄、合并症、生育计划）。局灶性发作首选：优先拉考沙胺（LCM）：初始剂量50mg，每日2次；1周后加量至100备选：左乙拉西坦（LEV）、奥卡西平（OXC）。全面性发作首选：优先丙戊酸钠（VPA）：初始剂量10mg/kg/d，分2次口服，每周增加5mg/kg，目标剂量备选（生育期女性禁用VPA）：左乙拉西坦（LEV），初始250mg，每日2次，1周后加至500禁忌与特殊提示：严禁对未排除心因性发作的患者盲目使用多药联合治疗（将加重认知损害且无效）。生育期女性严禁使用丙戊酸钠（增加胎儿神经管畸形及自闭症风险，致畸率>10%），5.3启动治疗后的监测与异常处置用药后2周：复查血常规、肝肾功能、血钠（针对使用OXC/ESL患者，OXC致低钠血症发生率约5%~10%，血钠<125用药后4周：评估发作控制情况及不良反应。若出现严重皮疹（如Stevens-Johnson综合征，常见于LTG使用者），必须立即停药并转入皮肤科/重症监护病房，严禁继续原方案治疗；替代方案为静脉注射免疫球蛋白（IVIG）联合糖皮质激素治疗。6.患者安全教育、禁忌与生活方式干预药物之外的日常风险阻断是降低癫痫意外死亡（SUDEP）和提升生活质量的关键。安全教育不仅是口头告知，必须提供书面干预清单。6.1高危场景管控与禁忌三件套驾驶禁忌：严禁在发作未完全控制（至少6个月无发作）前驾驶机动车或操作重型机械。替代方案为公共交通或专车接送。违规驾驶可能因突发意识丧失导致重大交通事故致死。水浴禁忌：严禁独自在浴缸中泡澡或独自游泳。浴缸放水高度≤5cm，洗澡时必须保持浴室门解锁状态并由家属在场监护。演化风险分析：洗澡时发作→跌倒面部浸水→无力翻转身体高处作业禁忌：严禁在未控制期进行高处作业（距地面>26.2癫痫意外死亡（SUDEP）风险告知与阻断SUDEP是癫痫患者的首要死因，年发病率约为1/1000，但在频繁GTCS患者中高达风险演化路径：全面性强直阵挛发作（GTCS）→发作后中枢性呼吸抑制/气道梗阻→严重低氧血症→心律失常（心动过缓或心室颤动）→猝死。阻断机制：夜间发作风险最高。优先为夜间频发GTCS患者配备防窒息枕头（侧卧位设计，减少气道压迫）；应当使用夜间发作监测报警设备（如可穿戴心电/肌电监测仪）。告知要求：对所有诊断为癫痫的患者，接诊医师必须在首次接诊1个月内完成SUDEP风险口头告知，并在病历中记录“已告知SUDEP风险”。7.随访闭环管理与质量控制初次发作的干预不是一次性事件，必须建立基于PDCA（计划-执行-检查-改进）循环的长期动态评估机制。随访缺失将导致治疗依从性下降及难治性癫痫的延误识别。7.1随访周期与评估指标计划：建立“1-3-6-12个月”随访基线。执行与检查：1个月随访：评估ASM耐受性及依从性。使用Morisky量表（MMAS-8）评估用药依从性，评分<63个月随访：复查血药浓度（VPA目标谷浓度50∼100mg/L6个月随访：若完全无发作，继续原方案；若有1次突破性发作，排查诱因（漏服、熬夜、感染），调整剂量20%；若发作≥12个月随访：复查长程EEG及头颅MRI，对比基线数据评估病灶演变。7.2依从性管理闭环与难治性转诊改进与转诊：若患者在使用2种指南推荐的ASM（达到最大耐受剂量）正规治疗1年后仍发作（符合耐药性癫痫标准），必须在2周内将其转诊至三级综合医院或国家级癫痫中心，评估术前致痫灶定位（立体定向脑电图SEEG评估）。严禁在基层医院继续盲目叠加三线、四线ASM。附录附表一：初次癫痫发作急诊/门诊评估SOP清单[]1.核对发作视频/目击者描述，判定是否符合癫痫发作定义（是/否）[]2.排除诱发性因素：血糖>3.5mmol/L，血钠[]3.结构化病史采集完成：先兆/发作期/发作后期（是/否）[]4.神经系统专科查体：有无Todd麻痹、病理征、认知功能下降（是/否）[]5.常规脑电图/长程脑电图预约单已开具（是/否）[]6.头颅3.0TMRI（癫痫专用序列）预约单已开具（是/否）[]7.复发风险分层评估（低/中/高）已记录[]8.ASM启动医患共同决策已完成（启动/暂不启动）[]9.SUDEP风险及生活方式禁忌已书面告知并签字（是/否）附表二：复发风险登记表样表评估维度具体指标检测结果风险赋值(有=1,无=0)脑电图(EEG)是否记录到明确间期癫痫样放电(IEDs)神经影像学头颅MRI是否提示结构性病变(FCD/MTS/肿瘤等)既往史是否有CNS损伤史(卒中/外伤/感染)发作特征是否为夜间发作或存在明确先兆综合判定风险因素总数总得