慢性鼻窦炎诊疗中国专家共识（2025版）

慢性鼻窦炎诊疗中国专家共识（2025版）一、前言与流行病学特征慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻咽喉头颈外科领域最常见的慢性疾病之一，指鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程通常超过12周。随着环境因素的变化、生活方式的改变以及诊疗技术的不断进步，特别是对疾病内在型（Endotype）认识的深入，慢性鼻窦炎的诊疗理念在过去几年间发生了显著更新。本共识旨在整合2020年欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（EPOS2020）以来的最新循证医学证据，结合中国地域广阔、患者基数大、临床表型多样的实际情况，为临床医生提供更具操作性和精准指导意义的诊疗规范。流行病学数据显示，中国慢性鼻窦炎的总体患病率约为8%至15%，且呈现逐年上升趋势。疾病不仅造成鼻塞、流涕、嗅觉减退等局部症状，还常伴有睡眠障碍、认知功能下降及焦虑抑郁等共病，严重影响了患者的生活质量。此外，慢性鼻窦炎的医疗经济负担沉重，因此，规范化的诊断与治疗对于优化医疗资源、改善患者预后具有重要意义。二、定义与分类分型1.定义更新传统的定义侧重于症状持续时间和鼻窦黏膜的炎症征象。2025版共识进一步强调，慢性鼻窦炎是一种由多种因素驱动的上呼吸道慢性炎症性疾病，其特征是黏膜屏障功能受损、免疫调节失衡以及微生物菌群失调。诊断必须同时满足以下两个条件：症状标准：具有两个或以上主要症状，其中之一必须为鼻塞或鼻涕（前/后滴漏），可伴有嗅觉减退或面部疼痛/压迫感，症状持续时间超过12周。客观证据：鼻内镜检查可见鼻黏膜充血水肿、脓性分泌物、中鼻道/嗅裂息肉样改变，或鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体（OMC）和/或鼻窦黏膜炎性改变。2.临床分型依据临床特征，慢性鼻窦炎仍分为两大主要类型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）：鼻内镜检查可见双侧中鼻道或嗅裂有赘生物。该型通常与2型炎症反应密切相关，复发率高，常伴有严重的嗅觉障碍。慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）：鼻内镜检查无鼻息肉。该型炎症机制更为复杂，多以中性粒细胞浸润或混合型炎症为主，常与解剖结构异常、纤毛运动功能障碍相关。3.内型分型随着精准医疗的发展，共识强烈推荐在条件允许的单位开展内型评估，主要依据组织病理学和外周血生物标志物，将CRS分为：2型炎症内型（T2-high）：特征为嗜酸性粒细胞（EOS）增多。表现为组织EOS浸润（>10个/高倍镜视野）、外周血EOS升高、总IgE升高或呼出气一氧化氮升高。此类患者对糖皮质激素反应较好，但复发率高，是生物制剂的主要适应人群。非2型炎症内型（T2-low）：包括Th1/Th17型或中性粒细胞型。常表现为细菌或真菌相关的炎症模式，对激素和生物制剂反应较差，治疗难度相对较大。三、诊断与评估体系1.临床症状评估详细的病史采集是诊断的基石。需重点关注症状的持续时间、严重程度、既往手术史及用药史。推荐使用视觉模拟评分法（VAS）对症状的严重程度进行量化（0-10分），以及采用中文版SNOT-22（鼻腔鼻窦结果测试22）量表评估生活质量。2.鼻内镜检查鼻内镜检查是确诊CRS的关键手段，评估内容应包括：息肉的大小和范围（采用Lund-Kennedy评分）。黏膜的形态（充血、水肿、瘢痕）。分泌物的性状（浆液性、黏脓性、干酪样）。解剖结构的异常（如中鼻甲气化、钩突变异、鼻中隔偏曲等）。3.影像学检查鼻窦CT扫描（冠状位+轴位）是CRS影像学评估的金标准。它不仅能显示黏膜炎症的厚度和范围，还能清晰显示骨性结构的解剖变异，为手术规划提供依据。推荐使用Lund-Mackay评分系统对CT受累范围进行量化（0-24分）。MRI检查：不作为常规检查，但对于怀疑真菌性鼻窦炎（变应性真菌性鼻窦炎或侵袭性真菌性鼻窦炎）、肿瘤侵犯或眼眶/颅内并发症时，MRI具有独特的优势。4.实验室与辅助检查为了精准识别内型，共识推荐开展以下检查：外周血嗜酸性粒细胞计数：评估全身炎症负荷及预测复发风险。血清总IgE和特异性IgE：排查合并过敏性鼻炎或变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）。呼出气一氧化氮：间接反映气道2型炎症水平。鼻窦微生物培养：仅用于急性发作期或难治性病例，指导抗生素使用。组织病理学检查：术后鼻窦黏膜标本常规进行病理检查，重点评估嗜酸性粒细胞浸润情况、真菌菌丝及上皮改变。四、药物治疗策略药物治疗是慢性鼻窦炎管理的基石，旨在控制炎症、改善症状、减少复发。1.鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素是治疗CRS的一线首选药物，具有强大的抗炎和抗水肿作用。剂型选择：推荐使用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或曲安奈德等。给药方式：对于CRSwNP患者，推荐使用大剂量喷鼻剂或鼻用糖皮质激素混悬液滴鼻/雾化吸入，以提高药物在息肉局部的沉积浓度。疗程：建议至少使用12周以上，术后患者应长期使用作为维持治疗。2.全身糖皮质激素全身使用激素可迅速缩小息肉、改善通气，但鉴于副作用，应严格掌握适应症。适应症：严重的CRSwNP、术前准备、息肉复发需短期控制。方案：推荐泼尼松0.5-0.6mg/kg/天，晨起顿服，疗程7-14天，随后逐渐减量。不建议长期小剂量维持。3.大环内酯类抗生素对于CRSsNP及部分非2型炎症的CRSwNP，低剂量大环内酯类药物具有免疫调节作用。适应症：不伴有嗜酸性粒细胞增多的CRSsNP、常规药物治疗效果不佳者。方案：克拉霉素250mg/日，疗程不少于12周。需监测肝功能及胃肠道反应。4.14元环大环内酯类药物之外的抗生素仅在急性细菌感染发作或细菌培养结果指导下使用。对于慢性稳定期，不推荐常规使用广谱抗生素，以避免耐药菌产生。5.辅助药物治疗黏液促排剂：如桉柠蒎肠溶软胶囊、标准桃金娘油等，稀化黏液，促进纤毛摆动。鼻用减充血剂：仅短期（<7天）使用，用于缓解严重鼻塞，严禁长期使用以免引起药物性鼻炎。抗组胺药和白三烯受体拮抗剂：适用于合并过敏性鼻炎的患者。孟鲁司特钠对伴有阿司匹林耐受不良的CRSwNP有一定辅助治疗作用。6.生物制剂治疗这是近年来CRS治疗最大的突破，主要用于难治性2型炎症CRSwNP。适应人群：经规范手术和术后药物治疗仍无法控制症状、双侧鼻息肉复发、外周血或组织嗜酸性粒细胞显著升高的重症患者。常用药物及机制：Dupilumab（度普利尤单抗）：阻断IL-4和IL-13信号通路，适用于2型炎症CRSwNP，合并哮喘者疗效更佳。Omalizumab（奥马珠单抗）：抗IgE抗体，适用于合并过敏性鼻炎或哮喘、血清总IgE升高的患者。Mepolizumab（美泊利单抗）：抗IL-5抗体，适用于嗜酸性粒细胞显著增高的患者。生物制剂名称作用靶点适用内型特征推荐评估指标起效时间DupilumabIL-4Rα(阻断IL-4/IL-13)T2-high，广泛性鼻息肉外周血EOS，FeNO，总IgE2-4周OmalizumabIgET2-high，合并过敏性哮喘/鼻炎血清总IgE，特异性IgE4-12周MepolizumabIL-5T2-high，高嗜酸性粒细胞血症外周血EOS，组织EOS4-8周BenralizumabIL-5RαT2-high，高嗜酸性粒细胞血症外周血EOS4-8周五、手术治疗原则1.手术适应症药物治疗无效或效果不佳是手术的主要适应症。具体包括：经规范药物治疗（>12周）症状无缓解或改善不明显。出现颅内、眶内或眶尖并发症。存在明显的解剖结构异常（如鼻中隔重度偏曲、钩突骨质增生等）阻碍药物到达病变区域。怀疑鼻腔鼻窦肿瘤或真菌性病变。患者因息肉导致严重鼻塞、嗅觉丧失，强烈要求手术。2.手术方式功能性内镜鼻窦手术（FESS）仍是主流术式。其核心原则是清除病灶、保留黏膜、重建通气和引流、恢复鼻窦纤毛清除功能。Messerklinger术式：由前向后进路，首先处理钩突，开放筛漏斗，进而开放各鼻窦。适用于大多数CRS。Wigand术式：由后向前进路，适用于蝶窦病变严重或后组筛窦病变者。扩大的内镜鼻窦手术：对于多组鼻窦广泛受累、复发性息肉或伴有骨质增生者，需采用DrafI/II/III型额窦钻扩术、上颌窦根治术（经Caldwell-Luc或改良经鼻入路）等。3.术中关键技术与注意事项黏膜保护：尽量减少对正常黏膜的撕扯，使用精细器械和吸切刀，避免骨质裸露过多导致术后粘连和再上皮化延迟。中鼻甲处理：原则上保留中鼻甲。若中鼻甲气化压迫中鼻道或息肉样变严重阻塞引流，可行中鼻甲外侧部分切除或中鼻甲成形术。导航技术应用：对于既往有手术史、解剖变异复杂或涉及额窦、蝶窦的复杂病例，推荐使用影像导航系统，降低手术风险。六、围手术期处理及长期管理1.术前准备药物控制：术前短期全身激素（如泼尼松0.5mg/kg×3-5天）可减少术中出血，缩小息肉体积，改善手术视野。抗感染：对于伴有急性化脓性感染者，术前需使用抗生素。评估：完善CT、鼻内镜及心肺功能评估。2.术后综合管理术后管理是决定手术成败的关键环节，强调“三步走”策略：第一阶段（术后2周内）：鼻腔清理，局部应用鼻用激素，生理盐水冲洗。关注出血、粘连情况。第二阶段（术后2周-3个月）：术腔上皮化期。定期内镜下清理囊泡、血痂、分离粘连。继续鼻用激素及冲洗。第三阶段（术后3个月后）：长期维持治疗。根据症状控制情况调整药物剂量，预防复发。3.随访计划推荐术后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月进行规律随访，之后每年至少复查一次。随访内容包括主观症状评估（SNOT-22、VAS）和客观检查（鼻内镜、必要时CT）。七、难治性慢性鼻窦炎的诊治难治性慢性鼻窦炎是指经过规范的手术和最大限度的药物治疗后，症状和体征仍未得到控制，或短期内迅速复发的病例。其特征通常表现为：既往多次手术史（≥2次）。广泛的双侧鼻息肉（Lund-Mackay评分高）。合并哮喘、阿司匹林耐受不良（AERD）。组织嗜酸性粒细胞显著浸润（>100个/HPF）。1.重新评估对于难治性病例，需重新进行全面的鉴别诊断：排除原发性纤毛运动障碍（PCD）、囊性纤维化（CF）等遗传性疾病。排查变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）。评估用药依从性及药物喷鼻技术是否正确。检查是否存在牙源性上颌窦炎。2.治疗策略升级强化药物治疗：尝试高剂量鼻用激素冲击治疗，或联合使用两种作用机制的鼻用激素。生物制剂介入：如前所述，对于T2型难治性CRS，生物制剂是改变治疗格局的关键。建议首选Dupilumab或Omalizumab。再次手术：对于局限性病变复发、引流通道堵塞或怀疑有真菌团块者，可考虑修正性手术。但需注意，频繁手术并不能解决系统性炎症问题。八、特殊人群的诊疗1.儿童慢性鼻窦炎儿童CRS与成人有所不同，腺样体肥大是重要致病因素。诊断：因CT辐射问题，首选鼻内镜检查。诊断标准同成人，但需更谨慎。治疗：一线治疗为抗生素（如阿莫西林-克拉维酸钾）配合鼻用激素，疗程3-4周。保守治疗无效且伴有腺样体肥大者，推荐腺样体切除术。功能性内镜鼻窦手术仅适用于药物和腺样体切除均失败的复杂病例。2.老年人慢性鼻窦炎老年人常伴有多种慢性病，血管硬化，手术风险高。特点：非2型炎症比例相对较高，肿瘤性或牙源性病变需警惕。治疗：首选保守治疗。手术需严格控制，采用局麻或监护麻醉，尽量微创，减少出血。3.妊娠期及哺乳期妇女原则：尽量避免使用全身性药物和有致畸风险的药物。用药：首选生理盐水盐水冲洗。鼻用激素大部分（如布地奈德、莫米松）妊娠期分级为B或C，风险相对较低，可在知情同意后使用。禁用全身激素。九、并发症及其处理尽管内镜手术技术已非常成熟，但并发症仍需警惕。1.眶部并发症包括眶纸样板损伤、眶内血肿、视神经损伤等。预防：熟悉解剖，操作轻柔，切忌暴力。处理：术中一旦发现眶脂肪脱出，应停止手术，保守处理；术后出现眼球突出、视力下降，需立即眼科会诊，紧急眶减压。2.颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、颅内血肿等。预防：注意筛顶和蝶窦外侧壁解剖，控制吸切刀力度。处理：发现脑脊液漏，术中应尝试修补；术后出现头痛、发热、颈项强直，需抗感染及神经外科干预。3.大出血多源于筛前动脉、蝶腭动脉。预防：术前控制血压，术中彻底止血。处理：双极电凝止血，必要时血管介入栓塞。十、中西医结合治疗展望中医药在改善慢性鼻窦炎症状、减少复发方面具有一定优势。共识建议将中医治疗作为辅助手段。辨证论治：肺气虚寒型、脾气虚弱型、胆腑郁热型等，分别给予温肺止流丹、参苓白术散、龙胆泻肝汤等加减。针灸治疗：针刺迎香、印堂、合谷等穴位，可辅助缓解鼻塞。中成药：如鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊等，具有清热解毒、宣肺通窍功效，可联合西药使用。十一、总结与未来方向慢性鼻窦炎是一种高度异质