胃癌规范化外科治疗专家共识（2026版）

胃癌规范化外科治疗专家共识（2026版）第一章：前言与背景概述胃癌是全球范围内高发且致死率极高的恶性肿瘤之一。尽管近年来靶向治疗、免疫治疗及化疗等综合治疗手段取得了显著进展，外科手术依然是胃癌患者获得根治性治愈的唯一希望。随着循证医学证据的不断更新，外科手术理念、技术器械及围手术期管理均发生了深刻变革。为了进一步规范我国胃癌外科治疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特在既往版本基础上，结合最新临床研究数据及国际权威指南，修订并更新本共识。本共识旨在为从事胃癌外科治疗的临床医师提供更具实操性、前瞻性的规范化指导建议，涵盖从术前评估、手术操作到术后康复的全过程。第二章：术前诊断与临床分期2.1影像学诊断策略精确的术前分期是制定合理手术方案的前提。多层螺旋CT（MSCT）是目前胃癌术前分期的首选影像学检查方法。推荐使用多期增强扫描，结合三维重建技术，评估肿瘤的部位、大小、浸润深度（T分期）、淋巴结转移情况（N分期）以及远处转移（M分期）。对于超声内镜（EUS）的应用，建议主要用于评估早期胃癌的浸润深度以及判断周围淋巴结情况，其在T1/T2分期的准确性上优于CT。2.2腹腔镜探查与腹膜脱落细胞学检查对于局部进展期胃癌（cT3-4或cN+），术前分期存在不确定性，或拟行新辅助治疗前的患者，强烈推荐行腹腔镜探查。这不仅有助于发现影像学难以检出的微小腹膜转移（P1）或肝表面转移（H1），还能通过腹腔冲洗液细胞学检查（CY1）明确是否存在游离癌细胞。一旦确诊为腹膜转移或游离癌细胞阳性，应避免盲目进行根治性切除手术，转而采用系统化疗或转化治疗策略。影像学检查评估效能对比表检查手段主要优势适用场景局限性多层螺旋CT(MSCT)全身评估，显示远处转移，N分期较准确术前常规分期，新辅助治疗疗效评估T分期（尤其是早期）准确性一般，难以显示微小腹膜种植超声内镜(EUS)对T分期（黏膜下层受累）准确率高，显示壁层结构早期胃癌深度评估，内镜下切除决策扫描范围有限，操作者依赖性强，对远处转移评估差正电子发射断层扫描(PET-CT)代谢显像，发现远处转移及隐匿性病灶怀疑远处转移但CT未确诊，疗效评估对早期胃癌及小淋巴结转移灵敏度低，费用较高磁共振成像(MRI)软组织分辨率高，DWI序列有助于检出转移灶肝转移评估，直肠受累评估胃肠道蠕动伪影影响，非首选检查第三章：胃癌外科治疗的基本原则3.1切除范围与切缘要求胃癌手术必须遵循根治性原则，即完整切除原发肿瘤及受累组织，并充分清扫区域淋巴结。对于远端胃大部切除术，胃切缘建议肿瘤远端至少2cm，近端至少3cm；对于近端胃切除术或全胃切除术，食管切缘需至少3-5cm。术中应常规对切缘进行冰冻病理学检查，以确保切缘阴性（R0切除）。若肿瘤为Borrmann4型（弥漫浸润型），建议行全胃切除术，因其肉眼边界难以确定，保留部分胃体极易导致残端癌残留。3.2淋巴结清扫范围淋巴结清扫是胃癌根治术的核心。根据循证医学证据，对于cT2-4或cN+的进展期胃癌，D2淋巴结清扫术是标准术式。D1清扫仅适用于T1a期且无淋巴结转移风险的黏膜内癌，或高龄、体弱无法耐受D2手术的姑息性切除病例。D2+清扫（如清扫No.14v、No.13等组淋巴结）不作为常规推荐，除非术中肉眼怀疑该组淋巴结有转移或肿瘤直接侵犯周围器官。3.3系统膜与网膜囊切除关于大网膜切除，目前共识认为对于进展期胃癌，应行包含大网膜在内的完整切除。对于保留网膜囊的问题，多项随机对照研究（RCT）表明，切除网膜囊并未带来显著的生存获益，且增加了手术并发症风险，因此不推荐常规进行网膜囊全切除。第四章：淋巴结清扫的规范化操作4.1胃周淋巴结分组与清扫界限外科医师必须熟练掌握日本胃癌协会（JGCA）第15版淋巴结分组的定义。D2清扫要求彻底暴露主要血管并进行骨骼化。例如，在清扫No.6组淋巴结时，需显露胃右动静脉根部并结扎切断；清扫No.12组（肝十二指肠韧带内）淋巴结时，需沿肝动脉剥离至肝门水平，清除胆管旁淋巴结。4.2特殊部位淋巴结的处理对于食管胃结合部（EGJ）癌，特别是SiewertⅡ型和Ⅲ型，需重点清扫下纵隔淋巴结。若肿瘤侵犯食管超过3cm，建议行经裂孔或胸腹联合切口的下纵隔淋巴结清扫。对于No.14v组淋巴结（肠系膜上静脉旁淋巴结），当肿瘤位于胃窦或胃体下部且伴有幽门下淋巴结转移时，建议进行清扫。淋巴结清扫范围推荐标准表肿瘤分期推荐清扫范围说明T1a(SM)且直径<2cmD1或D1+可根据术前评估保留部分胃周淋巴结，如保留幽门下淋巴结(No.6)T1b或cN+D1+或D2标准治疗为D2，D1+仅适用于部分早期癌或临床试验T2-T4aD2标准根治术，必须包含胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾动脉旁淋巴结T4b或转化治疗后D2或D2+根据肿瘤侵犯器官及转移情况，酌情扩大清扫范围第五章：消化道重建技术5.1远端胃切除后的重建毕罗Ⅰ式（BillrothⅠ）吻合操作简便，符合生理路径，是远端胃切除后的首选重建方式，前提是残胃与十二指肠吻合无张力且切缘足够。若无法行毕罗Ⅰ式，推荐采用Roux-en-Y吻合，因其能显著减少胆汁反流性胃炎的发生，降低残胃癌风险。不推荐毕罗Ⅱ式（BillrothⅡ）作为常规术式，因其输入袢综合征及反流并发症较多。5.2全胃切除后的重建全胃切除后推荐采用Roux-en-Y食管空肠吻合。关于空肠储袋的构建，虽然部分研究认为储袋有助于改善术后进食量及营养状况，但近期高质量荟萃分析显示其长期获益并不显著，因此可根据术者经验及患者情况选择是否构建储袋。吻合方式上，推荐使用管型吻合器进行端侧吻合，或采用直线切割缝合器进行侧侧吻合（Overlap法），后者在减少吻合口狭窄方面具有一定优势。5.3近端胃切除后的重建近端胃切除后抗反流是一大难题。双通道吻合（Double-tractreconstruction）因其良好的抗反流效果及保留了食物经过十二指肠的生理通道，目前被认为是优选术式。食管残胃吻合虽简单，但反流性食管炎发生率极高，需慎重选择；若采用，建议加行幽门成形术或使用抗反流支架。第六章：微创手术在胃癌治疗中的应用6.1腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术已被大量高级别证据证实其安全性与有效性。对于早期胃癌，腹腔镜手术是首选治疗方案；对于局部进展期胃癌，来自中国及韩国的多中心RCT研究（如CLASS-01,KLASS-02）已证实腹腔镜D2手术的非劣效性。手术应遵循肿瘤学原则，避免直接接触肿瘤，确保淋巴结清扫的彻底性。对于肥胖、腹腔严重粘连等困难病例，应由经验丰富的外科医师实施。6.2机器人手术系统达芬奇机器人手术系统凭借其3D高清视野、手腕灵活的机械臂及震颤过滤功能，在狭小空间内的淋巴结清扫（如No.10p、No.11p）和消化道吻合方面具有潜在优势。虽然目前缺乏与传统腹腔镜或开腹手术相比的长期生存获益数据，但其在技术上的可行性已得到广泛认可，适合在大型中心开展。6.3经自然腔道取标本手术（NOSES）对于符合指征的早期胃癌或较小的进展期胃癌，经自然腔道取标本手术（NOSES）可避免腹部辅助切口，进一步减少手术创伤，具有极佳的美容效果和更快的术后恢复。实施NOSES必须严格掌握适应证，确保无菌操作无瘤原则，避免肿瘤挤压或种植。第七章：围手术期加速康复外科（ERAS）管理7.1术前准备术前不常规进行机械性肠道准备，除非预计行结肠切除。推荐术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁食清流质，术前2小时口服碳水化合物饮品（无糖尿病者），以减轻术后胰岛素抵抗。术前无需长时间留置鼻胃管，仅在发生胃流出道梗阻时留置。7.2术中管理推荐采用短效静脉或吸入麻醉药，联合硬膜外阻滞或神经阻滞以多模式镇痛。术中应维持体温在36℃以上，预防低体温导致的凝血功能障碍和感染风险。液体管理应采用目标导向液体治疗（GDFT），避免液体超负荷引起的组织水肿。不常规放置腹腔引流管，除非行联合脏器切除或吻合口风险极高。7.3术后康复术后早期拔除导尿管（24-48小时内）。鼓励患者术后早期下床活动，并逐步增加活动量。术后应尽早恢复经口进食，通常在术后第1天即可开始少量饮水，根据耐受情况逐步过渡到流质、半流质饮食。多模式镇痛方案应贯穿围手术期，减少阿片类药物用量，促进胃肠功能恢复。围手术期ERAS管理路径表阶段关键措施目的术前宣教入院即开始，告知手术流程及康复计划缓解焦虑，提高依从性营养支持筛选营养不良患者，进行术前营养支持降低术后并发症发生率麻醉与镇痛短效麻醉药+区域阻滞+非阿片类药物减轻应激反应，促进早期下床体温保护充气式加温毯，液体加温维持正常体温，减少出血感染引流管管理不常规留置胃管、尿管、腹腔引流管减少疼痛，增加舒适度，利于活动早期进食术后第1天开始进清流质保护肠黏膜屏障，促进蠕动第八章：并发症的防治8.1吻合口漏吻合口漏是胃癌术后最严重的并发症之一。其发生与血供不良、张力过大、吻合技术缺陷及全身营养状况差有关。一旦发生，应建立通畅的引流。对于漏口小、腹膜炎局限者，可采取保守治疗（禁食、营养支持、冲洗引流）；对于弥漫性腹膜炎或引流不畅者，应及时行剖腹探查或腹腔引流手术。8.2术后出血术后24小时内的出血多为术中止血不彻底或结扎线脱落；术后1-2周的出血多与吻合口溃疡或吻合钉脱落有关。少量出血可给予止血药物、抑酸、输血等保守治疗；若出现血流动力学不稳定，血红蛋白持续下降，应急诊行血管造影介入栓塞或再次手术止血。8.3胰腺相关并发症术中剥离淋巴结或清扫胃左动脉时易损伤胰腺实质或血供，导致术后胰瘘或急性胰腺炎。术中操作应轻柔，避免过度钳夹胰腺组织。术后应监测引流液淀粉酶水平。确诊胰瘘后，应保持引流管通畅，抑制胰腺外分泌，防治感染。8.4淋巴漏D2清扫后易出现淋巴漏，主要表现为引流液乳糜样且量大。治疗以非手术为主，包括维持水电解质平衡、全肠外营养支持（TPN）、生长抑素应用。若经保守治疗无效，可考虑行淋巴管结扎或腹腔静脉分流术。第九章：特殊类型胃癌的处理9.1残胃癌残胃癌的定义为胃良性病变行胃大部切除术后5年以上或胃癌术后10年以上残胃发生的原发癌。由于残胃淋巴引流改变，残胃癌手术应行全胃切除术，并清扫包括空肠系膜淋巴结在内的广泛淋巴结。对于吻合口复发，应联合切除受累的空肠及系膜。9.2双侧胃癌及多发性胃癌术前胃镜检查应仔细观察全胃，防止漏诊。对于多发癌，手术切除范围应涵盖所有病灶。若两个病灶距离较远无法保留足够切缘，或病灶分别位于胃窦和胃体近端，应行全胃切除术。若均为早期癌且位于同一分区，可考虑行内镜下切除或ESD，但需严格评估适应证。9.3印戒细胞癌印戒细胞癌具有特殊的生物学行为，易发生腹膜转移。对于早期印戒细胞癌，若未突破黏膜下层，可保留胃功能或行缩小手术。对于进展期印戒细胞癌，即使达到R0切除，术后复发率仍较高，建议积极进行腹腔热灌注化疗（HIPEC）或术后强有力的辅助治疗。第十章：围手术期治疗的综合决策10.1新辅助治疗对于临床分期为cT3-4N+M0的局部进展期胃癌，新辅助化疗或新辅助放化疗已成为标准治疗模式。FLOT或SOX方案是目前常用的化疗方案。新辅助治疗可使肿瘤降期，提高R0切除率，并杀灭微转移灶。外科医师在实施新辅助治疗后手术时，需注意治疗后的组织水肿和纤维化，操作需更加精细。10.2转化治疗对于初始不可切除的晚期胃癌或存在腹膜转移、肝转移等潜在可切除因素者，可进行转化治疗。治疗期间应密切评估，一旦肿瘤退缩达到可切除标准，应果断进行手术治疗。转化治疗后的手术往往难度较大，需要多学科团队（MDT）紧密协作。10.3术后辅助治疗D2手术后的病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期患者，均应接受术后辅助化疗。对于部分高危患者（如淋巴结转移较多、脉管癌栓阳性），可考虑联合放疗。免疫治疗在术后辅助治疗中的地位正在确立，特别是对于PD-L1CPS评分较高的患者，可考虑加入免疫检查点抑制剂。第十一章：随访与监测11.1随访频率术后随访是监测复发、及时发现第二原发癌的重要手段。术后前2年，建议每3-6个月随访一次；术后3-5年，每6个月随访一次；5年以后，每年随访一次。11.2随访内容随访内容包括体格检查、血常规、生化指标（肝肾功能、白蛋白）、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）以及影像学检查（超声、CT）。胃镜检查建议术后第1年进行，若无明显异常，可间隔2-3年复查一次。对于全胃切除患者，应注意监测维生素B12、铁及叶酸水平，预防贫血。11.3营养与生活质量评估胃癌术后患者常面临体重下降、进食减少等问题。随访时应常规