2026年医疗机构护理文书书写规范

2026年医疗机构护理文书书写规范本规范适用于各级各类医疗机构中依法取得执业资格的护理人员，以及在注册护士指导下开展辅助护理工作的护理员、实习护理人员，适用于纸质护理文书、电子护理文书（含移动端记录）、居家及延伸护理场景下的各类护理记录，所有护理文书作为患者诊疗全周期护理行为的客观凭证，具备法定病历资料效力，纳入住院病历、门急诊病历统一管理，所有记录必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则。一、通用书写基本准则1.资质准入要求所有具备独立书写资质的护理人员，必须经所在医疗机构护理部考核合格后方可独立书写护理文书。未取得护士执业证书的人员、实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经所在病区具有执业资质的责任护士审阅、修改并签署全名后方可生效，审阅修改需在记录完成后2小时内完成，不得拖延；进修护士需由接收科室护士长对其护理文书书写能力进行专项考核，考核合格后报护理部备案，方可在进修期间独立书写护理文书，其签名与本机构注册护士签名具备同等效力；护理员、医疗护理员等辅助护理人员，仅可在注册护士指导下记录其直接完成的生活护理服务内容，不得承担病情评估、医嘱执行、风险研判等专业护理内容的记录工作，其所做的生活护理记录需经责任护士审核签名后方可纳入病历。2.文字与计量规范所有文书记录需使用规范简体汉字，医学术语采用全国高等医药院校通用教材、国家级护理指南中的规范表述，严禁使用方言、俚语、自造缩略语，不得使用“大概”“可能”“尚可”“一般”等无明确判定标准的主观模糊表述，所有观察结果需采用量化指标记录。计量方式统一采用国家法定计量单位，所有长度计量精确到1毫米，重量计量精确到1克（急救血管活性药物等特殊用药精确到1微克），容量计量精确到1毫升，压力值采用毫米汞柱（mmHg）记录，温度采用摄氏度（℃）记录；时间计量统一采用24小时制，精确到分钟，日期记录格式统一为“年-月-日”，如“2026-05-12”，不得使用“今天”“明天”“昨天”等相对时间表述。纸质文书统一使用A4规格纸张，采用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、字体工整，字间距均匀，不得出现跨行、出格、字迹潦草无法辨认的情况；电子文书统一采用宋体五号字，1.5倍行间距，页面设置为上下边距2.5cm、左右边距2cm，页眉标注科室、床号、姓名、住院号，页脚标注连续页码，不得中断。3.纠错与签名规范纸质文书书写过程中出现错字时，采用平行双横线划出错字，保持原有字迹清晰可辨，在错字上方紧邻位置书写正确内容，并在错字旁标注修改人全名及修改时间，严禁采用刮、擦、涂、粘、化学试剂消字等方式掩盖原有字迹，不得整段划除重写；电子文书提交前可自主修改，提交后系统自动锁定记录内容，确需修改的需通过系统提交修改申请，注明修改原因，经护士长审核同意后方可修改，系统全程保留修改痕迹，自动记录修改人、修改时间、修改前内容，修改后的记录需标注“修改”标识，严禁直接删除、覆盖原始记录，严禁使用系统后台权限篡改已归档的电子记录。所有记录签名必须为书写人全名，手写签名需清晰可辨，电子签名需符合可靠电子签名认证要求，严禁代签、冒签、漏签，签名位置统一位于记录内容右下角，与正文内容间隔1行。4.时限核心要求所有护理记录必须在护理行为实施后即时完成，不得提前记录未实施的操作，不得延后补记非抢救场景下的护理内容；急危重症抢救过程中无法即时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容开头标注“抢救补记”字样，明确补记时间，补记内容需与医疗抢救记录、监护设备存储数据的时间节点偏差不超过2分钟，补记完成后需经参与抢救的执业医师核对确认。二、各类型护理文书具体书写规范1.体温单体温单为住院病历护理文书部分的首页，记录内容涵盖患者住院期间的生命体征、出入量、基本诊疗节点信息。眉栏项目包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断，需在患者入科后30分钟内完成填写，年龄栏14岁及以下患者记录至月龄，如“3岁6月”，新生儿记录至日龄及出生体重，如“出生5天，体重3200g”，不得笼统填写“幼儿”“新生儿”。40℃-42℃区间栏为诊疗节点记录区，统一采用红色钢笔竖行填写，内容包括入院、转科、转院、出院、死亡、手术、分娩、外出、拒测等事件，每个事件需精确到分钟，如“2026-05-1209:22入院”，相邻事件之间间隔1个字符位置，不得交叉重叠；手术患者从手术次日开始连续记录7天术后日期，格式为“术后1日”“术后2日”，若7天内接受第二次手术，手术当日记录为“术2”，术后日期从次日重新开始计数，如“术2后1日”“术2后2日”，直至满7天。体温、脉搏、呼吸绘制要求：口温以蓝点“●”标识，腋温以蓝叉“×”标识，肛温以蓝圈“○”标识，相邻两次体温以蓝色直线连接；物理降温后30分钟测量的体温以红圈“○”标识，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红色虚线与降温前体温连接，下一次测量的体温与降温前体温以蓝色直线连接；患者因外出、拒测等原因未测量体温的，在对应时间格内标注“外出”“拒测”，相邻两次体温不连线，回室后补测的体温绘制在补测时间点，与前次体温以蓝色虚线连接；脉搏以红点“●”标识，相邻脉搏以红色直线连接，脉搏短绌患者的心率以红圈“○”标识，相邻心率以红色直线连接，脉搏与心率之间的区域用红色斜线填充；呼吸以蓝点“●”标识，相邻呼吸以蓝色直线连接，使用有创呼吸机、无创呼吸机辅助通气的患者，在呼吸标识旁标注“有创呼吸机”“无创呼吸机”及设定的呼吸频率参数，同时记录患者自主呼吸触发情况。体温单底栏项目包括血压、体重、大便次数、出入量、尿量、引流量、过敏史，新入院患者入科时必须测量并记录首次血压、体重，住院患者每周固定时间测量1次血压、体重并记录，卧床、制动、病情危重无法站立测量体重的患者，在体重栏标注“卧床”，不得空项；大便次数记录前24小时累计排便次数，灌肠后排便记录格式为“排便次数/E”，如灌肠后排便2次记录为“2/E”，灌肠后无排便记录为“0/E”，大便失禁记录为“※”，人工肛门记录为“☆”，连续3天无大便的患者需同步记录采取的通便措施及效果；24小时出入量于每日晨7:00汇总前1天数据后填写，入量包括经口进食量、静脉输液量、鼻饲量、灌肠保留量，出量包括尿量、大便含水量、呕吐量、引流量、出血量、创面渗液量，所有计量精确到1ml，不得估算；过敏史栏用红色字体明确标注致敏原类型及反应程度，如“青霉素过敏（过敏性休克史）”“海鲜过敏（皮疹）”，无过敏史者标注“无”，住院期间新发现的过敏反应需在发现后10分钟内更新体温单过敏栏，同步更新患者手腕带、床头卡、治疗卡标识。2.护理记录单一般患者护理记录适用于二级护理、三级护理病情平稳的患者。首次护理记录需在患者入科8小时内完成，内容包括患者入院/转入方式（步行、轮椅、平车）、入科时生命体征、主要不适症状、皮肤完整性、过敏史、入院/转入护理评估结果、已完成的护理处置、首次健康指导内容，记录需突出护理专科观察重点，不得直接照搬医师入院记录内容；住院期间二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，内容包含患者病情动态变化、护理措施落实情况、护理效果评价、健康指导掌握情况，病情出现变化时随时记录，患者转科、特殊检查治疗前后、出院前需有专项记录。急危重症患者护理记录适用于特级护理、一级护理患者，包括ICU/CCU/NICU等重症监护单元患者、大手术后患者、严重创伤患者、多器官功能障碍患者、病情不稳定随时可能出现病情变化的患者。特级护理患者需每小时记录1次，内容包含生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤情况、各类管路固定及引流情况、出入量、治疗护理措施落实情况、用药后反应，病情不稳定时随时记录，出现病情突变、抢救处置时需精确到分钟记录事件发生时间、具体表现、处置措施、患者转归；一级护理患者至少每4小时记录1次，术后6小时内患者每30分钟记录1次生命体征、切口渗血、引流情况，术后6小时病情平稳者改为每1小时记录1次，术后24小时病情平稳者可改为每4小时记录1次。护理记录内容需体现护理程序的系统性：意识状态记录需同步标注格拉斯哥昏迷评分（GCS）分值，如“意识清楚，GCS评分15分”“浅昏迷，GCS评分8分”，不得笼统记录“神志清”“神志模糊”；瞳孔记录需分别标注双侧瞳孔直径（精确到mm）、对光反射灵敏度，如“左侧瞳孔3mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔4mm，对光反射迟钝”，不得记录“瞳孔等大等圆、对光反射可”等模糊表述；管路护理记录需明确管路名称、置入深度（精确到cm）、固定状态、通畅情况、引流液颜色、性状、每小时引流量，如“胸腔闭式引流管置入深度12cm，固定妥善，管路通畅，引流液为鲜红色血性液，1小时引流量120ml，水柱波动良好”，不得笼统记录“管路固定通畅”；皮肤情况记录需同步标注Braden压疮风险评分分值，存在压疮者需记录压疮部位、分期、创面大小（长×宽，精确到cm）、渗液情况、周围皮肤状态，如“骶尾部Ⅱ期压疮，大小3cm×2cm，创面红润，少量淡黄色渗液，周围皮肤无红肿”，不得笼统记录“皮肤完好”“有压疮”；出入量记录需每小时统计一次，每12小时用红笔做阶段小结，24小时用红笔做全日总结，存在活动性出血风险的患者需单独记录每小时血性引流液量，如连续3小时每小时血性胸腔引流液超过200ml，需立即记录报告医师的时间、接获医师姓名、遵医嘱采取的处置措施及后续观察结果；用药记录需明确药物名称、剂量、给药途径、输注速度、给药时间、用药后不良反应观察，使用血管活性药物、镇静镇痛药物、化疗药物、高渗性药物时，需重点记录穿刺通路情况、有无药物外渗、患者用药后反应，如“去甲肾上腺素0.08μg/(kg·min)经右颈内中心静脉通路持续泵入，通路固定妥善，穿刺部位无渗液，患者血压维持在118-132/68-76mmHg，心率72-80次/分”，不得笼统记录“遵医嘱用药”。3.医嘱执行记录医嘱执行单是护士执行各类医嘱的直接凭证，严格执行“谁执行、谁签字、谁负责”的原则，严禁提前签名、事后批量签名、代他人签名。长期医嘱执行单涵盖长期静脉给药、口服给药、皮下/肌内注射、定期护理处置（如口腔护理、压疮护理、雾化吸入、气道护理）等内容，执行时间精确到分钟，执行后即刻签名，需体现每次执行时的患者情况观察，如长期口服降压药的患者，需记录给药前测量的血压值。临时医嘱执行单需严格按照医嘱时限要求执行，即刻医嘱（st）需在医嘱开具后10分钟内执行，临时给药医嘱需在30分钟内执行，各类检查标本采集医嘱需在规定检查时间前完成采集并送检；药物过敏试验需在皮试液配置后即刻进行，20分钟后双人观察结果，阴性结果用蓝笔标注“阴性（-）”，阳性结果用红笔标注“阳性（+）”，第一时间告知主管医师、患者及家属，同步更新所有过敏标识；输血医嘱执行需严格落实三查八对制度，记录取血时间、输血开始时间、输血开始后15分钟生命体征、输血结束时间、输血过程不良反应观察，每袋血的核对、执行需由两名注册护士共同签名，取回的血液需在30分钟内开始输注，每袋血输注时间不超过4小时；危急值处置记录需单独标注，接到医技部门危急值报告后，1分钟内记录报告时间、报告人姓名、危急值具体数值，5分钟内报告主管医师或值班医师，记录接获医师姓名、遵医嘱采取的处置措施、处置后复查结果、患者转归，不得漏记。执行医嘱过程中发现医嘱存在违反诊疗规范、用药剂量错误、配伍禁忌等问题时，需立即向开具医嘱的医师提出，医师拒不修改的需立即向科室护士长、医疗组长报告，不得盲目执行存在明显错误的医嘱，相关沟通、报告过程需如实记录。4.护理评估记录护理评估覆盖患者入院、住院、出院全周期。入院评估需在患者入科后2小时内完成，内容包括一般人口学资料、既往疾病史、手术外伤史、用药史、过敏史、生活习惯、家族史，以及生命体征、各系统生理状态、营养评分、Barthel自理能力指数、Morse跌倒风险评分、Braden压疮风险评分、Caprini深静脉血栓风险评分、管道滑脱风险评分、NRS疼痛评分，所有评估项需填写量化分值，对应的风险等级、已采取的预防措施需同步记录，如“Morse跌倒风险评分60分，高风险，已放置防跌倒警示标识，指导患者穿防滑鞋，呼叫器放置于随手可及位置，卧床时双侧床栏拉起，告知家属24小时陪护，签署防跌倒知情告知书”。住院期间动态评估要求：所有高风险患者（跌倒高风险、压疮高风险、深静脉血栓高风险、管道滑脱高风险）每班评估1次，评分变化时随时调整预防措施并记录；患者手术、病情加重、转科时需重新完成全面评估；术后患者、癌痛患者、慢性疼痛患者每4小时评估1次NRS疼痛评分，静脉给予镇痛药物后30分钟、口服镇痛药物后1小时复评疼痛评分，记录镇痛效果；存在焦虑、抑郁、自伤自杀倾向的患者，每班采用SAS、SDS量表评估情绪状态，记录心理护理措施、安全防护落实情况及患者情绪变化。出院评估需在患者出院前1天完成，内容包括患者疾病恢复情况、自理能力恢复程度、健康知识掌握情况、出院后护理需求。5.手术护理记录单手术护理记录单由手术室巡回护士、器械护士共同书写完成。患者进入手术室后10分钟内，由巡回护士完成首次核对记录，内容包括患者身份信息、手术名称、手术部位标识、术前诊断、过敏史、术前用药情况、携带物品、皮肤情况、义齿及饰品去除情况，手术开始前由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同开展TimeOut安全核对，记录核对时间、核对内容、参与人员签名，核对无误后方可开始手术。术中记录内容包括麻醉方式、手术体位、皮肤受压部位保护情况、无菌包灭菌指示卡监测结果、术中输液量、输血量、出血量、尿量、手术开始时间、手术结束时间，手术器械、敷料、缝针等物品需在术前、体腔关闭前、体腔关闭后、皮肤缝合后四个节点由巡回护士与器械护士共同清点，记录清点数量，确保账物相符，出现数量不符时立即告知手术医师查找，整个查找过程及结果需如实记录，不得隐瞒。术中留取的病理标本需记录标本名称、数量、固定情况、送检时间、送检人员，术中留置的各类管路需记录管路名称、置入深度、固定情况。手术结束后记录患者离开手术室时的生命体征、意识状态、切口包扎情况、携带管路及物品、送往目的地（病房、ICU、麻醉恢复室），由巡回护士与接收科室交接人员双签名确认。6.健康教育与知情告知记录所有健康指导、风险告知均需有书面记录，由告知护士、患者或其授权家属双签名，注明告知时间。入院告知需在患者入科1小时内完成，内容包括病区环境、主管医师、责任护士、住院规章制度、陪护要求、基本安全注意事项。住院期间专科健康指导需根据患者病情动态开展，包括疾病相关知识、饮食要求、用药注意事项、特殊检查准备要点、术后康复训练方法等，每次指导后需记录患者或家属的掌握程度，对掌握不佳者需再次开展指导并复评。特殊护理操作知情告知包括PICC置管、留置导尿、胃管置入、约束保护、输血、化疗药物输注、高风险操作等，操作前需告知操作目的、潜在风险、配合要点，签署知情同意书后方可开展操作。出院指导需在患者离院前1小时内完成，内容包括出院后饮食要求、用药方法、活动与休息注意事项、康复锻炼要点、切口护理方法、复诊时间、紧急情况联系渠道，记录患者及家属的掌握情况，双方签名确认。三、电子护理文书系统应用与管理要求电子护理文书系统需符合国家医疗健康数据互联互通标准，具备自动时间校准、权限分级管控、操作全程留痕、可靠电子签名、数据多副本异地备份功能，系统时间需与国家授时中心同步，禁止个人终端自行调整系统时间。护理人员的系统权限由护理部统一调配，每位护士使用专属工号、密码登录系统，仅限书写、查看所负责患者的护理记录，不得转借工号、越权访问非分管患者信息；护士长具备本科室护理文书审核权限，不得直接修改护士书写的原始记录，发现问题需反馈给书写护士本人按流程修改；系统管理员仅负责系统维护，不得参与文书内容修改。患者出院后24小时内，责任护士需完成所有护理文书的核对，确认无遗漏、无错项后提交归档，归档后的电子文书存储期限不低于30年，存储过程中落实数据加密、访问管控措施，严禁私自复制、泄露患者护理记录信息，因科研、教学需要查阅归档文书的，需经护理部、医务部门审批同意后方可查阅，查阅过程中不得泄露患者隐私。使用PDA、移动护理车等床旁设备记录时，需在患者床旁实时完成记录，记录完成后即刻同步至电子病历系统，不得返回护士站后凭记忆补记；移动设备需设置离屏自动锁定功能，扫码执行医嘱时需双人核对患者手腕带二维码信息，确保身份识别准确。四、特殊场景护理文书书写要求突发公共卫生事件批量伤员处置场景下，需在患者抵达救治点第一时间为其佩戴唯一身份标识腕带，严格落实“一人一档、一人一记录”，在开展急救处置的同时同步记录，内容包括患者抵达时间、伤情分级、生命体征、急救措施、用药情况、转运去向，记录时间精确到分钟，严禁因处置繁忙延后批量补记、虚构记录，患者转运时护理记录随患者一同交接，交接双方双签名确认。互联网+居家护理场景下，上门开展护理服务的护士需在服务结束后30分钟内完成记录，内容包括上门时间、患者居家评估结果、实施的护理操作、操作后患者状态、居家注意事项告知情况，由患者或家属签名确认，记录同步上传至护理服务平台，纸质记录交回医疗机构归档，严禁虚构服务记录、超时补记