2026年医疗保险工作自查报告

2026年医疗保险工作自查报告根据国家医保局《2026年度全国医疗保障工作综合督查实施方案》及省医保局相关部署，我市于2026年10月15日至11月20日组织开展全市医疗保险工作全面自查，对照5大类127项具体督查指标，逐一梳理政策落地、制度运行、服务效能等情况，覆盖全市12个县（市、区）、142个乡镇（街道）、4268家定点医药机构、476.03万参保人员，累计核查医保基金支出台账12.76万份、经办服务档案3.24万份，形成如下自查报告。一、自查工作总体开展情况（一）自查组织架构我市高度重视此次自查工作，第一时间召开专题会议部署，成立由市医保局主要领导任组长、分管领导任副组长、各科室及下属单位负责人为成员的自查工作专班，抽调24名业务骨干分成6个分片包干小组，明确“谁检查、谁签字、谁负责”的责任机制，制定《2026年全市医保工作自查实施方案》，细化127项指标的核查标准、完成时限、责任主体，确保自查不走过场、不留死角。（二）自查覆盖范围本次自查实现“三个全覆盖”：一是业务领域全覆盖，涵盖参保扩面、筹资运行、待遇保障、基金监管、医保改革、经办服务、行风建设等全链条工作；二是主体对象全覆盖，覆盖各级医保行政部门、经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保人员，重点核查困难群众、新业态从业人员等特殊群体保障情况；三是数据维度全覆盖，提取2026年1-10月医保信息平台全量运行数据，比对公安、民政、卫健、税务等部门共享数据12类共476万条，确保问题排查精准。（三）自查工作方式采取“四级联动+多维核查”模式推进：一是自查自纠，组织各县（市、区）医保部门、定点医药机构对照指标体系全面自查，上报问题清单和整改台账，累计收到自查报告4280份；二是交叉检查，组织跨县（市、区）交叉互查，抽查定点医药机构比例不低于30%，交叉核查问题274个；三是实地核查，市级专班对重点问题、重点机构进行“穿透式”核查，实地走访机构127家，核实问题线索47条；四是数据比对，依托医保大数据分析平台，筛查异常费用、重复参保、待遇虚报等问题数据1.24万条，逐一核实整改。二、各项医保工作落实情况及成效（一）参保覆盖与筹资运行稳健有序1.参保扩面成效显著截至2026年11月底，全市基本医保参保总人数476.03万人，常住人口参保率98.72%，完成省下达参保目标任务的100.34%。其中职工医保参保126.81万人（在职92.74万人、退休34.07万人），较2025年底增长3.27%；居民医保参保349.22万人，较2025年底减少0.87%（主要为人口跨统筹区流动及职工医保转移吸纳）。重点人群实现应保尽保：全市18.72万名困难群众（含低保对象4.23万人、特困人员1.12万人、脱贫人口12.17万人、返贫致贫人口0.31万人、重度残疾人0.89万人）全部参保，参保率100%；新业态从业人员参保3.21万人，较2025年底增长18.7%；灵活就业人员参保21.46万人，较2025年底增长4.32%。2.筹资标准落实到位严格执行国家和省统一筹资政策，职工医保单位缴费比例8%、个人缴费比例2%，单位缴费全部纳入统筹基金，个人缴费按规定计入个人账户。2026年居民医保人均财政补助标准提高至680元/人·年，个人缴费标准为410元/人·年，各级财政补助资金按时足额拨付，截至11月底，全市居民医保财政补助资金已拨付28.67亿元，拨付率100%。职工大额医疗补助缴费标准为每人每年180元，居民大病保险筹资标准为每人每年95元，全部从医保基金划拨，个人不额外缴费。3.基金运行总体平稳2026年1-11月，全市基本医保基金总收入132.03亿元，总支出116.11亿元，当期结余15.92亿元，累计结余199.47亿元。其中职工医保基金收入89.72亿元（统筹基金收入57.42亿元、个人账户收入32.3亿元），支出76.35亿元（统筹基金支出48.26亿元、个人账户支出28.09亿元），当期结余13.37亿元，累计结余168.23亿元（统筹基金112.74亿元、个人账户55.49亿元），统筹基金累计结余可支付月数24.6个月，远高于9个月的警戒线；居民医保基金收入42.31亿元（财政补助28.67亿元、个人缴费12.84亿元、利息等其他收入0.8亿元），支出39.76亿元，当期结余2.55亿元，累计结余31.24亿元，可支付月数8.7个月，运行风险可控。大病保险基金收入4.52亿元，支出3.87亿元，当期结余0.65亿元，累计结余7.23亿元。医疗救助基金收入2.64亿元（中央和省补助1.82亿元、市级配套0.32亿元、县级配套0.5亿元），支出1.87亿元，当期结余0.77亿元。4.参保数据质量持续优化建立常态化参保数据清理机制，每月与公安、民政、卫健、社保等部门开展数据比对，及时清理重复参保、虚假参保、死亡未注销等问题数据。2026年1-11月，累计清理重复参保1.24万人次（跨统筹区重复0.98万人次、市内职工居民重复0.26万人次），核减多领医保待遇327.6万元；清理死亡未注销参保人员0.72万人，追回冒领待遇124.3万元；修正参保信息错误数据2.37万条，参保数据准确率提升至99.68%。（二）待遇保障水平稳步提升1.基本医保待遇落实到位职工医保住院政策范围内报销比例85.2%，居民医保70.8%，分别较2025年提高0.3和0.5个百分点。职工医保门诊统筹在职人员政策范围内报销比例60%，退休人员65%，年度最高支付限额2000元；居民医保普通门诊政策范围内报销比例55%，年度最高支付限额300元。门诊慢特病病种扩大至52种（职工52种、居民48种），其中居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障覆盖率100%，累计保障“两病”患者32.74万人次，报销金额1.24亿元，报销比例62.3%。2.大病保险与医疗救助托底有力职工大病保险起付线1.8万元，政策范围内报销比例60%-90%（1.8万-10万报60%，10万-20万报75%，20万以上报90%），年度最高支付限额50万元；居民大病保险起付线1.2万元，政策范围内报销比例65%-85%（1.2万-10万报65%，10万-20万报75%，20万以上报85%），对困难群众起付线降低50%至6000元，报销比例提高10个百分点，取消最高支付限额。2026年1-11月，全市大病保险累计赔付12.34万人次，赔付金额3.87亿元，其中困难群众赔付2.17万人次，赔付金额0.92亿元。医疗救助累计资助困难群众参保18.72万人，资助金额7689.4万元；直接救助12.34万人次，救助金额1.87亿元，其中住院救助8.72万人次，救助金额1.56亿元，门诊救助3.62万人次，救助金额0.31亿元，困难群众住院费用经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，政策范围内报销比例达到91.2%，有效防止因病致贫返贫。3.重点民生政策落地见效一是异地就医直接结算持续深化。全市开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构2176家、定点零售药店3428家，实现县乡两级医疗机构全覆盖。2026年1-11月，全市跨省异地就医直接结算27.64万人次，结算金额12.47亿元，其中住院直接结算3.21万人次，结算金额9.23亿元，住院跨省直接结算率92.7%；普通门诊直接结算24.43万人次，结算金额3.24亿元，门诊跨省直接结算率83.4%，均高于省定目标。省内异地就医直接结算实现全覆盖，1-11月结算42.37万人次，结算金额18.62亿元。二是生育待遇保障全面落实。严格执行生育保险政策，将生育医疗费用和生育津贴纳入保障范围，支持三孩生育政策落地，2026年1-11月，全市累计支付生育津贴3.21万人次，支付金额5.78亿元，人均津贴1.8万元；报销生育医疗费用2.97万人次，报销金额1.24亿元，政策范围内报销比例92.3%。三是罕见病保障机制不断完善。将国家医保目录内的28种罕见病、72种药品全部纳入保障范围，建立罕见病用药单独支付机制，2026年1-11月，累计保障罕见病患者1243人次，报销金额9267.8万元，政策范围内报销比例89.7%，有效减轻罕见病患者家庭负担。4.特殊群体保障精准有力对老年人、残疾人、退役军人等特殊群体落实倾斜保障政策，65岁以上老年人住院报销比例提高5个百分点，累计惠及老年患者12.74万人次，多报销金额8762.3万元；重度残疾人门诊慢特病认定不受起付线限制，报销比例提高10个百分点，累计保障重度残疾人0.89万人次，多报销金额1247.6万元；退役军人和优抚对象医疗待遇全部落实到位，累计保障1.23万人次，报销金额3247.5万元。（三）基金监管效能持续增强1.日常监管全覆盖建立“双随机、一公开”日常监管机制，制定年度检查计划，对定点医药机构实行分级分类监管。2026年1-11月，全市累计检查定点医药机构4268家次，实现定点医药机构检查覆盖率100%，查处违法违规机构1247家，其中解除医保协议32家、暂停协议187家、约谈整改426家、通报批评602家；行政处罚96家，罚款金额1247.6万元；累计追回医保基金及违约金2.87亿元，较2025年同期增长12.3%。2.专项整治出重拳聚焦群众反映强烈的突出问题，开展多领域专项整治行动：一是开展基层医保基金专项整治，重点查处村卫生室、社区卫生服务站串换项目、过度诊疗、虚增费用等问题，检查基层机构2876家，查处违规机构897家，追回基金8762.4万元；二是开展骨科高值耗材专项整治，核查骨科手术病例1.24万例，查处违规使用耗材、虚增费用的医疗机构11家，追回基金1247.6万元；三是开展口腔种植专项治理“回头看”，核查种植病例1247例，发现违规收费、串换项目的机构27家，退还群众费用32.7万元，追回基金124.3万元，全市单颗种植牙平均费用从2025年的5200元降至4800元，集采中选产品使用占比达到92.3%；四是开展定点零售药店专项整治，重点查处串换药品、刷医保卡售卖日用品、套取个人账户基金等问题，检查药店1876家，查处违规药店423家，追回基金2347.6万元。3.智能监控提效能依托全国统一的医保信息平台，建成覆盖所有定点医药机构的智能监控系统，实现医保费用全流程、实时化监控。目前智能监控规则库包含12大类、87项具体规则，覆盖住院、门诊、购药等全场景。2026年1-11月，智能监控系统累计审核医保费用276.8亿元，拦截违规费用1.56亿元，追回基金8762.4万元，实时审核通过率达到94.2%，较2025年提高2.1个百分点。推进DRG付费智能审核，新增高靠分组、分解住院、低标准入院等15项专项监控规则，累计筛查异常病例3.24万例，核实违规病例0.47万例，追回基金876.3万元。4.信用监管建长效建立定点医药机构信用管理制度，制定信用评价指标体系，每年对定点医药机构进行信用评级，评级结果与医保协议管理、检查频次、保证金比例等挂钩。2025年度全市定点医药机构信用评级结果为：AAA级128家、AA级2146家、A级1892家、B级92家、C级10家。对AAA级机构减少检查频次，给予10%的质量保证金减免；对B、C级机构增加检查频次，提高质量保证金比例，其中C级机构质量保证金比例提高至10%。建立医保失信联合惩戒机制，将12家严重失信的医药机构和27名失信个人纳入医保失信名单，实施联合惩戒。落实欺诈骗保举报奖励制度，2026年1-11月，共收到举报线索72条，核实47条，兑现举报奖励12人次，奖励金额18.7万元，最高奖励金额5.2万元。5.风险防控守底线建立基金运行风险预警机制，设置基金结余率、可支付月数、费用增长率等12项预警指标，每月开展基金运行分析，每季度开展风险评估，对异常指标及时发出预警提示。2026年1-11月，累计发出基金运行预警提示27次，处置风险点19个，其中涉及居民基金支出增长过快的风险点7个、涉及定点医疗机构费用异常的风险点12个，全部整改到位。建立基金安全责任制，市、县两级医保部门主要负责人为基金安全第一责任人，层层签订基金安全责任书，压实监管责任。截至目前，全市未发生重大基金安全事件，基金运行总体安全可控。（四）重点改革任务纵深推进1.药品耗材集采改革持续深化积极落实国家和省组织的药品耗材集中带量采购政策，推动集采结果落地见效。截至2026年11月底，全市累计落地国家集采药品12批次共387种，省集采药品262种，省际联盟集采药品124种，平均降价幅度56%；落地高值耗材集采23类，包括冠脉支架、骨科脊柱、人工关节、种植牙体等，平均降价幅度72%。2026年1-11月，全市集采药品和耗材累计使用金额18.76亿元，按原价计算约31.21亿元，累计减轻群众负担12.45亿元，完成省下达集采任务的108.7%。建立集采药品耗材供应保障机制，与中选企业签订供应协议，设立储备库存，确保中选产品不断供。2.支付方式改革全覆盖全面推进DRG付费改革，2026年实现全市所有定点住院医疗机构DRG付费全覆盖，覆盖病种376组，病种覆盖率98.7%，DRG付费基金支出占职工和居民住院基金支出的比例分别达到96.2%和95.7%，超额完成省定90%的目标。建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，2025年度全市医疗机构DRG结余留用金额2.34亿元，涉及医疗机构127家，有效激励医疗机构主动规范诊疗行为、控制成本。2026年1-11月，全市住院次均费用同比增长2.1%，较改革前下降4.3个百分点，患者住院负担持续减轻。推进门诊支付方式改革，探索门诊按人头付费、按病种付费相结合的复合支付方式，目前已在6个县（市、区）开展试点，试点地区门诊次均费用同比下降3.2%。3.门诊共济改革成效显著持续深化职工医保门诊共济保障机制改革，优化个人账户计入办法，单位缴费全部纳入统筹基金，在职职工个人账户按本人缴费基数的2%计入，退休人员个人账户按当地上年度基本养老金平均水平的2.5%计入。扩大个人账户使用范围，实现个人账户家庭共济，可用于支付配偶、父母、子女的医保缴费、门诊费用、住院个人负担费用等。截至2026年11月底，全市共有72.4万名职工参保人绑定了108.9万名家庭成员，个人账户家庭共济绑定率达到57.1%。2026年1-11月，全市职工门诊统筹基金支出12.34亿元，较2025年同期增长27.6%；个人账户家庭共济使用金额3.72亿元，惠及群众12.34万人次；个人账户用于门诊统筹、药店购药、家庭共济的支出占比从改革前的32%提升至68%，个人账户互助共济作用得到有效发挥。4.医疗服务价格改革稳步推进建立医疗服务价格动态调整机制，以技术劳务价值为核心，优化医疗服务价格结构。2026年，我市按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，优化调整127项医疗服务价格，其中提高手术、护理、中医等技术劳务类价格92项，降低CT、MRI等大型设备检查类价格35项，价格总水平涨幅控制在0.8%以内，符合国家和省规定的价格调控目标。建立医药价格监测机制，对1200种药品、23类高值耗材、127项医疗服务价格进行常态化监测，及时发现和处置价格异常波动问题。5.长期护理保险试点扩面提质作为省长期护理保险试点市，我市持续扩大长护险覆盖范围，优化保障政策。截至2026年11月底，全市长护险参保总人数216.3万人，其中职工医保参保人员126.8万人全部纳入，居民医保参保人员自愿参保89.5万人，居民参保率达到25.6%，较2025年提高5.2个百分点。长护险基金筹资标准为职工每人每年120元（单位60元、个人60元），居民每人每年80元（财政补助40元、个人40元）。保障范围覆盖重度失能人员的基本生活照料和医疗护理费用，待遇标准为机构护理每人每天100元，居家护理每人每天70元，政策范围内报销比例70%，困难群众报销比例提高至90%。2026年1-11月，全市累计享受长护险待遇人数1.27万人，基金支出2.16亿元，人均月待遇1420元，有效减轻了失能人员家庭的护理负担。新增定点护理机构17家，全市定点护理机构达到72家，护理服务人员1247人，护理服务供给不断增加。（五）经办服务能力全面提升1.经办服务体系全覆盖构建市、县、乡、村四级医保经办服务体系，打造“15分钟医保服务圈”。截至2026年11月底，全市共有市级医保经办机构1家、县级经办机构12家、乡镇（街道）经办服务点142个、村（社区）经办服务点2007个，实现四级经办服务全覆盖，“15分钟医保服务圈”覆盖率达到100%。下沉医保经办服务事项32项，包括参保登记、异地就医备案、门诊慢特病申请、医保信息查询等，群众可在乡镇（街道）、村（社区）就近办理医保业务。配备乡镇（街道）医保经办人员142名、村（社区）医保协管员2007名，基层经办服务力量不断充实。2.“一网通办”“跨省通办”落地见效推进医保政务服务“网上办、掌上办、就近办、一次办”，全市28项医保政务服务事项全部实现网上可办，网上可办率100%，全程网办率92.7%，较2025年提高3.2个百分点。2026年1-11月，全市线上办理医保业务276.8万件，占总业务量的78.3%，其中“国家医保服务平台APP”及地方政务服务平台办理业务187.6万件，网上办事大厅办理业务89.2万件。全面落实“跨省通办”要求，28项医保政务服务事项全部实现跨省通办，包括基本医保参保登记、异地就医备案、医保关系转移接续、门诊慢特病病种待遇认定等，2026年1-11月，全市累计办理跨省通办业务32.4万件，同比增长27.6%，群众办事“多地跑、折返跑”问题得到有效解决。3.行风建设持续深化持续深化医保系统行风建设，落实“好差评”制度，在所有医保经办窗口和线上服务渠道设置“好差评”评价装置，群众办事后可直接评价，评价结果与经办人员绩效考核挂钩。2026年1-11月，全市医保政务服务“好差评”好评率达到99.87%，差评整改率100%。建立投诉举报处理机制，设立12345、12393医保服务热线，24小时受理群众咨询投诉，2026年1-11月，共受理群众咨询投诉12.34万件，办结率100%，平均办结时限2.1天，较省定7天的要求缩短4.9天。优化适老化服务，在所有经办大厅设置老年人绿色通道、爱心窗口，配备帮办代办人员，提供现金支付、优先办理等服务，2026年1-11月，累计为老年人提供帮办代办服务12.7万人次，得到老年群众的好评。4.信息化支撑不断强化依托全国统一的医保信息平台，不断完善医保信息化功能，提升服务效能。截至2026年11月底，全市医保电子凭证激活人数达到447.02万人，激活率93.9%，其中职工医保激活率98.2%，居民医保激活率92.4%，均高于省定目标。2026年1-11月，全市医保电子凭证使用量1.24亿次，其中扫码购药0.87亿次、门诊结算0.27亿次、住院结算0.1亿次，使用场景不断丰富。推进医保信息平台运维管理，建立7×24小时运维保障机制，2026年1-11月，医保信息平台运行稳定率达到99.98%，数据上传及时率99.92%，未发生重大信息安全事件。落实数据安全管理制度，加强医保数据脱敏、加密管理，确保参保人员信息安全。三、自查发现的主要问题（一）参保扩面与数据质量仍有短板1.新业态从业人员参保率偏低。全市新业态从业人员约8.7万人，目前参加职工医保的只有3.21万人，参保率36.9%，主要原因是新业态从业人员流动性大、就业不稳定，参保意愿不强，部分人员存在“年轻不用保”的错误观念，同时灵活就业人员参保缴费标准较高，部分低收入新业态人员难以承受。2.困难群众动态参保机制不够顺畅。民政、乡村振兴、残联等部门的困难群众数据共享存在时差，目前为每月共享一次，新增困难群众不能及时纳入参保保障范围，2026年1-11月，全市有127名新增困难群众延迟参保，最长延迟时间23天，存在保障空窗期。3.参保数据质量仍有提升空间。部分灵活就业人员断保后未及时标注参保状态，少数参保人员存在姓名、身份证号、联系方式等信息错误，全市参保数据错误率为0.32%，虽总体占比不高，但仍影响经办服务效率和待遇享受。（二）基金监管效能有待进一步提升1.基层医药机构违规行为多发。村卫生室、社区卫生服务站、个体药店等基层医药机构数量多、分布散、监管难度大，部分基层机构存在串换项目、过度诊疗、串换药品、套取基金等违规行为，2026年1-11月查处的违规医药机构中，基层机构占比达到72.3%，是基金监管的薄弱环节。2.智能监控精准度不足。目前智能监控规则库主要针对传统违规行为，对新型、隐蔽的违规行为如虚拟住院、分解住院、高靠诊断等识别率不高，误判率约为4.7%，需要大量人工复核，监管效率有待提升。3.监管队伍力量薄弱。全市医保行政部门基金监管专职人员只有47人，平均每个县（市、区）不到4人，且专业结构不合理，缺乏医学、财务、信息化等专业人才，难以适应基金监管专业化、精细化的要求。4.联合监管机制不够健全。与公安、卫健、市场监管等部门的联合监管多为阶段性专项行动，常态化的信息共享、案件移送、联合惩戒机制不够完善，部门之间协同联动不足，监管合力未充分发挥。2026年1-11月，全市移送公安机关的欺诈骗保案件只有3起，联合办案数量较少。（三）待遇保障的精准性和可及性不足1.居民医保门诊保障水平偏低。目前居民普通门诊年度最高支付限额只有300元，政策范围内报销比例55%，低于职工医保5-10个百分点，部分患有常见病、慢性病的老年居民门诊负担较重，群众反映较为强烈。2.门诊慢特病认定不够便捷。慢特病认定机构主要集中在三级医院，部分县域和异地居住的参保人员往返奔波，认定成本高；认定流程不够简化，需要提交较多材料，平均认定时限为7.2天，未达到省定5个工作日的要求。3.罕见病保障层次有待提升。国家医保目录外的部分罕见病用药价格昂贵，尚未纳入地方补充保障范围，全市有12种罕见病用药未纳入医保，年治疗费用在10-50万元之间，部分患者家庭难以承受，存在因病致贫风险。4.长期护理保险覆盖范围不广。居民长护险参保率只有25.6%，大部分年轻居民认为自身失能风险低，参保意愿弱；护理服务供给不足，全市定点护理机构只有72家，护理人员1247人，缺口约3000人，且护理人员专业水平参差不齐，服务质量有待提升。（四）重点改革的精细化程度不高1.DRG付费改革精细化程度不够。DRG分组不够精准，部分特殊病例、罕见病没有单独分组，导致医疗机构收治这类病人出现亏损；部分医疗机构存在高靠分组、低标准入院、分解住院等违规行为，2026年1-11月共排查出高靠分组病例1247例，涉及金额876万元，需进一步加强监管。2.集采产品使用监管不到位。部分医疗机构存在集采中选产品使用比例不达标的问题，优先使用非中选产品，增加群众负担，2026年1-11月抽查的24家医疗机构中，有7家集采药品使用比例低于80%的要求，最低的只有62%。3.门诊共济改革宣传不到位。部分退休人员对个人账户计入减少不理解，对门诊统筹和家庭共济政策知晓度不高，2026年1-11月收到的相关咨询投诉占总投诉量的28.7%；个人账户家庭共济绑定率只有57.1%，仍有较大提升空间。（五）经办服务能力还存在薄弱环节1.基层经办服务能力不足。乡镇（街道）医保经办人员大多为兼职，业务不熟练、流动性大，村（社区）协管员大多由村干部兼任，无专门薪酬待遇，工作积极性不高，基层经办业务差错率为3.2%，比市级高2.1个百分点。2.线上服务适老化程度不高。医保APP、网上办事大厅等线上服务渠道操作复杂，无专门老年人版本，字体小、步骤多，老年人使用难度大，2026年1-11月线上办理业务的人群中，60岁以上老年人仅占8.7%，大部分老年人仍需到线下窗口办理。3.医保电子凭证应用场景不够丰富。部分个体诊所、村卫生室还不能使用医保电子凭证，部分医保业务如异地就医备案、慢特病认定等线上办理需要上传较多材料，“零材料”“免申即享”的事项占比不高。四、整改措施及下一步工作安排（一）持续深化参保扩面与数据质量提升一是加大新业态从业人员参保扩面力度，出台《新业态从业人员参加职工医保补贴办法》，对符合条件的新业态从业人员给予每人每年300-500元的参保补贴，降低参保门槛；优化灵活就业人员参保缴费流程，允许按月、按季度缴费，实行“网上办、掌上办”，2027年底前实现新业态从业人员参保率达到60%以上。二是健全困难群众动态参保机制，加强与民政、乡村振兴、残联等部门的协同配合，建立每周一次的数据共享机制，实现困难群众信息实时推送、即时参保、资助及时到账，确保困难群众参保率100%、动态清零，消除保障空窗期。三是提升参保数据质量，开展参保数据专项清理行动，2026年12月底前完成全市参保数据全面核对，修正所有错误信息，参保数据准确率提升至99.9%以上；建立常态化数据校验机制，每月与公安、民政、卫健、社保等部门数据比对，及时清理重复参保、死亡未注销等问题数据，确保数据真实准确。（二）全面提升基金监管效能一是强化基层基金监管，开展基层医保基金专项整治行动，2026年12月底前实现基层医药机构检查全覆盖，重点查处串换项目、过度诊疗、套取基金等违规行为，对违规机构依法从严处理，公开曝光典型案例，形成震慑。二是优化智能监控系统，升级智能监控规则库，新增20项针对新型违规行为的监控规则，引入AI智能审核技术，降低误判率至2%以内，减少人工复核量，提升监管效率。三是加强监管队伍建设，通过公开招录、选调、聘用第三方专业机构人员等方式，充实基金监管队伍，2027年底前每个县（市、区）基金监管专职人员不少于8人；定期开展业务培训，提升监管人员专业能力，打造专业化监管队伍。四是健全联合监管机制，与公安、卫健、市场监管等部门建立常态化联合监管机制，每季度召开一次联席会议，每月共享一次监管数据，完善案件移送标准和程序，加大联合惩戒力度，对欺诈骗保的单位和个人纳入失信名单，实施多部门联合惩戒，形成监管合力。（三）不断优化待遇保障水平一是提高居民医保门诊保障水平，2027年将居民普通门诊年度最高支付限额提高至500元，政策范围内报销比例提高至60%，新增10种居民门诊慢特病病种，逐步缩小与职工医保的待遇差距，减轻居民门诊负担。二是优化门诊慢特病认定服务，扩大慢特病认定机构范围，将所有二级以上医疗机构纳入认定机构，推行异地居住参保人员异地认定、结果互认；简化认定流程，减少材料提交，推行住院确诊患