2026年医院依法执业自查年度工作计划

2026年医院依法执业自查年度工作计划一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻新时代卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，将依法执业理念贯穿医疗服务全流程、各环节，强化医院依法执业主体责任，健全自查自纠工作机制，全面规范执业行为，有效防范执业风险，保障医疗质量与患者合法权益，推动医院高质量发展。（二）编制依据严格依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医院感染管理办法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法律法规、部门规章及规范性文件要求，结合医院（三级甲等综合医院，开放床位2500张，在岗职工3827人，设临床医技科室56个、行政职能科室21个）实际制定本计划。（三）工作目标2026年实现依法执业自查全领域、全岗位、全流程覆盖，构建“自查-整改-提升”的闭环管理体系，核心目标如下：1.全院依法执业自查覆盖率100%，自查发现问题整改率100%，重大违法风险隐患排查处置率100%；2.医务人员依法执业知识知晓率≥95%，新员工岗前依法执业培训考核合格率100%；3.医疗质量核心指标达标率≥98%，甲级病历率≥92%，处方合格率≥96%，手术安全核查率100%；4.医保基金使用合规率≥99%，无重大欺诈骗保案件、无重大医保基金违规支出；5.医院感染发病率≤7.5%，一类切口手术部位感染率≤0.5%，手卫生依从率≥95%，消毒灭菌合格率100%；6.患者投诉处理及时率100%，投诉满意度≥92%，无重大涉医违法犯罪事件；7.全年无重大医疗安全责任事故、无重大违法执业行政处罚案件、无重大网络安全与患者信息泄露事件。二、组织架构与职责分工建立“院级统筹、科室落实、岗位负责”的三级自查组织体系，明确职责边界，压实工作责任。（一）院级依法执业自查工作领导小组组长由院长、党委书记共同担任，副组长为分管法务、医务、医保、院感工作的副院长及总会计师，成员包括法务科、医务科、护理部、院感科、药剂科、医学装备科、医保科、人事科、财务科、信息科、门诊部、总务科、保卫科、纪检监察室等职能科室主要负责人。领导小组主要职责：审定年度依法执业自查计划、年度自查报告；研究解决依法执业重大问题、重大风险隐患处置方案；督导全院自查工作落实；审定考核奖惩结果等。领导小组下设办公室在法务科，承担日常统筹协调、制度制定、数据汇总、报告报送等工作。（二）科室级依法执业自查小组各临床医技科室、重点行政后勤科室成立以科室主要负责人为组长的自查小组，配备1名专职或兼职依法执业联络员。科室主要负责人是本科室依法执业第一责任人，自查小组负责本科室日常自查组织、问题梳理、整改落实、台账管理、信息上报等工作。（三）岗位级自查责任全体在岗职工是本岗位依法执业直接责任人，负责每日对自身执业行为、岗位工作的合规性进行自查，及时纠正轻微违规行为，上报重大风险隐患，对本岗位的违规行为承担直接责任。（四）职能科室职责分工1.法务科（领导小组办公室）：牵头编制年度自查计划、工作制度；统筹组织全院联合检查、专项督查；汇总分析自查数据，形成季度、年度工作报告；对接卫生健康、医保、市场监管等监管部门，配合上级检查；负责依法执业培训、法律咨询、信用管理、投诉举报线索受理等工作。2.医务科：负责医师、医技人员执业资质、执业范围、注册变更的合规性自查；负责诊疗行为规范、十八项医疗质量核心制度、手术分级管理、限制类技术、知情同意、临床路径、急危重症救治、医师外出会诊/多点执业、新技术新项目准入、伦理审查、放射诊疗、职业健康检查、母婴保健技术、精神卫生诊疗等医疗服务合规性自查；负责医疗纠纷预防与处置的合规性管理。3.护理部：负责护士执业资质、注册变更、执业范围的合规性自查；负责护理操作规范、分级护理、查对制度、护理文书、专科护士管理、护理院感防控等护理执业行为的合规性自查。4.院感科：负责医院感染防控、消毒隔离、重点科室院感管理、医疗废物处置、污水排放、传染病报告、突发公共卫生事件应急、职业暴露防护等工作的合规性自查。5.药剂科：负责药品（含麻精毒放药品、生物制品、血液制品）采购、储存、调配、使用的合规性自查；负责抗菌药物分级管理、处方点评、药品不良反应监测、临床药学服务、药师执业资质等自查。6.医学装备科：负责医疗器械（含高值耗材、植入类耗材、大型医用设备）采购、验收、储存、使用、维护的合规性自查；负责大型医用设备配置许可、计量校准、医疗器械不良事件监测、设备操作人员资质等自查。7.医保科：负责医保基金使用合规性自查，包括医保结算、收费项目匹配、串换项目/药品/耗材、分解住院、挂床住院、过度诊疗、医保医师管理、异地就医结算、医保协议履行等；负责对接医保部门飞检、专项检查的整改落实。8.人事科：负责人员招聘、资质准入、执业注册、多点执业备案、职称评定、岗位聘任的合规性自查；负责薪酬制度合规性排查，验证是否存在与药品、耗材、检查收入挂钩的提成机制；负责职工职业健康监护的合规性管理。9.财务科：负责医疗服务收费、票据管理、财务制度执行、采购资金支付、捐赠管理、“小金库”排查等合规性自查；负责收费项目公示、住院费用清单制度落实的监督检查。10.信息科：负责电子病历管理、医疗数据安全、患者个人信息保护、网络安全、等级保护测评、互联网诊疗技术支撑、依法执业信息系统建设等合规性自查；负责信息系统权限管理、数据备份、应急处置的自查。11.门诊部：负责门诊执业行为、门诊病历/处方、义诊管理、外出诊疗、门诊投诉、门诊院感等合规性自查；负责门诊分诊、首诊负责制落实的监督检查。12.总务科：负责后勤保障、消防管理、安全生产、特种设备（电梯、压力容器、高压氧舱等）管理、医疗用房合规性的自查；负责医院环境、饮用水安全等自查。13.保卫科：负责平安医院建设、安保人员配备、安检制度落实、医疗秩序维护、涉医违法事件处置的合规性自查。14.纪检监察室：负责医务人员廉洁从业、九项准则落实、红包回扣排查、投诉举报核查、违规违纪追责的自查与处置。三、自查范围与核心内容（一）机构资质与执业范围1.《医疗机构执业许可证》有效期、校验情况，执业范围与实际开展诊疗项目的一致性，排查是否存在擅自增设诊疗科目、超范围执业情况；分院区、社区卫生服务站、门诊延伸点等的资质备案、执业登记合规性。2.专项诊疗资质有效性：《放射诊疗许可证》《母婴保健技术服务执业许可证》《职业健康检查机构资质证书》《人类辅助生殖技术批准证书》《精神卫生诊疗资质》等的有效期、校验情况，实际开展业务与备案范围的一致性。3.大型医用设备配置许可：PET-CT、3.0T磁共振、DSA、直线加速器等乙类及以上大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》有效性，设备更新、搬迁的备案合规性，排查是否存在无证配置、超期使用情况。4.机构冠名、标识合规性：医院名称、牌匾、宣传内容与核准登记的医疗机构名称一致性，排查是否存在虚假宣传、冒用其他机构名义情况。5.对外合作合规性：排查是否存在出租承包科室、与非医疗机构合作开展诊疗活动、违规发布医疗广告等情况；医疗联合体、远程医疗合作的协议合规性，合作方资质审核情况。（二）人员资质与执业注册1.医师、护士、药师、医技人员等卫生技术人员的执业证书、资格证书有效性，执业注册地点为本院，执业范围与所在岗位、开展的诊疗服务一致，无超范围执业、无证执业情况。2.多点执业医师的备案情况，外出会诊、手术的审批流程合规性，排查是否存在未经批准擅自外出执业情况。3.规培生、实习生、进修生的管理：是否在带教医师指导下开展诊疗活动，无独立执业、独立签署医疗文书情况；带教医师资质符合要求，带教记录完整。4.专项技术岗位人员资质：放射诊疗工作人员、产前诊断/筛查人员、母婴保健技术人员、医美主诊医师、内镜诊疗医师、介入诊疗医师、血液透析工作人员、消毒供应中心工作人员、输血科工作人员等的专项培训合格证书、岗位授权文件齐全，符合岗位要求。5.外籍医师、港澳台医师短期行医的《外国医师短期行医许可证》《港澳台医师短期行医许可证》有效性，执业范围、执业期限符合要求。6.行政后勤岗位人员资质：特种设备操作人员、消防控制室操作人员、财务人员、信息安全人员等的资格证书有效性，符合岗位要求。（三）诊疗行为规范1.十八项医疗质量安全核心制度落实：（1）首诊负责制：首诊医师履职到位，无推诿、拒诊患者情况，急危重症患者、“三无”人员、传染病患者的救治符合规定；（2）三级查房制度：主任医师每周查房≥2次，主治医师每日查房≥1次，住院医师每日查房≥2次，查房记录规范完整；（3）会诊制度：院内会诊、院外会诊的审批流程规范，会诊医师资质符合要求，会诊记录及时完整；（4）分级护理：护理级别与患者病情相符，护理措施落实到位，护理记录规范；（5）值班交接班制度：值班人员在岗履职，交接班记录完整，急危重症、手术、新入院患者的床旁交接落实到位；（6）疑难病例讨论制度：疑难病例及时组织讨论，讨论记录规范，参与人员资质符合要求；（7）急危重患者抢救制度：抢救设备、药品齐全，抢救流程规范，抢救记录及时完整，病危/病重通知书签署及时；（8）术前讨论制度：二级及以上手术均开展术前讨论，重大手术、疑难手术的讨论记录完整，手术方案明确；（9）死亡病例讨论制度：死亡病例在1周内完成讨论，讨论记录规范，原因分析到位；（10）查对制度：医嘱查对、服药注射输液查对、手术患者查对、输血查对、饮食查对、检验标本查对落实到位，记录完整；（11）手术安全核查制度：手术前、手术中、手术后的三方核查落实到位，核查记录规范完整；（12）手术分级管理制度：手术医师权限与手术级别相符，无越级手术情况，手术审批流程规范，重大手术报医务科备案；（13）新技术新项目准入制度：新技术新项目均经过伦理审查、医务科审批、院级学术委员会论证，开展过程中定期评估风险，无未经准入擅自开展情况；（14）危急值报告制度：检验、检查危急值15分钟内报告临床科室，临床科室在10分钟内处置，记录完整，无漏报、迟报情况；（15）病历管理制度：病历书写、保管、借阅、复制符合规定，无伪造、篡改、隐匿、销毁病历情况；（16）抗菌药物分级管理制度：抗菌药物使用符合分级要求，特殊使用级抗菌药物有会诊记录，使用率、使用强度达标；（17）临床用血审核制度：输血指征把握严格，输血前检查齐全，输血审批流程规范，输血不良反应及时处置上报；（18）信息安全管理制度：患者信息保护到位，网络安全防护达标，数据备份完整，无信息泄露、系统瘫痪情况。2.临床路径管理：2026年临床路径覆盖病种≥220个，住院患者临床路径入组率≥75%，完成率≥88%，变异率≤15%，退出原因记录规范。3.合理诊疗：无过度检查、过度治疗、过度用药情况，大型设备检查阳性率达标（CT≥65%、MRI≥75%、DSA≥80%）；无诱导医疗、强迫医疗情况。4.知情同意：特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、临床试验、新技术新项目等的知情同意书签署及时、规范，告知内容充分、通俗易懂，无代签、漏签情况；患者病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知到位，保障患者知情权、选择权。5.限制类技术管理：国家限制类技术、省级限制类技术均按要求备案，开展例数、人员资质、技术条件符合要求，无开展禁止类技术情况。6.互联网诊疗：互联网医院资质有效，线上诊疗人员均为本院注册医师，执业范围符合要求；仅开展常见病、慢性病复诊服务，无首诊情况；电子处方审核规范，处方留存符合要求；线上诊疗记录完整，可追溯。7.义诊与外出诊疗：外出义诊均按规定报属地卫生健康行政部门备案，义诊人员资质符合要求，无借义诊推销药品、保健品、医疗器械情况；外出诊疗均经过医务科审批，符合执业范围。（四）药品与医疗器械管理1.药品管理：（1）药品采购：供应商资质审核到位，均从合法渠道采购药品，无采购假药、劣药、无证药品情况；药品采购招投标流程规范，无商业贿赂情况；（2）药品储存：药品储存条件符合要求，冷藏、冷冻药品的冷链记录完整，温度达标；麻精毒放药品实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），处方量符合规定（麻醉药品注射剂每张处方≤1次常用量，控缓释制剂≤7日常用量，普通片剂≤3日常用量；第一类精神药品注射剂每张处方≤1次常用量，控缓释制剂≤7日常用量，其他剂型≤3日常用量），账物相符率100%；（3）药品调配：处方审核规范，“四查十对”落实到位，无调配错误情况；药品有效期管理到位，无过期药品；（4）抗菌药物管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，急诊患者抗菌药物使用率≤40%，抗菌药物使用强度≤40DDDs，特殊使用级抗菌药物使用率≤10%，微生物送检率≥80%；（5）处方点评：每月点评门急诊处方≥1000张、住院病历≥300份，处方合格率≥96%，对超常处方、不合理处方及时干预、通报；（6）药品不良反应监测：药品不良反应报告及时率≥95%，漏报率≤3%，严重不良反应12小时内上报。2.医疗器械管理：（1）采购与验收：医疗器械供应商资质齐全，产品注册证、合格证有效，无采购无证、过期、失效医疗器械情况；高值耗材、植入类医疗器械全程可追溯；（2）储存与维护：医疗器械储存条件符合要求，大型设备定期维护、校准，计量器具按期检定，合格率100%；（3）使用管理：医疗器械使用符合规范，无超适用范围使用情况；植入类医疗器械的使用记录完整，可追溯到每一位患者；（4）不良事件监测：医疗器械不良事件报告及时率≥90%，漏报率≤5%。（五）院感与公共卫生管理1.医院感染防控：（1）院感监测：医院感染发病率≤7.5%，医院感染漏报率≤5%，一类切口手术部位感染率≤0.5%，多重耐药菌感染检出率控制在合理范围；（2）消毒隔离：手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥90%；消毒灭菌合格率100%；环境微生物监测达标；（3）重点科室管理：ICU、新生儿病房、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、口腔科、发热门诊等重点科室的院感防控措施落实到位，符合规范要求；血液透析室水质每月监测1次，细菌总数≤200cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml；（4）医疗废物管理：医疗废物分类收集、交接、转运规范，暂存点管理符合要求，转移联单保存≥3年，医疗废物无害化处置率100%；（5）污水排放：医院污水处理设施运行正常，每日监测指标达标，符合《医疗机构水污染物排放标准》，定期委托第三方检测，记录完整。2.公共卫生管理：（1）法定传染病报告：传染病报告及时率100%，准确率100%，漏报率≤1%；重点传染病防控措施落实到位；（2）突发公共卫生事件应急：应急预案完善，应急队伍、物资储备到位，每年开展≥2次应急演练，应急处置能力符合要求；（3）预防接种：新生儿疫苗接种资质有效，接种人员持证上岗，接种记录完整，疫苗储存、运输符合冷链要求，异常反应及时报告处置；（4）职业健康监护：接触职业病危害因素的职工（放射、检验、病理、消毒供应等岗位）每年开展1次职业健康检查，建立职业健康档案，异常情况及时处置；（5）食源性疾病监测：食源性疾病病例报告及时率100%，标本采集符合要求；（6）健康教育与健康促进：按要求开展健康教育讲座、健康咨询活动，完成年度健康促进工作目标。（六）医保基金使用合规1.医保协议履行：严格执行医保服务协议，按时足额缴纳医保费用，无违反协议情况。2.诊疗行为合规：无分解住院、挂床住院情况，同病种15天内非计划再住院率≤5%；无过度诊疗、过度检查、过度用药情况，诊疗项目、药品、耗材使用符合医保支付范围。3.收费结算合规：无串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施情况；无虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据骗取医保基金情况；医保结算清单与实际诊疗、病历记录一致，费用明细真实准确。4.医保医师管理：医保医师均签订服务协议，无违规扣分、暂停或取消医保医师资格情况；医保政策培训到位，医师熟知医保支付规定。5.异地就医结算：异地就医结算符合规定，无违规结算情况。6.医保费用公示：按规定公示医保支付项目、价格、报销比例，保障参保人员知情权。7.欺诈骗保防控：建立健全医保基金内部监督机制，设立举报奖励制度，无欺诈骗保重大案件发生。（七）医疗服务收费与财务管理1.收费管理：严格执行政府指导价，无自立收费项目、分解收费、重复收费、超标准收费情况；收费项目、价格在门诊大厅、住院部显著位置公示，配备查询设备，方便患者查询；住院患者每日费用清单发放到位，患者对费用的疑问及时解答。2.票据管理：医疗收费票据使用规范，如实开具，无虚开、倒卖票据情况；票据保管、核销符合规定。3.财务管理：财务制度健全，执行规范，无私设“小金库”、挪用资金、账外账情况；采购资金支付流程规范，符合财务制度；接受社会捐赠符合规定，无捐赠与药品、耗材采购挂钩情况，捐赠资金、物资使用公开透明。4.薪酬管理：薪酬分配制度符合规定，无科室或个人收入与药品、耗材、检查、化验收入挂钩情况，无开单提成、药品提成等违规行为。（八）医疗文书与信息管理1.医疗文书管理：（1）病历书写：住院病历24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，出院记录24小时内完成，手术记录术后24小时内完成，病历内容真实、准确、完整、规范；甲级病历率≥92%，无丙级病历；（2）病历管理：住院病历由病案室统一保管，保存期限≥30年，门诊病历保存期限≥15年；病历借阅、复制符合规定，审批流程规范，无泄露患者隐私情况；（3）电子病历：电子病历系统功能符合《电子病历应用管理规范》要求，电子签名合法有效，修改留痕，权限管理规范，数据备份完整，可追溯。2.信息安全管理：（1）网络安全：医院信息系统通过网络安全等级保护三级测评，每年开展1次等保测评，测评结果达标；网络安全防护设备齐全，防火墙、入侵检测、防病毒系统运行正常；每年开展≥2次网络安全应急演练，无重大网络安全事件；（2）患者信息保护：严格落实《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》，患者信息收集、使用、存储、传输符合规定，无非法获取、出售、泄露患者个人信息情况；（3）数据管理：医疗数据使用规范，无违规向第三方提供医疗数据情况；数据备份完善，本地备份、异地备份相结合，数据可恢复。（九）患者权益与纠纷预防1.患者权益保障：尊重患者知情权、选择权、隐私权、公平医疗权；诊疗过程中保护患者隐私，查体、操作时采取遮挡措施，未经患者同意不得泄露病情、个人信息；尊重患者的民族习惯、宗教信仰。2.投诉管理：落实《医疗机构投诉管理办法》，设立投诉管理部门，公布投诉电话、信箱、接待地点；投诉接待规范，普通投诉7个工作日内答复，复杂投诉15个工作日内答复，投诉处理及时率100%，投诉满意度≥92%；投诉情况定期分析，落实整改。3.医疗纠纷预防：落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医患沟通，诊疗过程中充分告知风险；建立医疗风险预警机制，对高风险患者、高风险操作提前介入；医疗纠纷处理渠道畅通，引导患者通过合法途径解决纠纷。4.平安医院建设：落实平安医院建设要求，配备安保人员≥0.6名/百张床位，重点区域（门诊、急诊、住院部、收费处）配备安检设备，安检率100%；警务室设置规范，警医联动机制健全；无重大涉医违法犯罪事件发生。5.医疗责任险：全院医疗责任险投保率100%，医疗意外险推广有序，风险分担机制健全。（十）专项执业管理1.放射诊疗：《放射诊疗许可证》按期校验，放射诊疗设备每年由有资质的机构检测1次，辐射剂量达标；放射工作人员个人剂量监测每3个月1次，职业健康检查每年1次，个人剂量值符合国家限值；受检者防护用品配备齐全，陪检人员防护到位。2.母婴保健与人类辅助生殖技术：严格落实“两非”防控措施，禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的人工终止妊娠；B超室、妇产科落实双人双签制度，终止妊娠药品管理规范；人类辅助生殖技术符合规范，无代孕、买卖配子/合子/胚胎情况。3.职业健康检查：在备案的职业健康检查类别、项目范围内开展工作，职业健康检查报告规范，及时向用人单位、劳动者和卫生健康行政部门报告结果，无虚假报告情况。4.精神卫生：精神障碍诊疗符合《精神卫生法》规定，非自愿住院的诊断、评估、审批流程规范，无强迫治疗、非法限制人身自由情况；精神障碍患者的隐私保护、权益保障到位。（十一）廉洁从业与其他管理1.廉洁从业：严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，无收受患者红包、接受医药企业回扣、宴请、旅游、礼品礼金等情况；医药代表接待管理规范，实行备案制、三定一有（定时间、定地点、定人员、有记录）；无违规兼职取酬、参与医药产品推销情况。2.安全生产与消防：落实《安全生产法》《消防法》，消防设施定期检查，消防通道畅通，应急照明、疏散指示完好有效；每年开展≥2次消防演练，无重大火灾、安全生产事故；特种设备按期检测，操作人员持证上岗。3.医疗广告管理：医疗广告发布前经卫生健康行政部门审查，取得《医疗广告审查证明》，发布内容与审查内容一致，无虚假、夸大宣传情况。四、自查方式与频次建立“岗位日查、科室月查、职能科室季查、全院联合季查、年度全面自查+不定期抽查”的多层次自查体系，确保无死角、无盲区。（一）岗位日常自查全体职工每日上岗期间，对本岗位的执业行为、工作合规性进行即时自查，比如医师当日核查处方、病历书写规范性，护士当日核查操作、查对制度落实，收费员当日核查收费项目准确性。发现轻微问题立即纠正，无法自行解决的及时上报科室自查小组。（二）科室月度自查各科室每月底前完成本科室当月依法执业全面自查，覆盖率100%，重点排查岗位自查中发现的共性问题、高风险环节。科室自查后形成《月度自查报告》，建立问题台账，明确整改措施、责任人、时限，于次月5日前上报法务科。每月自查覆盖的内容不少于本科室全部执业事项的80%，每季度完成一轮全覆盖。（三）职能科室专项督查各职能科室按照职责分工，每季度开展1次条线专项督查，每次督查覆盖不少于1/3的临床医技科室，全年实现科室全覆盖。督查采取现场检查、查阅资料、调取系统数据、访谈工作人员和患者等方式进行，督查后形成《专项督查报告》，反馈问题至责任科室，督导整改，并将督查结果报送法务科。针对麻精药品、医保基金、院感、母婴保健等重点领域，每月开展1次随机抽查，每次抽查不少于5个科室。（四）全院季度联合检查由法务科牵头，每季度最后1个月组织各职能科室开展全院联合大检查，每次检查明确1-2个重点主题，同时兼顾其他核心内容。检查前制定检查方案，明确检查标准、检查人员、分工；检查中建立问题清单，现场反馈；检查后10个工作日内印发检查通报，下达整改通知书。季度联合检查覆盖所有临床医技科室、重点行政后勤科室，全年实现所有自查内容全覆盖。（五）年度全面自查每年12月1日至12月31日开展年度全面自查，由领导小组统一部署，各科室、各职能部门对照自查内容进行全面梳理，形成科室年度自查报告、条线年度自查报告，法务科汇总形成全院年度依法执业自查报告，经领导小组审议后，于次年1月31日前报送属地卫生健康行政部门。（六）不定期抽查与飞行检查领导小组根据投诉举报、舆情监测、上级部门反馈、风险预警等情况，组织开展不定期重点抽查或飞行检查，不提前通知被检查科室，直接开展现场核查。飞行检查频次每年不少于6次，重点针对群众反映强烈、风险较高的领域。五、问题整改与闭环管理建立“问题梳理-台账管理-整改落实-复核验证-分析改进-结果运用”的全流程闭环管理机制，确保自查发现的问题件件有回音、事事有着落。（一）问题分级分类对自查发现的问题按照风险等级分为三级：1.一般问题：情节轻微，未造成不良后果，属于操作层面的轻微违规，比如病历书写不完整、手卫生不规范、标识不清等；2.较大问题：情节较重，存在一定风险，可能引发不良后果，属于管理层面的漏洞，比如违反核心制度、超范围开展非限制类技术、收费不规范等；3.重大问题：情节严重，可能导致重大医疗安全事故、重大违法处罚、重大舆情事件，属于严重违法违规风险，比如无证执业、超范围开展限制类技术、欺诈骗保、重大院感隐患、出租承包科室等。（二）台账销号管理所有自查发现的问题均纳入统一的《依法执业问题整改台账》，实行“一个问题、一个编号、一个责任人、一个整改方案、一个销号时限”的五单管理。台账内容包括：问题编号、问题来源、问题描述、涉及科室/人员、问题类别、风险等级、整改措施、整改责任人、整改时限、整改完成情况、复核人、销号时间。（三）整改时限要求1.一般问题：整改时限≤7个工作日，由科室自查小组督促整改，整改完成后报职能科室复核；2.较大问题：整改时限≤15个工作日，由对应职能科室督导整改，整改方案报法务科备案；3.重大问题：整改时限≤30个工作日，由分管副院长牵头，制定专项整改方案，报领导小组审议，法务科全程跟踪督导。对因客观原因无法按时整改的，责任科室需提前3个工作日提交延期申请，说明原因和预计完成时间，经职能科室审核、法务科批准后方可延期，延期最长不超过30天。（四）复核验证与追责1.整改完成后，责任科室需提交整改报告及佐证材料，由对应职能科室进行现场复核，验证整改效果，确认整改到位的予以销号；2.对整改不力、逾期未整改、整改不到位的科室，第一次予以通报批评，扣发科室当月绩效5%；第二次约谈科室主要负责人，扣发科室当月绩效10%；三次及以上的，取消科室年度评优资格，对科室负责人进行行政处分；3.对隐瞒问题、拒不整改，或因违规行为造成严重后果的，按照《医师法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等规定，对相关责任人给予暂停执业、吊销执业证书、行政处分等处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。（五）根源分析与制度完善每季度由法务科牵头，召开依法执业自查问题分析会，对本季度发现的问题进行梳理分析，找出共性问题、根源性问题，从制度、流程、培训、监督等方面提出改进措施，完善相关管理制度，优化工作流程，防止同类问题重复发生。对反复出现的问题，纳入下季度重点督查内容，增加检查频次。（六）结果运用自查结果与科室绩效考核、个人职称评定、评优评先、岗位聘任直接挂钩，依法执业工作占科室绩效考核权重不低于12%。对主动发现问题、及时整改、未造成不良后果的，从轻或免于考核扣分；对自查认真、全年无违法违规问题的科室和个人，优先评优评先。六、保障措施（一）组织保障院级领导小组每季度召开1次依法执业专题会议，听取工作汇报，研究解决重大问题，部署重点工作。各科室主要负责人要切实履行第一责任人职责，把依法执业自查纳入科室日常工作，做到同部署、同落实、同考核。全院形成“院长负总责、分管领导具体抓、职能科室牵头管、科室主任抓落实、全体职工共参与”的工作格局。（二）制度保障2026年3月底前修订完成《依法执业自查管理实施细则》《依法执业问题整改销号制度》《依法执业考核奖惩办法》《依法执业培训制度》《依法执业信用管理制度》《投诉举报奖励制度》6项核心制度，明确工作标准、流程、责任，确保自查工作有章可循、有据可依。（三）人员保障法务科配备2名专职依法执业管理人员，负责日常工作；各科室配备1名兼职依法执业联络员，负责科室自查日常事务。每季度组织1次依法执业管理队伍培训，提升专业能力和业务水平，确保自查工作质量。（四）经费保障每年安排依法执业专项工作经费25万元，纳入年度预算，用于依法执业培训、信息系统建设、考核奖励、应急处置、第三方检测等，保障各项工作顺利开展。（五）信息化保障2026年6月底前完成依法执业自查信息系统建设，对接HIS、EMR、LIS、PACS、医保、人事、耗材等系统，实现人员资质预警、超范围执业预警、越级手术预警、超量开药预警、不合理收费预警、医保违规预警等80%以上的高风险点自动监测，提升自查效率和精准度。系统具备自查台账管理、整改跟踪、统计分析、报表生成等功能，实现自查工作全流程信息化管理。每半年对系统预警规则进行优化更新，根据新的政策要求、风险点调整预警阈值。（六）培训保障制定年度依法执业培训计划，分层分类开展培训，实现全员覆盖：1.院级培训：每年开展4次全员培训，分别在3月、6月、9月、12月，培训内容包括新出台的法律法规、医保政策、诊疗规范、典型案例解析等，培训后进行考核，考核合格率≥95%；2.科级培训：各科室每月开展1次依法执业学习，结合科室特点，学习相关规范、制度，分析科室存在的问题，记录学习台账；3.岗前培训：新员工岗前培训必须包含依法执业内容，课时不少于8学时，考核合格后方可上岗；4.专项培训：针对重点岗位、重点领域，每年开展不少于6次专项培训，比如麻精药品管理、院感防控、医保政策、放射防护、母婴保健等。（七）监督与举报机制设立依法执业举报电话、举报邮箱、意见箱，在院内网、门诊大厅、住院部公示，鼓励职工、患者举报违法违规行为。对举报属实的，给予举报人500-5000元的奖励，并严格保护举报人隐私，对打击报复举报人的，严肃追责。纪检监察室全程监督依法执业自查工作，确保自查工作公正、客观、真实，防止走过场、搞形式。七、2026年度重点工作时间节点（一）第一季度（1-3月）1.1月15日前：完成2026年度依法执业自查工作计划的编制，提交领导小组审议通过，印发全院各科室；2.1月20日前：调整充实院级依法执业自查领导小组