帕金森综合征

帕金森叠加综合症

——诊疗标准解读帕金森综合征第1页帕金森症范围帕金森病Parkinsondisease＝原发性帕金森症,PrimaryParkinsonism继发性帕金森综合征SecondaryParkinsonismDrug-induced,postencephalitic,vascular, NPH,trauma,tumor,metabolic,psychogenic帕金森叠加综合征Parkinson-plussyndromesPSP,MSA,CBD,DLB,P-D-ALSGuam遗传变性病HeredodegenerativediseasesSCA2,3;Alzheimer;FTD;Wilson;Huntington帕金森综合征第2页帕金森叠加综合征

Parkinson-plussyndromes是一组病因不明神经变性疾病，多系统神经退变、以帕金森征作为附加症状。多系统萎缩（MultipleSystemAtrophy，MSA)进行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy，PSP)路易体痴呆（DementiawithLewybody，DLB)皮质基底节变性（Corticobasaldegeneration，CBD)临床判别：症状特点、影像学、左旋多巴反应差或无效、病程进展快、预后差帕金森综合征第3页多系统萎缩MSAMSA命名

在疾病分类学上，本病也经历了"theblindmenexamininganelephant”过程：

从19世纪初，直至1969年Graham&Oppen-heim在报道一个有进行性自主神经功效衰竭和共济失调病人讨论中提出：原来OPCA、SDS和SND，在临床和病理学上相同，是单一病理过程，提议命名为MSA。

帕金森综合征第4页

临床症征：MSA-P、MSA-C

发病率：为数不多相关流行病学研究显示：MSA患病率为1.9-4.9/10万，年发病率为0.6/10万，而50岁以上人群年发病率为3/10万。病理证实MSA，无30岁以下者。

发病年纪小病人，神经病学机能恶化快，预后差。MSA平均存活6~7年。

存活率：3年90%功效：走路需帮助5年83.5%轮椅6年54%8年卧床10年29~39.9%帕金森综合征第5页

年MSA诊疗教授共识

Neurology;71:670–676确诊MSA很可能(probable)MSA可能(possible)MSAMSA-PMSA-CMSA-A帕金森综合征第6页确诊MSA诊疗标准

经神经病理证实与纹状体黑质和橄榄脑桥小脑结构神经变性改变相一致中枢神经系统α-突触共核蛋白（α-synuclein)阳性神经胶质细胞细胞质内包涵体。少突胶质细胞胞质内包涵体大致：壳核萎缩、灰绿色着色;脑桥、脑桥脚、小脑萎缩帕金森综合征第7页很可能MSA诊疗标准

1．自主神经衰竭，包含尿失禁（不能控制尿从膀胱排出，在男性同时伴有勃起功效障碍)或站立3分钟内直立性低血压，收缩压超出30mmHg或舒张压超出15mmHg和1．自主神经衰竭，包含尿失禁（不能控制尿从膀胱排出，在男性同时伴有勃起功效障碍)或站立3分钟内直立性低血压，收缩压超出30mmHg或舒张压超出15mmHg和1．自主神经衰竭，包含尿失禁（不能控制尿从膀胱排出，在男性同时伴有勃起功效障碍)或站立3分钟内直立性低血压，收缩压超出30mmHg或舒张压超出15mmHg和散发，进展性，成年（>30岁)后起病，伴有以下特征帕金森综合征第8页

帕金森症状★常见强直、运动降低/运动不能

运动降低占83%

肌强直63%★震颤

姿势性/运动性震颤为主，占29%～40%

经典捻丸样震颤少见，仅占7～9%★多为不对称发病，仅少数对称发生★对L-dopa反应差：主观印象改进>50%者不超出10%★平衡障碍、姿势不稳，常跌倒

占20%，早期发生，同组PD病人仅2%。帕金森综合征第9页可能MSA诊疗标准

1．帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或姿势不稳)或1．帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或姿势不稳)或1．帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或姿势不稳)或1．帕金森症状（运动迟缓伴有强直、震颤或姿势不稳)或散发，进展性，成年（>30岁)后起病，伴有以下特征帕金森综合征第10页可能MSA附加特征★可能MSA-P或MSA-C1．Babinski征阳性2．喘鸣★可能MSA-P1．帕金森症状快速进展2．起病3年内出现姿势不稳3．步态共济失调，小脑性构音障碍，肢体共济失调或小脑性眼球运动障碍4．起病5年内出现吞咽困难5．MRI壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩6．PDG-PET壳核、脑干或小脑低代谢★可能MSA-C1．帕金森症状（运动迟缓解强直）2．MRI壳核、小脑中脚或脑桥萎缩3．FDG-PET壳核低代谢4．SPECT或PET突触前黑质纹状体多巴胺能去神经支配帕金森综合征第11页★锥体束征MSA中痉挛性轻瘫常见：

反射亢进46%Babinski征41%

痉挛10%帕金森综合征第12页★喘鸣呼吸性喘鸣经典地发生于夜间。MSA病人中占13~34%。200个可能MSA系列中，4%病人最初临床特征是喘鸣，发生喘鸣病人69%在诊疗前4年。

关于喘鸣发生，有学者认为与喉外展肌麻痹相关；另外一些学者用EMG证实，喘鸣是肌张力障碍现象，并伴有声带外展肌连续收缩。

不论其病因怎样，喘鸣是MSA增加死亡危险信，因而提议：有喘鸣全部病人均应作气管切开。

帕金森综合征第13页MSA影像学表现帕金森综合征第14页MSA影像学表现帕金森综合征第15页MSA影像学表现帕金森综合征第16页支持或不支持MSA诊疗表现

支持特征不支持特征口面部肌张力障碍经典搓丸样静止性震颤不成百分比颈项前屈临床显著神经病变躯干前屈（脊柱严重前屈）和/或PISA综合征（脊柱严重侧屈）不是由药品引发幻觉手或足挛缩75岁以后发病吸入性叹息共济失调或帕金森病家族史严重发音困难痴呆（DSM-Ⅳ）严重构音障碍白质病变提醒多发性硬化新发或加重打鼾手足厥冷病理性哭笑姿势性/动作性震颤帕金森综合征第17页★肌张力障碍（dystonia)头、颈部最常见，躯干和四肢也可出现肌张力障碍几个类型在MSA尤其引人注目：口面部肌张力障碍：MSA痉笑(risussardonicusofMSA)

颈部肌张力障碍：dropped-head综合征喘鸣躯干肌张力障碍：不相当前屈和Ｐｉｓａ综合征帕金森综合征第18页MSA痉笑帕金森综合征第19页dropped-head综合征和Pisa综合征帕金森综合征第20页

治疗:本病无特效疗法，主要以对症治疗、精心护理为主

帕金森症状可试用L-dopa

直立性低血压:弹力袜，盐酸米多君

有喘鸣应及时气管切开

距离治愈本病还有很长道路。帕金森综合征第21页2.进行性核上性麻痹

Progressivesupranuclealpalsy

流行病学资料：1988~7个调查包含欧洲、美国和日本总患病率（粗率)1.39~5.82/每10万人口

1985~1998一系列调查发病年纪中位数非常稳定60.0~66.0岁，个别汇报发病年纪过低。

性别男女相近，发病后男性诊疗较晚（发病后33.4月VS24.1月)，但死亡较早（诊疗后37.0月VS47.6月)帕金森综合征第22页自然过程：

本病是一快速进展神经系统变性病，从发病到 死亡，病程中位数5.8~5.9 年;从发病到诊 断3.6~4.9年，说明仍有许多PSP病人依然误 诊。经统计学分析摔倒、语言问题、复视发生在1年

之内，咽下困难在2年内，并予后很差帕金森综合征第23页年美国国立神经病学疾病和卒中研究所PSP诊疗标准确诊PSP很可能(probable)PSP可能(possible)PSP必备条件必须排除条件支持条件帕金森综合征第24页确诊PSP诊疗标准

临床很可能或可能PSP和经典PSP组织病理学证据。神经病理标准：①以下区域最少3处有高密度神经原纤维缠结及神经毡线（neuropilthreads)：苍白球、丘脑底核、黑质、脑桥；②以下区域最少3处有低到高密度神经原纤维纤缠及神经毡线：纹状体、动眼神经核簇、髓质、齿状核。帕金森综合征第25页很可能PSP诊疗标准

必备条件必须排除条件1．≥40岁发病，病情逐步进展1．近期有脑炎病史，异已肢体综合征，皮质感觉缺损，不足额叶或颞叶萎缩2．发病1年内出现①垂直性核上性凝视麻痹和②显著姿势不稳伴重复跌倒2．与多巴胺能药品无关幻觉和妄想，AD型皮质性痴呆（严重记忆缺失和失语或失认）3．无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现3．病程早期即出现显著小脑症状或无法解释自主神经失调（显著低血压和排尿障碍）4．严重不对称性帕金森症状如动作弛缓帕金森综合征第26页可能PSP诊疗标准

必备条件必须排除条件1．≥40岁发病，病情逐步进展同很可能PSP标准2．发病1年内出现①垂直性核上性凝视麻痹或②垂直扫视减慢伴显著姿势不稳伴重复跌倒3．无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现帕金森综合征第27页帕金森综合征第28页帕金森综合征第29页PSP诊疗支持标准1.对称性运动不能或强直，近端重于远端1.对称性运动不能或强直，近端重于远端1.对称性运动不能或强直，近端重于远端1.对称性运动不能或强直，近端重于远端1.对称性运动不能或强直，近端重于远端帕金森综合征第30页MRI蜂鸟征帕金森综合征第31页帕金森综合征第32页3.路易体痴呆

DementiawithLewybodyDLBDLB命名1912年Dr.FreidrichLewy首先发觉Lewy小体1961年Okazaki报道1例严重痴呆患者皮层神经元观察到中Lewy小体1995年国际工作组统一命名为DLB患病率和发病率

缺乏系统信息搜集。

研究显示约占尸检登记痴呆病例15~25%，是仅次于AD第二位痴呆症。帕金森综合征第33页DLB和PDDDLB神经病理学不能与晚期PD痴呆（PDD)相区分。因而有学者争论二者相互关系。

大多数临床学家发觉：DLB和PDD症状出现次序不一样可区分。依据锥体外系症状和痴呆出现时间次序临床主观判别方法：DLB痴呆早于锥外症状或锥外症状后1年内出现PDD痴呆在锥外症状1年后出现帕金森综合征第34页病理:大脑皮质和脑干神经元胞浆内Lewy小体和苍白体新皮质型/边缘型neocorticaltype/limbictype过渡型transitionaltype脑干型brainstemtypeLewy小体组成:α-突触共核蛋白

晶体蛋白

泛素

无Tau蛋白G.DavidPerkin.AnatlasofParkinson’sdiseaseandrelateddisorders帕金森综合征第35页路易体痴呆诊疗标准

Neurology,,65:1863-1872确诊DLB很可能(probable)DLB可能(possible)DLB关键表现提醒性表现支持性表现不支持表现帕金森综合征第36页DLB关键表现1.波动性认知功效障碍2.视幻觉3.帕金森综合征帕金森综合征第37页DLB关键表现认知功效

早期发生率58%，晚期可达80~90%早期出现，逐步进展早期注意力、执行能力、词语流畅性、视空间功效障碍显著，记忆力障碍不显著波动性帕金森综合征第38页DLB关键表现视幻觉

发生率70%以上本病最突出精神症状早期出现，连续存在于整个病程详细生动并可重复出现帕金森综合征第39页DLB关键表现帕金森综合征发生率70%以上体征有较为对称、有轴性倾向，肌强直、运动降低，姿势不稳、易跌倒，面部无表情震颤少见左旋多巴治疗效果不佳帕金森综合征第40页DLB提醒性表现1.快速动眼睡眠异常行为（RBD)1.快速动眼睡眠异常行为（RBD)1.快速动眼睡眠异常行为（RBD)帕金森综合征第41页DLB支持性表现1.重复跌倒和晕厥2.一过性无法解释意识丧失3.严重自主神经功效障碍4.其它形式幻觉5.系统性妄想6.抑郁7.神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留8.功效神经影像显示枕叶视皮质功效减低9.MIBG心脏扫描心肌摄入减低帕金森综合征第42页不支持DLB表现1.提醒有脑卒中神经系统局灶性体征或神经影像学证据2.临床症状可由明确内科或其它神经科疾病解释帕金森综合征第43页DLB诊疗标准★确诊DLB:临床很可能或可能DLB和经典DLB组织病理学证据。★很可能DLB:2项以上关键表现或1项关键表现加上1项以上提醒性表现。★可能DLB:1项关键表现加上1项以上支持性表现。帕金森综合征第44页DLB药品治疗★主要针对性治疗运动障碍、精神症状和认知功效障碍,同时缓解三主征很困难,要抓住主要矛盾★抗PD药品治疗帕金森症状可能产生幻觉

神经安定药治疗幻觉、妄想时可能会加重帕金森症状,并增加死亡风险

胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆,改进视幻觉,但少数会加重锥体外系症状帕金森综合征第45页4.皮质基底节变性

CorticobasaldegenerationCBD

流行病学

因为本病缺乏生物学标识物、且诊疗困难没有确切发病率和患病率资料。

它在脑库（DLB.Pick病、FTDP-17），占非阿尔茨海默痴呆和非血管性痴呆病例总和10%；假如包含CBD和PSP，则占20%。

发病年纪通常在成年晚期，平均63±7.7，病理确定最年轻病例34岁。

大多数为散发，也有家族倾向汇报。

病程普通4~8年，平均5.5年。

帕金森综合征第46页

病理：大致：皮质和基底节，额叶后部和顶叶，不对称性萎缩镜下：神经元气球样变性（肿胀浅染)，星状和线状样结构改变，神