颅脑疾病患者的护理

1第11章颅脑疾病患者的护理P1192复习题第11章颅脑疾病患者的护理第1节颅内压增高患者的护理第2节颅脑损伤患者的护理3第1节颅内压增高患者的护理颅内压调节机制病因与发病机制护理评估主要护理问题治疗要点护理措施病理生理4颅内压调节机制成人颅腔是一个半封闭体腔，其容积固定不变。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内维持一定的压力。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。通常以侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70~200mmH2O（0.7~2.0kPa)，儿童正常颅内压为：50~100mmH2O（0.5~1.0kPa)。

5颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96kPa)时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。

6（一)病因与发病机制1．颅腔内容物体积或量的增加

如脑组织体积增大（脑水肿)、脑脊液增多（脑积水)、颅内静脉回流受阻或过度灌注，使颅内血容量增多。2．颅内占位性病变使颅腔空间相对变小

如颅内血肿、肿瘤、脑脓肿等。3．颅腔体积小

如狭颅症、颅底凹陷症等。

7（二)病理生理

1．影响颅内压增高的因素(1)年龄

(2)病变进展速度

(3)病变部位

位于颅中线和颅后窝的病变，易引起脑脊液循环通路障碍;位于颅内大静脉附近的病变，易阻塞颅内静脉回流和脑脊液吸收。(4)伴发脑水肿的程度

(5)全身性疾病

尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调等都可继发脑水肿，高热会加重颅内压增高的程度。

82．颅内压增高的后果（1)脑组织灌注不足

当脑灌注压低于40mmHg时，脑血管自动调节功能失效，脑血流急剧下降，造成脑缺血。当颅内压接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，病人出现严重脑缺血状态，甚至出现脑死亡。脑灌注压=（平均动脉压-颅内压)/脑血管阻力9（2)脑移位和脑疝

由于颅内的解剖分腔，当出现某分腔的压力大于邻近分腔时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状，称为脑疝。临床常见的脑疝主要有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝10（3)脑水肿

（4)库欣（Cushing)反应

当颅内压增高时，机体通过代偿反应，病人出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸加深减慢，从而保障颅内血液灌流量；

若颅内压持续增高或超过临界值时，代偿反应消失，病人表现血压降低、心率加快、呼吸浅促、节律紊乱及体温升高等失代偿变化，临床上将这一变化称为库欣反应。(5)胃肠功能紊乱及消化道出血

(6)神经源性肺水肿

11（三)护理评估健康史身心状况治疗要点主要护理问题护理措施121.健康史了解有无颅脑损伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等疾病史;评估病人有无其他系统疾病，有无呼吸道梗阻、咳嗽、癫痫、便秘等诱发颅内压增高的因素。

132.身心状况（1)临床表现颅高压三主征，即头痛、呕吐、视神经乳头水肿1)头痛：颅内压增高最常见的症状。早晨或晚间较重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重2)呕吐：呕吐呈喷射性，与进食无关3)视神经乳头水肿：为颅内压增高的重要的客观体征。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。

144)意识障碍及生命体征变化库欣（Cushing)反应

：早期生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢，晚期则血压下降、脉搏细速、呼吸浅促或不规则、体温升高，甚至呼吸停止。5)其他症状：一侧或双侧展神经麻痹、复视、猝倒、头皮静脉怒张。小儿病人可出现头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起；头颅叩诊时呈破罐声，伴有头皮和额眶部浅静脉怒张。

15（2)心理状况

3．辅助检查

（1)CT和MR：（2)头颅X线摄片：（3)脑血管造影：（4)腰椎穿刺：16（四)治疗要点

1.一般处理密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化防止误吸必要时气管切开术吸氧2.病因治疗必要时手术处理。173.降低颅内压力①脱水剂和利尿剂以减轻脑水肿。②激素③辅助过度换气或给氧④冬眠低温疗法或亚低温疗法⑤脑脊液体外引流4.对症治疗

18（五)主要护理问题头痛、体液失衡、潜在的并发症等。

19案例启迪

女性,70岁,因颅内压增高,头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后,突然呼吸停止,双侧瞳孔直径2mm,以后逐渐散大,血压下降,判断该病人可能发生了脑疝,根据身体状况分析,应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降,部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。

20（六)护理措施

1.一般护理（1)体位：平卧位或抬高床头15°～20°（2)给氧：（3)饮食与补液：（4)生活护理：（五)主要护理问题头痛、体液失衡、潜在的并发症等。

212.病情观察（1)意识状态：①传统意识障碍分级法:分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷)、昏迷和深昏迷五个阶段或级别②格拉斯哥（Glasgow)昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低3分。

格拉斯哥昏迷计分表传统意识障碍分级法22（2)瞳孔：（3)生命体征改变：（4)神经系体征：（5)其他：3.防止颅内压骤升的护理（1)休息：（2)保持呼吸道通畅：（3)避免剧烈咳嗽或便秘：（4)及时控制癫痫发作：233.对症处理（1)高热：物理降温，必要时冬眠疗法。（2)躁动：（3)头痛：适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶（4)呕吐：及时清理呼吸道，呕吐时将头转向一侧以免误吸

（5)尿潴留：（6)外伤性癫痫：

245．脱水治疗的护理

甘露醇6.激素治疗的护理

7.冬眠低温疗法的护理（1)安置于单人房间，光线宜暗，室温18℃～20℃。

25（2)给冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施。降低温度以每小时下降1℃为宜，达到肛温32℃～34℃即可。冬眠低温治疗结束后，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。

（3)密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象（4)液体输入量每日不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。（5)预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。

268．脑脊液外引流的护理（1)严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，每日更换引流袋。（2)引流高度一般为10～15cm，每日引流量＜500ml，护士应观察并记录脑脊液的性状和数量，发现异常及时报告医师处理。（3)引流时间不宜过长，一般不超过7天。（4)拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否有颅内压增高症状

。

279．脑疝的急救和护理（1)遵医嘱快速静脉注射20%甘露醇250ml，留置导尿管观察尿量。（2)保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管行人工辅助通气。（3)做好紧急手术的准备。（4)密切观察病人的呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化。10．心理护理

28（七)健康教育1．心理指导

向病人及家属讲明疾病的性质、严重程度、治疗措施及疾病预后等，消除对脑功能恢复的忧虑，增强病人及家属治疗疾病的勇气和信心。2．康复训练

术后遗留语言、运动或智力障碍者，经积极康复训练仍有恢复的可能。应根据病人的情况制定康复计划，尽早地进行语言、运动等康复训练，以改善生活自理能力和社会适应能力。

案例启迪29案例启迪

男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是:伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。

30第2节颅脑损伤患者的护理一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理P12431头皮分为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和颅骨外骨膜5层,其中皮肤、皮下组织和帽状腱膜层紧密结合在一起,临床上可同时发生损伤,因此常被看作是一层。头皮损伤是最常见的颅脑损伤,包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。

一、头皮损伤32（一)病因和病理1．头皮血肿

（1)皮下血肿：血肿位于头皮和帽状腱膜之间，范围局限，体积较小（2)帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜和骨膜之间，易向各个方向扩散，严重时可扩散至整个头部（3)骨膜下血肿：位于骨膜和颅骨外板之间，血肿局限在某一颅骨范围内332.头皮裂伤

多为锐器切割、刺伤或钝器打击引起。3.头皮撕脱伤

多见于女性，因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，可因急性失血、剧烈疼痛引起休克。

头皮裂伤（钝器伤)头皮裂伤（锐器伤)34（二)护理评估1．健康史

2．身体状况（1)头皮血肿：（2)头皮裂伤：（3)头皮撕脱伤：2.心理状态

3．辅助检查

CT、MRI35（三)治疗要点1.血肿及伤口治疗（1)头皮血肿：小血肿无需处理，1～2周可自行吸收巨大血肿穿刺抽血，加压包扎（2)头皮裂伤：伤后24小时内清创缝合（3)头皮撕脱伤：抗感染、抗休克、植皮2．防治休克

3．预防感染

36（四)主要护理问题焦虑和恐惧、疼痛、组织灌流不足、组织完整性受损、知识缺乏和潜在的并发症。

37（五)护理措施1．病情观察

密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化2．伤口护理

观察创面敷料有无脱落、有无渗血注意保持敷料清洁和干燥3．预防感染

严格无菌操作常规应用抗生素4．心理护理

38颅骨骨折是指颅骨受直接和间接暴力作用所致颅骨骨质结构和形状改变,常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和穿透性骨折

按骨折是否与外界相通分为开放性折和闭合性骨折二、颅骨骨折39（一)病因和病理1.颅盖骨折

（1)线形骨折：（2)凹陷性骨折：2.颅底骨折

间接暴力多为线形骨折颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折40（二)护理评估1.健康史

2.身心状况（1)颅盖骨折：（2)颅底骨折：主要表现为迟发性皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和颅神经损伤三个方面

（3)心理状态：

三种颅底骨折的临床特征3.辅助检查

（1)颅骨X线平片：（2)CT检查：41三种颅底骨折的临床特征(1)颅前窝骨折(2)颅中窝骨折(3)颅后窝骨折皮下瘀斑“熊猫眼”、“兔眼”征乳突部皮下和咽粘膜下瘀血斑乳突部及枕下区皮下瘀血斑CSF漏CSF鼻漏CSF鼻漏或耳漏颅神经损伤可合并嗅神经、视神经损伤常合并面神经、听神经损伤偶有合并舌咽神经、迷走神经损伤42（三)治疗要点1.颅盖骨折

（1)单纯线形骨折：（2)凹陷性骨折：2.颅底骨折

本身无需特殊治疗，预防颅内感染。脑脊液漏多在1～2周自行愈合，超过1个月仍有漏液者，可考虑行手术治疗

凹陷骨折清除术手术清除嵌入脑内的碎骨片43（四)主要护理问题焦虑和恐惧、疼痛、感知改变、知识缺乏及潜在的并发症等。

44（五)护理措施1.一般护理

（1)体位：有脑脊液漏者取头高半卧位（2)饮食：（3)吸氧：2．病情观察

密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状和肢体活动等情况453.脑脊液漏者的护理

（1)保持外耳道、鼻腔和口腔清洁（2)取头高位休息，促进漏口封闭（3)严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿（4)避免咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，及时治疗便秘，防止用力排便（5)观察和记录脑脊液流出量4.预防感染：5.协助病人做好辅助检查，明确诊断。6.心理护理

46（六)健康教育1.指导病人如何摆放体位，减轻临床症状。2.告知颅骨缺损病人如何保护头部，防止出现外伤性癫痫，半年后应作颅骨成形术。3.加强安全生产教育，减少意外损伤。

47脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据伤后脑组织是否与外界相通，分为开放性和闭合性脑损伤;根据病理改变的先后，分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指暴力作用于头部后立即出现的脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤;继发性脑损伤是指受伤一段时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和颅内血肿等。

三、脑损伤48（一)病因和病理

开放性脑损伤

闭合性脑损伤

①接触力

②惯性力：对冲伤

49501.健康史

详细了解受伤过程，如暴力的性质、大小、方向、速度和身体状况;评估病人伤后有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘;有无恶心、呕吐、头痛等症状，有无口鼻耳流血和脑脊液外漏;了解现场急救情况。

（二)护理评估512.身体状况（1)脑震荡：是指头部受伤后出现的短暂性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。

52①意识障碍昏迷一般不超过30分钟②逆行性遗忘③植物神经功能紊乱:心悸、气短、面色苍白、多汗、情绪不稳定,注意力不集中、记忆力下降等

④常有头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光、乏力等⑤神经系统检查无阳性体征,CT、CSF等检查无异常。

53（2)脑挫裂伤：是指脑实质性损伤为脑挫伤和脑裂伤的统称，两者常并存①意识障碍多持续超过半小时②头痛、呕吐③生命体征改变库欣（Cushing)反应④局灶症状和体征⑤脑膜刺激征54（3)颅内血肿：按照血肿在颅内的解剖部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿按照发病时间分为急性（＜3天)、亚急性(3天～3周)和慢性(＞3周)551)意识障碍：中间清醒期

2)颅内压增高及脑疝表现：3)生命体征变化：可有库欣（Cushing)反应4)局灶症状和体征：5)脑萎缩、脑供血不足表现：智力障碍、精神失常、记忆力减退等563.心理状态

4.辅助检查（1)头部X线：（2)CT检查：（3)脑脊液检查：（4)脑血管造影：57（三)治疗要点1.脑震荡

一般不需要特殊处理，卧床休息1～2周可适当给予镇静、止痛、营养支持等处理严密观察病情变化582.脑挫裂伤

（1)非手术治疗：禁食、卧床、休息等；保持呼吸道通畅；加强营养支持；应用抗生素预防感染；严密观察病情变化；防治脑水肿；应用营养神经药物和高压氧舱治疗镇静、止痛、抗癫痫等对症治疗（2)手术治疗：593.颅内血肿较小血肿或位于非功能区时，可不必特殊处理；较大血肿或有明显局灶性症状和体征时，即应尽早实施手术清除血肿或颅骨钻孔引流术

；合并脑疝时应去骨瓣减压。（四)主要护理问题恐惧和焦虑、头痛、营养失调、清理呼吸道无效、意识障碍以及潜在脑疝、癫痫发作、消化道出血等并发症等。

60（五)护理措施1.现场急救（1)保持呼吸道通畅：尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者使用口咽通气管

（2)妥善处理伤口：（3)防治休克：（4)做好护理记录：准确记录受伤和急救处理经过、生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情变化。

612．一般护理（1)体位：清醒病人宜取头高半卧位意识不清或昏迷病人应取侧卧位或侧俯卧位（2)饮食：有效补充能量和蛋白质昏迷病人早期应禁食，以防呕吐引起误吸623.病情观察

（1)意识：（2)生命体征：（3)瞳孔变化：（4)神经系统定位体征：（5)其他：观察有无脑脊液漏，有无呕吐物及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内压增高或脑疝症状

633.降低颅内压

保持呼吸道通畅，应用脱水药物、利尿药物，低温冬眠疗法等，最有效的方法是手术治疗。4.维持水、电解质和酸碱平衡

每日入量控制在1500～2000mm内，输液速度不要过快，注意维持水、电解质和酸碱平衡。5.加强营养支持

及时补充能量和蛋白质早期可用胃肠外营养，待肠蠕动恢复后，即可进行肠内营养。

646.对症处理（1)躁动：寻找并解除引起躁动的因素，如呼吸不畅、膀胱充盈、冷热刺激或便秘等慎用镇静剂防止坠床等意外伤害。

（2)中枢性高热：常用物理降温必要时应用冬眠低温疗法65（3)耳、鼻、口腔及皮肤护理：去除口、鼻腔分泌物和血痂定期清除眼分泌物，使用抗生素眼药水，防止发生角膜炎和角膜溃疡。定时翻身，保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生（4)应激性溃疡：停用激素和应用质子泵抑制剂66（5)排尿异常：必要时导尿及留置导尿管（6)便秘：保持大便通畅，必要时使用缓泻剂（7)外伤性癫痫：地西泮静脉注射和口服苯妥英钠停用地西泮后，继续服用苯妥英钠1～2年，逐渐减药，突然减药可使癫痫再发67（8)关节痉挛、肌萎缩：保持肢体功能位尽早进行被动和主动功能康复（9)肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止误吸68（六)健康教育1．心理指导

鼓励和指导病人尽早自理生活2．加强安全意识教育

外伤性癫痫病人，应指导按时服药3．康复训练

脑外伤遗留的语言、运动和智力障碍，在伤后1～2年内有部分恢复可能。帮助病人制定康复计划，指导病人进行康复训练，尽可能恢复生活自理能力和社会适应能力。

69复习题简述颅内压增高病人的病情观察要点。颅脑损伤病人的急救措施有哪些?解释中间清醒期、逆行性遗忘、库欣反应的含义，它们分别在什么情况下出现?70复习题男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨。经CT检查诊断为颅内占位性病变，颅内压增高。为行手术而入院。入院后第二天，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检：血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏：56次/分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。

问题：病人目前出现何种问题?为什么?

目前的急救措施有哪些?71复习题女性，35岁，被人用铁棍击中头部，立即昏迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐多次，入院时又发生昏迷。体检：左侧瞳孔直径0.5cm，右侧瞳孔直径0.2cm，右侧肢体无自主运动。

问题：病人发生了何种脑损伤?应立即采取何种抢救措施?用何种药物?首要的护理措施是什么?72复习题男性，2