休克的分类及抢救专题医学知识宣讲

休克休克的分类及抢救专题医学知识宣讲1/38第一节概述第二节休克分类与特点第三节休克发展过程第四节休克临床表现第五节休克治疗标准第六节休克抢救流程第七节休克护理办法休克的分类及抢救专题医学知识宣讲2/38休克是指机体在各种致病原因侵袭下引发以有效循环血量锐减,微循环灌注不足,细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生一个危急综合征。所以,休克本身不是一个独立疾病,而是由各种原因造成一个共同病理生理过程,常可发展成为多器官功效障碍综合征,其临床死亡率较高。第一节概述休克概念休克的分类及抢救专题医学知识宣讲3/38休克发病机制血容量充分心泵功效正常血管容量正常正常血液循环条件休克的分类及抢救专题医学知识宣讲4/38休克三个始动步骤血容量

心泵功效障碍血管容量

休克休克的分类及抢救专题医学知识宣讲5/38第二节休克分类与特点休克分为低血容量休克,感染性休克,心源性休克、神经源必性休克和过敏性休克五类。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲6/38一低血容量休克（一)急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外伤性大出血等)引发，临床上称为失血性休克。（二)大量血浆丧失（如严重烧伤时)引发，临床上称烧伤休克，主要因为大量血浆样体液丧失所致。（三)脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等)引发。因为猛烈呕吐，大量体液丢失所致。（四)严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等)引发，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素释放以及细菌污染，神经原因等，均是发病原因。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲7/38二

感染性休克

（又称中毒性休克)休克的分类及抢救专题医学知识宣讲8/38

因为严重细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等)引发，多见于严重革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量降低、周围血管收缩)和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张)两类型。低排高阻型休克在血液动力学方面改变，与普通低血容量休克相同，高排低阻型休克主要特点是血压靠近正常或略低，心输出量靠近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压靠近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲9/38三

心源性休克因为急性心肌梗塞,严重心律失常,心包填塞、肺动脉栓塞等引发,使左心室收缩功效减退,或舒张期充盈不足,致心输出量锐减。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲10/38四

神经源性休克

因为猛烈刺激（如疼痛、外伤等)，引发强烈神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲11/38五

过敏性休克

一些物质和药品、异体蛋白等,可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张,引发休克。外科常见休克多为低血容量休克,尤其是创伤性休克,其次为感染性休克,在外科病人中多因为化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引发。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲12/38第三节休克发展过程依据休克病情发展过程,将休克分为三期。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲13/38一休克早期(轻度)

连续时间较短,病人表现为兴奋或烦躁不安、面包苍白、皮肤湿冷、心率加紧、脉搏细数、收缩压正常或稍高,舒张压升高,故脉压差缩小,呼吸加紧,尿量降低等。脉压差缩小是血压下降先兆,对诊疗甲期休克很有意义,应子重视。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲14/38二休克期(中度)

连续时间较长,经典表现为表情冷淡、反应迟钝、皮肤紫绍。呼吸急促、四肢颁冷、浅静脉下陷、少尿或无尿,血压下降,脉压差更小。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲15/38三休克晚期(重度)

病情恶化,发生于心、肺、肾等器官功效衰竭为本期待征。病人昏迷、无脉搏、无血压、无尿、全身广泛出血倾向,缺氧难以纠正。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲16/38第四节休克临床表现评价休克时应注意病人神志,皮肤黏膜色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲17/38一休克早期

机体对休克代偿,相当于微循环痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压改变不大,舒张压升高脉压差变小、尿量正常或降低。如在此期给予诊疗及抗休克治疗,休克症状可快速得以控制和逆转。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲18/38二休克期

机体失代偿进入微循环扩张期,精神由兴奋转为抑制,表情冷淡、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量显著减小或无尿,并可出现进行性加重代谢性酸中毒。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲19/38三休克晚期

病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向,如皮肤、黏膜出现瘀血斑,提醒已经有DIC可能。另外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀,继之出现多脏器功效衰竭而死亡。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲20/38第五节休克治疗标准不论哪种休克,都有循环血量不足,微循环障碍和不一样程度体液代谢紊乱,所以治疗休克时应按以下标准处理。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲21/38一扩容

这是抗休克最基本也是最首要办法之一,必须及时、快速、足量地补充血容量。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲22/38（一)扩充血容量

普通采取两条静脉通道，一条通道确保扩容需要，给予快速输液;另一路则确保各种药品按时输入，但要注意药品配伍，详细统计给药种类、浓度、时间、反应等。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲23/38（二)惯用扩容液体电解质溶液:平衡盐溶液或等渗盐水，普通先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠度，改进微循环。补充血容量:输全血、血浆等。右旋糖酐:能提升渗透压，惯用中、低分子两种。其中低分子右旋糖酐不但能扩容，也可降低血液黏滞度及疏通微循环。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲24/38二主动处理原发疾病

外科治疗休克主要办法是主动地、适时地处理原发疾病，这是抗休克治疗根本办法。但处理原发疾病应在有效扩容同时主动准备和治疗。如因为腹膜炎引发休克，应在扩容基础上快速引流腹腔，降低细菌及毒素;肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时快速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病抢救和治疗。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲25/38三纠正酸碱平衡失调

休克时因为微循环障碍组织缺氧,产生大量酸性产物,在休克早期主动扩容改进微循环障碍情况下,普通酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒,应马上输入5％碳酸氢钠,详细剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲26/38四应用血管活性药品

血管活性物质应用有两大类。其中一类为升压药品。

这类药品为血管收缩剂,惯用有间羟胺、去甲肾上腺素,该类药除过敏性休克、神经性休克外,休克早期不用。另一类为血管扩张药

惯用为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,该类药要在扩容完成之后应用。详细何时应用血管收缩药,何时应用血管扩张药应视病情发展而定。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲27/38

普通扩容后，血压仍低于8.0kPa（60mmHg)，可应用血管收缩药，但扩容后血压能维持在12kPa（90mmHg)以上时可适应用一些血管扩张药品。有心衰时可应用一些强心药品，以增加心肌收缩力和增加心搏出量。惯用中剂量多巴胺、西地兰等。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲28/38第六节休克抢救流程

卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管

建立大静脉通道、紧急配血备血

大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

监护心电、血压、脉搏和呼吸

留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP)，记每小时出入量（尤其是尿量)

镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射

假如有显著体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主血压：收缩压<90mmHg和（或)脉压差<301休克的分类及抢救专题医学知识宣讲29/382

初步容量复苏（血流动力学不稳定者)，双通路输液：快速输液20～40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水)及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉)100～200ml/5~10min

经适当容量复苏后仍连续低血压则给予血管加压药：收缩压70～100mmHg多巴胺2.5～20µg/（kg·min)收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min

纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注休克的分类及抢救专题医学知识宣讲30/38评定休克情况：血压：（体位性)低血压、脉压↓心率：多增快皮肤表现：苍白、昏暗、出汗、瘀斑

体温：高于或低于正常

呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰肾脏：少尿代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒

神志：不一样程度改变头部、脊柱外伤史

可能过敏原接触史血常规、电解质异常

心电图、心肌标志物异常3休克的分类及抢救专题医学知识宣讲31/38病因诊疗及治疗心源性休克低血容量性休克脓毒性休克过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”)神经源性休克456789纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐)100～200ml/5～10min，观察休克征象有没有改进如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药品（如多巴胺、多巴酚丁胺)吗啡：2.5mg静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”)必要时动脉血管球囊反搏主动复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg)，共4～6L（儿童60ml/kg)，如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血正性肌力药：多巴胺5～20µg/（kg·min)，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上去除感染源：如感染导管、脓肿去除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒弥散性血管内凝血（DIC)：新鲜冷冻血浆15～20ml/kg。维持凝血时间在正常1.5～2倍，输血小板维持在（50～100)×109/L可疑肾上腺皮质功效不全：氢化可松琥珀酸钠100mg静脉滴注保持气道通畅静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，不然加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺)严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h)，连续静脉滴注23小时请相关专科会诊见框1～2101112休克的分类及抢救专题医学知识宣讲32/38第七节休克护理办法休克护理办法包含补充血容量,改进组织灌注等等,详细护理办法请看以下详细讲解。休克的分类及抢救专题医学知识宣讲33/38一补充血容量

（1)建立静脉通路：快速建立1～2条静脉输液通道。如静脉穿刺困难时，应马上行中心静脉插管，可同时监测CVP。（2)合理补液：普通先快速输入晶体液后输胶体液。参考中心静脉压、血压与补液关系。（3)统计出入量。