精神科药物的合理使用

精神药品合理使用11/13/20261精神科药物的合理使用第1页什么是合理用药?WHO合理用药（rationaluseofdyug,RUD)定义：“要求患者接收药品适合他们临床需求，药品剂量符合他们个体需求，疗程足够，而且费用低廉。”11/13/20262精神科药物的合理使用第2页WHO:合理用药标准处方药应为适宜药品;在适宜时间，以公众能支付价格确保药品供给;正确调剂处方;以准确剂量，正确使用方法和疗程服用药品;确保药品质量安全有效。11/13/20263精神科药物的合理使用第3页什么是适宜地合理用药?药品剂量适宜给药时间和间隔适宜给药路径适宜给药疗程适宜11/13/20264精神科药物的合理使用第4页常见不合理用药用药与诊疗不符;用药剂量或使用方法不正确;同一患者同时使用两种以上相同药理机制药品;用有潜在临床意义药品相互作用或药品配伍禁忌;超剂量用药;超说明书用药;盲目联适用药;不按疗程用药，频繁换药;随意增减剂量;用药时机不对;……11/13/20265精神科药物的合理使用第5页怎样合理安排给药时间间隔?药品去除半衰期治疗指数高低LD50/ED50药品特点：镇静作用强可晚上服；激活作用强可白天服；起效快镇静催眠药可睡前服（唑吡坦)食物影响：提升生物利用度（舍曲林30%、齐拉西酮100%)11/13/20266精神科药物的合理使用第6页依据药品作用机制选药精神分裂症阳性症状疗效:氯氮平>奥氮平>利培酮>齐拉西酮>喹硫平氯氮平需监测血象药品受体D2a1M4谷氨酸

r-氨基丁酸A氯氮平*****利培酮******奥氮平****齐拉西酮***喹硫平***11/13/20267精神科药物的合理使用第7页依据药品作用机制选药精神分裂症阴性症状

疗效:齐拉西酮>喹硫平>利培酮>奥氮平>氯氮平药品受体D15-HT2A氯氮平******利培酮*******奥氮平********齐拉西酮******喹硫平***11/13/20268精神科药物的合理使用第8页依据药品作用机制选药精神分裂症攻击行为DA能升高可引发攻击阻断D2受体由强到弱

疗效:利培酮>齐拉西酮>奥氮平>喹硫平>氯氮平

阻断H1-R产生镇静阻断H1受体由强到弱

疗效:氯氮平>奥氮平>喹硫平>利培酮>齐拉西酮>阿立哌唑11/13/20269精神科药物的合理使用第9页依据药品作用机制选药精神分裂症自杀行为5-HT能低下可引发冲动增加NE低下造成抑郁DA升高引发幻觉妄想

疗效：有高度自杀危险患者首选氯氮平或奥氮平(多受体作用)

自杀11/13/202610精神科药物的合理使用第10页依据药品作用机制选药抗躁狂药品受体D2a1H1r-氨基丁酸A氯氮平****利培酮*******奥氮平****齐拉西酮****喹硫平****疗效:奥氮平>氯氮平>利培酮>齐拉西酮>喹硫平11/13/202611精神科药物的合理使用第11页依据药品作用机制选药抗精神病药品椎体外系反应(阻断黑-纹D2-R)

氟哌啶醇>氯丙嗪>利培酮>齐拉西酮>阿立哌唑>奥氮平>喹硫平＝氯氮平高催乳素血症（阻断结-漏D2-R)

利培酮>氟哌啶醇＝氯丙嗪>奥氮平＝齐拉西酮>喹硫平＝氯氮平>阿立哌唑

11/13/202612精神科药物的合理使用第12页依据药品作用机制选药抗胆碱能效应（阻断M1-R)氯氮平＝奥氮平>喹硫平>齐拉西酮>阿立哌唑＝利培酮抗a1-R效应镇静：氯氮平＝奥氮平>喹硫平>利培酮>齐拉西酮>阿立哌唑直立性低血压：氯氮平＝氯丙嗪>利培酮>喹硫平>奥氮平＝齐拉西酮抗D2-R效应急性椎体外系反应

：利培酮>齐拉西酮>阿立哌唑>奥氮平>氯氮平＝喹硫平抗H1-R效应高血糖高血脂：氯氮平>奥氮平>喹硫平>利培酮>齐拉西酮>阿立哌唑11/13/202613精神科药物的合理使用第13页依据药品特点选药非经典抗精神病药齐拉西酮经过对5-HT2A和D2受体联合拮抗到达抗精神病效应。不过它还独有5-HT和NE再摄取抑制作用,起到抗抑郁作用。齐拉西酮影响QTc间期11/13/202614精神科药物的合理使用第14页治疗精神分裂症认知障碍不考虑经济问题:齐拉西酮>阿立哌唑>利培酮考虑经济问题:阿立哌唑>利培酮>齐拉西酮治疗精神分裂症抑郁症状精神分裂症伴抑郁、焦虑和失眠:喹硫平或奥氮平精神分裂症伴阻滞性抑郁:齐拉西酮或阿立哌唑依据药品特点选药11/13/202615精神科药物的合理使用第15页精神药品药动学相互作用

适用药品作用结果产生原因氯丙嗪+阿米替林CPZ浓度增加抑制CYP2D6酶奋乃静+帕罗西汀奋乃静浓度增加2-21倍，椎体外系不良反应增加抑制CYP2D6酶氯氮平+氟西汀氯氮平浓度增加50%以上，造成镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶氯氮平+氟伏沙明氯氮平浓度增加5-10倍，造成镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2酶奥氮平+氟伏沙明奥氮平浓度增加1倍后者抑制CYP1A2酶利培酮+氟伏沙明利培酮浓度显著增加，可发生神经毒性综合症后者抑制CYP2D6酶11/13/202616精神科药物的合理使用第16页精神药品药动学相互作用适用药品作用结果产生原因利培酮+氟西汀利培酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶利培酮+帕罗西汀利培酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶氟伏沙明+米氮平米氮平浓度增加4倍，5-HT综合症风险增加前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶拉莫三嗪+舍曲林拉莫三嗪浓度升高1倍，面部潮红后者抑制UGT1A4酶碳酸锂+髓袢利尿剂血锂浓度多变，注意监测11/13/202617精神科药物的合理使用第17页精神药品药动学相互作用环丙沙星抑制CYP1A2，理论上增加奥氮平血药浓度一倍以上卡马西平诱导CYP1A2和CYP3A4，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度吸烟诱导CYP1A2，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度食物：四蔬（青菜、萝卜、大白菜和荠菜)、一荤（碳烤肉)、两饮料（柠檬汁和葡萄柚汁)诱导CYP1A2，理论上降低奥氮平血药浓度11/13/202618精神科药物的合理使用第18页抗精神病药品选择与比较

（1)经典抗精神病药受体结合特征：D2受体疗效：仅对阳性症状有效副作用：EPS心动过速、ST改变、QT延长、猝死体重增加，性欲减退，认知损害继发阴性症状11/13/202619精神科药物的合理使用第19页比较：（2)经典抗精神病药不足,相当百分比病人疗效不佳对阴性、认知和情感症状疗效差副反应多,有些相当严重甚至致命应用不方便依从性低11/13/202620精神科药物的合理使用第20页分三组非经典抗精神药

多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平主要作用于5-HT2：利培酮、齐拉西酮选择性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利)非经典抗精神药结合特征5-HT2＞D2比较：（3)11/13/202621精神科药物的合理使用第21页比较（4)阳性症状,非难治性病人非经典抗精神病药疗效AA更有效

阴性症状AA必定优于CA对原发性阴性症状有效其它症状抑郁、焦虑症状和自杀认知症状11/13/202622精神科药物的合理使用第22页比较（5)优点缺点无EPS或极少EPS奥氮平、利培酮无严重心血管不良反应至今未发觉有过量中毒报道较少增加泌乳素分泌（除外利培酮和阿米舒必利)较少性功效方面副作用体重增加

5－HT2阻断作用氯氮平＞奥氮平＞利培酮体位性低血压（a1-R阻断作用)AA安全性11/13/202623精神科药物的合理使用第23页降低TD危险性降低运动症状减轻烦躁不安改进认知功效减轻阴性症状EPS发生率低好处增加服药依从性EPS发生率低

是非经典抗精神病药共同特征11/13/202624精神科药物的合理使用第24页比较（6)药价----AA＞CA经济学评价----AA等于或优于CA

费用AA使用前后，每年经济开支费用对照研究直接药费上升患者依从性提升，生活质量改进住院天数缩短20-60%，住院次数和费用降低60%间接支出显著降低，包含缺勤或劳动力丧失，家庭负担与照料，伴发躯体疾病，违法行为和社会福利与救助支出等11/13/202625精神科药物的合理使用第25页Cf.Moller.WorldBiolPsychiatry.;1:204-214.KaneJ.IntClinPsychopharmacol.;16(suppl1):S1-S8.选择经典还是非经典?

阴性症状抑郁症状和认知损害对阳性症状疗效相同更易耐受／EPS少疗效更优：直接药费支出高，间接支出显著降低选择:非经典11/13/202626精神科药物的合理使用第26页美国首发精神分裂症治疗规范第一步:非经典抗精神病药第二步:第二种非经典抗精神病药第三步:氯氮平11/13/202627精神科药物的合理使用第27页非经典抗精神病药作为一线药品(除外氯氮平)起始剂量最小有效剂量依据个体反应逐步增加确实需要时,在治疗4周后才将剂量增加到较高有效剂量剂量和剂量递增合并用药通常为单用普通剂量无效且未出现EPS,可考虑合并用药11/13/202628精神科药物的合理使用第28页结论

适合长久应用,巩固疗效,预防复发

有利于病人康复,回归社会,提升病人生活质量首先使用AA

（不包含氯氮平）从急性期早期就开始

有效治疗阴性和阳性症状，提升疗效，作用谱广没有或极少EPS，安全性高，更加好依从性精神分裂症患者有更多康复机会11/13/202629精神科药物的合理使用第29页非经典抗精神病药作为一线药品依据疗效:

奥氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利选择哪一个？依据安全性:奥氮平:体重增加＞氟哌啶醇利培酮、氨磺必利:EPS，泌乳素分泌齐拉西酮:恶心，呕吐，QT延长11/13/202630精神科药物的合理使用第30页闭经泌乳骨质疏松症阳痿男子乳房女性化催乳素连续升高性功效障碍血浆催乳素连续升高---

引发可能后果11/13/202631精神科药物的合理使用第31页奥氮平疗效和安全性有效控制兴奋激越阳性症状有效阴性症状有效改进抑郁症状改进生活质量不影响催乳素不增加糖尿病风险可控制体重增加心脏安全性高发生急性EPS和TD少或无有效预防复发有效改进认知功效奥氮平能有效治疗精神分裂症11/13/202632精神科药物的合理使用第32页恶性综合征发病率：0.02%—2.4%病因：抗精神病药剂量过大，阻断黑质-纹状体通路D2受体，引发严重椎体外系反应；阻断下丘脑-脊髓交感神经通路D2受体，引发交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，引发震颤—产热—大汗—脱水—高热。经典症状：1.严重椎体外系反应：包含肌张力升高、震颤和吞咽困难；2.交感神经功效亢进：包含心动过速、大汗和发烧，高热可伴意识障碍。治疗：1.对因治疗：停用抗精神病药和碳酸锂，选取多巴胺部分激动剂金刚烷胺200—300mg/d.2.对症治疗：物理降温、补液、维持酸碱和电解质平衡。11/13/202633精神科药物的合理使用第33页非经典抗精神病药撤药综合征D2-R超敏综合征

表现为突然撤药后1-2天内精神症状快速发作，可伴有椎体外系反应和高催乳素血症。5-HT2A-R超敏综合征

表现为突然撤药时，出现神经症状（震颤、肌阵挛和反射亢进)、精神症状（激越)、交感神经症状（寒战、发烧、出汗、血压升高)、副交感神经症状（腹泻)。胆碱受体超敏综合征

表现为突然撤药时，引发拟胆碱能效应，出现失眠、坐立不安、鼻漏、胃肠蠕动增加（恶心、呕吐和腹泻)。H1-R超敏综合征

表现为突然撤药时，引发拟H1-R效应，出现焦虑、失眠、激越、坐立不安。11/13/202634精神科药物的合理使用第34页抑郁障碍药品治疗经过提升5-HT和NE能，抗抑郁；经过抗a1受体、抗胆碱受体、抗组织胺H1受体效应产生镇静，治疗焦虑。

三环类抗抑郁药（TCAs)：阿米替林多虑平老年病人慎用SSRI:5-HT五朵金花一线药品SNRI:文拉法辛度洛西汀一线药品米氮平怎样选择:症状躯体疾病及使用药品起效时间假如无效:时间剂量诊疗（双相？有精神病性症状？)抗抑郁效果;文拉法辛≥米氮平≥SSRI大剂量或联合使用各种抗抑郁剂要注意5-HT综合征风险11/13/202635精神科药物的合理使用第35页焦虑障碍药品治疗

焦虑障碍一线药品选择SSRISNRI丁螺环酮焦虑障碍二线药品选择BDZ防止滥用!5-HT1A受体部分激动剂：坦度螺酮TCA11/13/202636精神科药物的合理使用第36页焦虑障碍药品治疗强迫症药品治疗

美国规则系统推荐:当第一个SSRI无效时，换第二种SSRI，当第二种SSRI无效时，换氯丙咪嗪。

抗强迫效应:氯丙咪嗪＞氟伏沙明＞舍曲林＞氟西汀11/13/202637精神科药物的合理使用第37页催眠药合理使用第一代:巴比妥类药品、水合氯醛和导眠能第二代:苯二氮卓类药品第三代:唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆11/13/202638精神科药物