多重耐药菌定植患者管理专家共识（2026版）

多重耐药菌定植患者管理专家共识（2026版）随着抗微生物药物在临床的广泛乃至超适应症使用，多重耐药菌（MDRO）的出现与演进已成为全球公共卫生面临的严峻挑战。在医院感染防控体系中，多重耐药菌定植患者往往作为隐蔽且庞大的传染源，在医疗机构内引发交叉感染甚至局部暴发。定植与感染虽在临床表象上存在差异，但二者在传播动力学上具有高度同质性的风险。基于近年来的循证医学证据、微生物学监测技术的迭代以及院内感染防控实践经验的积累，特制定本共识，旨在为各级各类医疗机构的感控人员、临床医生及护理团队提供科学、规范、可落地的多重耐药菌定植患者全流程管理方案。第一章多重耐药菌定植的流行病学与风险分层多重耐药菌定植是指患者在呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤黏膜等部位存在MDRO的定植，但未出现相应的感染临床症状，且无需针对该MDRO进行抗感染治疗。然而，定植状态是后续发生内源性感染的先决条件，同时也是引发院内交叉传播的核心储蓄池。1.1核心关注菌种当前全球及我国重点关注的MDRO主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌CR-KP和大肠埃希菌CR-EC）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药/耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）以及多重耐药/耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）。不同菌种的定植部位、传播途径及去定植策略存在显著差异。1.2定植的高危因素与风险评估患者发生MDRO定植的风险受多种因素交织影响。核心危险因素包括：近期（90天内）广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类、头孢菌素类及氟喹诺酮类的暴露史；既往有MDRO定植或感染史；入住重症监护室（ICU）时间超过7天；接受机械通气、留置中心静脉导管、尿管等侵入性操作；存在开放性伤口或压力性损伤；免疫抑制状态（如化疗、器官移植后）；以及长期居住于护理机构或频繁出入医院。1.3风险分层管理模型为提高筛查与管理的效率，建议各医疗机构建立风险分层模型：高危层：满足上述3项及以上高危因素，或入住骨髓移植单元、烧伤ICU的患者。中危层：满足1-2项高危因素，普通病房中长期使用广谱抗菌药物者。低危层：无明确高危因素，常规择期入院患者。第二章主动筛查与监测体系构建被动筛查（即临床送检标本中偶然发现MDRO）已无法满足阻断院内传播的需求。开展主动筛查是早期发现定植患者、实施精准隔离的前提。2.1筛查指征与人群主动筛查应基于风险评估结果和科室流行病学特征开展。推荐对以下人群进行常规主动筛查：1.入住ICU（尤其是外科ICU、神经外科ICU）的患者，建议入室48小时内完成筛查，之后每周开展一次动态监测。2.具有高风险因素的普通病房患者（如长期住院、反复应用抗菌药物）。3.由外院转入或在其他科室已确诊MDRO定植/感染的患者。4.从事高风险操作的术前患者（如器官移植、心脏大血管手术）。5.在发生MDRO院内感染聚集或暴发流行期间，对病区内所有患者及暴露医务人员进行横断面筛查。2.2筛查标本采集规范根据目标MDRO的定植偏好，选择合适的解剖部位进行标本采集。为确保阳性率，常采用多部位联合采集策略。目标MDRO首选筛查部位补充筛查部位标本采集与运送要求CRE直肠/肛周拭子粪便、伤口分泌物使用含氨苄西林或头孢硝噻吩的增菌肉汤转运拭子，常温2小时内送检。拭子需插入肛门括约肌内2-3厘米旋转取出。MRSA鼻前孔拭子（双侧）伤口、咽拭子使用专用双头尼龙植绒拭子，两侧鼻前孔分别旋转涂抹。若进行去定植评估，需同时采集咽部及腋窝拭子。VRE直肠/肛周拭子粪便采集要求类似CRE筛查，需注意区分患者是否存在腹泻，腹泻患者采集直肠拭子可能存在飞溅污染风险。CRAB咽拭子、痰液皮肤伤口、会阴部、气管切开处分泌物重点筛查呼吸道定植，对于气管切开患者，直接吸取下呼吸道分泌物较拭子更具敏感性。CRPA咽拭子、痰液伤口、尿管尖端呼吸道及既往感染部位是主要定植点，需结合患者基础肺部疾病评估。2.3检测技术与实验室回报实验室应采用敏感度和特异度均较高的检测方法。传统培养法（如显色培养基）成本较低但耗时较长（48-72小时）。对于高风险或暴发期患者，推荐采用PCR、核酸等温扩增技术或mNGS进行分子生物学快速鉴定，可将报告时间缩短至2-4小时。无论采用何种技术，实验室一旦发现MDRO，应第一时间通过院内感染实时监测系统或电话双重预警机制通知临床科室及感控部门。第三章隔离预防与床旁管理策略一旦确诊患者为MDRO定植，无论其是否具有临床症状，均应立即启动标准预防+接触隔离措施。这是阻断MDRO在医疗机构内播散的最核心环节。3.1隔离方式的选择与实施根据医疗机构床位资源及MDRO种类，隔离方式首选单间隔离。若单间资源受限，可采取同类定植患者集中安置（Cohorting）策略。例如，将两名均为CR-KP定植的患者安置于同一病室。严禁将不同种类的MDRO定植患者安置于同一病室（如MRSA定植与CRE定植同室），以免造成多重定植及复杂耐药菌的产生。对于CRAB、CRE等具有高传播潜力的菌种，在条件允许时应优先保证单间隔离。3.2隔离标识与环境管控患者床单元应有醒目的接触隔离标识（床头卡、病历夹、电子病历系统均需标注）。隔离病室门口应配备充足的个人防护用品（PPE），包括手套、隔离衣、医用外科口罩/医用防护口罩（视操作风险而定）。病室环境应保持通风良好。对于CRAB等在干燥环境表面存活时间极长的细菌，应增加环境清洁消毒频次，尤其是高频接触表面（床栏、床头柜、监护仪面板、微量泵面板、呼叫按钮等），每日至少使用有效氯1000mg/L的含氯消毒液或等效的季铵盐类消毒湿巾擦拭2次。3.3医疗器械的专人专用与终末消毒定植患者使用的听诊器、血压计、体温计等医疗器械必须专人专用，严禁与其他患者交叉使用。如遇抢救等紧急情况必须共用时，需在使用后立即使用高水平消毒剂进行彻底擦拭消毒。患者转科、出院或死亡后，必须严格执行终末消毒。传统的擦拭消毒往往存在盲区，推荐在化学消毒基础上，采用过氧化氢蒸汽（HPV）或紫外线自动消毒机器人等新技术进行强化终末消毒，以显著降低环境表面MDRO负荷。第四章医务人员行为规范与集束化干预医疗机构内最大的流动载体是医务人员，手卫生及操作规范依从性直接决定了MDRO定植患者管理的成败。4.1手卫生时机与依从性管理在接触MDRO定植患者及其周围环境（包括床栏、床头柜等）前后，均必须严格执行手卫生。需要强调的是，戴手套不能替代手卫生。医务人员在进入隔离病房前应完成手卫生并穿戴PPE；完成诊疗操作后，应在病房内脱卸手套并进行手卫生，随后脱卸隔离衣，离开病房前再次进行手卫生。感控部门应采用直接隐蔽观察法或视频监控等手段，定期抽查MDRO定植病区的手卫生依从性，数据应反馈至临床科室并纳入绩效考核。4.2操作过程中的防交叉感染措施进行吸痰、伤口换药、留置导管等高风险操作时，应严格遵循无菌技术操作规程。对于呼吸道定植MDRO（如CRAB）的患者，在吸痰时应采用密闭式吸痰系统，避免气溶胶飞溅及分泌物喷洒。对于有排泄物污染风险的操作（如处理大小便、更换集尿袋），必须穿戴防水围裙或长袖隔离衣，防止体液污染工作服。4.3集束化感控策略单纯依赖某一项措施难以彻底阻断传播，应推行集束化干预策略：1.严格入室人员限制，非必要不进入隔离病室。2.最小化医疗器械在病房内的留存数量，移除不需要的设备。3.每日评估侵入性导管（中心静脉导管、尿管、气管插管）的必要性，尽早拔除，减少MDRO定植移位至深部组织引发感染的机会。4.强化床旁查房制度，医护人员查房时应将MDRO定植患者安排在最后查看。第五章去定植治疗的临床应用与争议去定植是指通过局部应用抗菌药物或消毒剂，清除或减少患者特定部位携带的MDRO。虽然去定植在特定人群中具有一定价值，但其存在诱导进一步耐药的风险，必须在多学科讨论下谨慎实施。5.1去定植的适应症与禁忌症适应症：拟行高风险手术（如心脏搭桥、人工关节置换）且证实为MRSA鼻前孔定植的患者，推荐术前进行去定植以降低手术部位感染风险。在ICU或特定病区发生MDRO暴发流行时，作为综合控制措施之一，对全病房患者进行针对性去定植。反复发生MDRO自身感染的患者，在感染治愈后尝试去定植以打破恶性循环。禁忌症：患者存在严重的局部黏膜破损或过敏史。对所选去定植药物已呈现耐药的MDRO定植。常规普通病房中无明显传播风险的单次定植患者，不推荐常规去定植。5.2常用去定植方案根据定植部位和菌种不同，选择差异化的干预方案。去定植期间需密切关注局部微生态平衡，避免念珠菌等真菌的二重感染。目标菌种与部位推荐去定植方案疗程与注意事项MRSA鼻腔定植莫匹罗星软膏双侧鼻前孔涂抹，每日2次；联合使用2%葡萄糖酸氯己定（CHG）全身擦浴。通常疗程5-7天。需注意莫匹罗星耐药现象，如高水平耐药需更换方案。CRE消化道定植口服不吸收抗生素，如硫酸黏菌素联合利福昔明或新霉素。疗程尚无定论，通常不超过14天。存在选择出天然耐药菌株的风险，需严密监测。VRE肠道定植目前缺乏确有疗效的口服去定植方案。部分研究采用粪菌移植（FMT）重建肠道微生态。不常规推荐药物去定植，以严格接触隔离和微生态调节剂口服为主。CRAB呼吸道定植吸入或雾化多粘菌素E，联合全身CHG口腔护理（0.12%洗必泰漱口液每日4次口腔去定植）。雾化治疗可能引起支气管痉挛，需评估患者基础肺功能。5.3去定植效果评估完成去定植疗程后，应在停药至少48小时（呼吸道建议停药1周以上）后，连续两次采集原定植部位标本进行培养或核酸检测，且间隔时间不少于1周。若两次结果均为阴性，可判定为去定植成功；若任一结果为阳性，则提示去定植失败，不推荐立即重复原方案去定植，应重新评估耐药谱及患者整体状况。第六章特殊科室与高危人群的精细化管理不同临床科室的诊疗环境、患者基础疾病及操作模式差异巨大，MDRO定植管理必须结合具体场景进行细化。6.1重症监护室（ICU）ICU是MDRO定植的“重灾区”。ICU内患者病情危重、免疫力低下、侵入性操作密集。ICU的感控核心在于“主动筛查-单间/集中隔离-每日评估-环境消杀”闭环管理。对于ICU患者，推荐普遍开展入室主动筛查，并建立每周一次的常规筛查机制。由于ICU患者常伴有腹泻或大便失禁，环境物表的粪口传播风险极高，需使用便盆清洗消毒机，并严禁在洗手池倾倒排泄物。对于长期滞留ICU的患者，需警惕同一患者先后定植多种MDRO的情况，隔离标识应及时更新。6.2血液科与造血干细胞移植病房此类患者处于严重粒细胞缺乏状态，一旦由定植进展为感染，病死率极高。针对血液科患者，MRSA及VRE的筛查尤为重要。在进行化疗或移植前，应常规进行鼻腔及肛周筛查。若发现MDRO定植，在粒细胞缺乏期不推荐强行药物去定植，以免加重黏膜损伤。应采取极其严格的保护性隔离措施，包括层流病房的使用、食物的无菌化处理及强化口腔、肛周护理。6.3新生儿重症监护室（NICU）NICU内的MDRO定植具有隐匿性强、垂直/水平传播并存的特点。新生儿皮肤屏障及免疫系统极不成熟，常规洗必泰擦浴在早产儿中可能存在神经毒性和皮肤灼伤风险，应禁用或采用浓度更低的专用消毒剂。NICU去定植需极度谨慎，主要以严格手卫生、母婴同室管理及奶具、器械的严格消毒为主。若发生暴发，需对暖箱内外、呼吸机管路及水槽进行深度采样溯源。6.4手术科室与术前管理对于择期手术患者，尤其是涉及植入物（如关节置换、心脏瓣膜置换）的手术，应在术前评估MDRO定植风险。推荐在术前30天内进行MRSA鼻拭子筛查。对于筛查阳性者，推荐术前使用莫匹罗星进行5天去定植治疗，并在术前洗澡使用CHG。若定植菌为CRE或CRAB，虽无明确去定植指征，但需在术前优化患者状态，并安排在当日手术的最后一台，以便术后有充足时间进行手术室终末消毒。第七章患者与家属健康教育及心理干预MDRO定植患者往往面临着疾病本身与隔离带来的双重心理压力。部分患者及家属对“多重耐药”存在认知误区，容易产生恐慌、焦虑甚至病耻感。7.1认知干预与信息透明医护人员应以通俗易懂的语言向患者及家属解释定植的含义。明确告知“定植不等于感染”，定植细菌暂时未对身体造成实质性伤害，因此不需要过度使用全身抗感染药物。但同时也要说明定植细菌具有传染给他人的风险，这是实施隔离的原因。提供书面的健康教育宣传单，内容包括MDRO的基本常识、隔离期间探视规定、手卫生方法等。7.2心理疏导与人文关怀长期处于单间隔离环境中的患者极易产生孤独感与抑郁情绪。医护人员应增加床旁巡视频次，关注患者心理状态变化。在严格执行接触隔离的前提下，保证患者与家属的通讯联系，鼓励通过视频通话等方式缓解孤独感。对于必须探视的家属，应一对一指导其正确穿脱隔离衣及进行手卫生，消除其因防护带来的心理隔阂与恐惧。7.3出院指导与社区衔接定植状态可能持续数月甚至数年。患者出院前，需对其进行详细的居家卫生指导。告知患者在居家环境中无需进行医疗级别的隔离，但应注重个人卫生，特别是饭前便后洗手。患者的衣物、床单可正常使用家用洗涤剂清洗。需特别提醒患者，在日后前往任何医疗机构就诊时，应主动向接诊医生告知自身的MDRO定植史，以便医疗机构提前采取筛查与隔离措施，防止院内交叉传播。第八章抗菌药物科学管理（AMS）在定植阶段的作用抗菌药物的科学管理不仅针对感染期，在定植阶段同样至关重要。不合理的抗菌药物暴露是驱动MDRO定植持续存在及选择性扩增的关键因素。8.1避免对单纯定植的过度治疗临床上常存在一种误区：一旦在患者痰液或尿液中培养出MDRO，即立即启动广谱抗菌药物治疗。这不仅无法清除定植，反而破坏了患者正常菌群屏障，诱导更深层次的耐药。必须明确，对于无尿路感染症状的尿液培养阳性、无肺炎症状的痰液培养阳性，应判定为定植或污染，严禁使用全身抗感染药物进行治疗。临床药师应深度参与MDRO定植患者的医嘱审核，及时干预不合理的用药处方。8.2治疗基础疾病时的药物选择策略当定植患者因其他部位感染需要使用抗菌药物时，应尽量避免使用易诱导该MDRO产生的药物类别。例如，对于CRE肠道定植的患者，应尽量避免使用碳青霉烯类药物及三代头孢菌素；对于VRE定植患者，应限制万古霉素及头孢菌素的预防性使用。根据抗菌药物管理（AMS）原则，优先选择窄谱、针对性强且对微生态影响较小的药物，并在最短疗程内控制感染，以减少耐药选择压力。8.3微生态制剂的合理应用对于因长期应用广谱抗菌药物导致肠道菌群失调进而发生CRE或VRE定植的患者，可考虑口服微生态制剂（如双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌等）辅助调节肠道微生态。通过补充益生菌占据生态位点，竞争性抑制MDRO的黏附与繁殖。但需注意微生态制剂与口服抗菌药物的间隔时间（通常需间隔2小时以上），并评估益生菌潜在的血行感染风险（尤其在免疫缺陷患者中慎用）。第九章多重耐药菌定植暴发的应急处置预案当在短时间内于同一病区或特定人群中出现超过历史基线水平的MDRO定植病例时，即提示可能发生了院内交叉传播暴发。此时需迅速启动应急预案。9.1暴发预警与启动机制预警指标包括：1周内同一病区出现≥2例同种同型MDRO新发定植患者；或常规主动筛查中MDRO定植阳性率突然升高超过20%。一旦达到预警标准，病区应立即报告感控部门，并启动应急处置工作组。工作组应由感控专员、临床科室主任、护士长、微生物检验人员及医务管理部门组成。9.2流行病学调查与传染源追踪首要任务是绘制流行病学曲线，明确首发病例及传播链。对所有现住院患者进行扩大范围的主动筛查（横断面调查）。同时开展环境卫生学监测，包括医护人员手表面、病区环境高频接触表面、共用医疗器械（如监护仪、呼吸机）的采样培养。如果条件允许，应对分离出的MDRO进行全基因组测序（WGS），以确认菌株间的同源性。若测序结果显示核心基因组多位点序列高度一致，则确认为同源暴发传播。9.3强化干预措施与病区管控暴发期间，在常规隔离基础上需采取升级管控：1.空间管控：暂停向该病区转入新患者，择期手术患者暂缓入院，减少床位使用密度。2.人员管控：固定专人负责MDRO定植患者的护理，减少医护人员在定植与非定植患者之间的频繁流动。强化医务人员手卫生依从性，感控人员驻点督导。3.环境消杀强化：每日增加病区环境物表消毒频次至3-4次，对所有共用设备在使用后必须立即进行高水平消毒。对清洗工具（如拖布、抹布）实行严格的一次性使用或集中清洗热力消毒，避免拖布成为传播媒介。4.终末评估：经过强化干预后，连续两周对病区患者进行主动筛查，若无新发定植病例出现，方可解除病区管控，恢复正常诊疗秩序。第十章信息化建设与质量控制持