2026年病历管理制度培训考核试题附答案

2026年病历管理制度培训考核试题附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.依据2025年修订实施的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，我国门（急）诊病历档案的法定保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于（）年。A.10B.15C.20D.302.医疗机构住院病历的法定保存期限自患者出院之日起不得少于（）年。A.15B.20C.30D.永久3.下列人员中，依法有权直接查阅、复制患者全部门（急）诊、住院病历资料的是（）。A.患者所在单位人事部门负责人B.患者本人C.患者的同居伴侣D.患者就诊科室的实习医师4.患者本人为完全民事行为能力人，申请复制病历时需出示的合法有效证件为（）。A.本人居民身份证或其他有效身份证明B.本人的就诊卡及缴费凭证C.本人的社会保障卡即可，无需其他证件D.家属签字的代理申请文书5.患者死亡后，其近亲属申请复制病历资料的，无需提供的材料是（）。A.患者死亡证明B.申请人的有效身份证明C.申请人与死亡患者的近亲属关系证明D.患者生前居住地居委会出具的介绍信6.医疗机构应当指定专（兼）职人员负责病历封存与启封工作，封存后的病历资料保管责任主体为（）。A.患者或其代理人B.医疗机构C.属地卫生健康行政部门D.属地医疗纠纷人民调解委员会7.按照病历书写时限要求，入院记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.488.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并明确标注补记时间。A.6B.8C.12D.249.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成，且需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容。A.6B.8C.12D.2410.电子病历系统设置医务人员修改权限时，应当对修改操作全程留痕，下列符合管理要求的是（）。A.经科主任同意后可删除错误的原始录入记录B.修改时系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容，原始记录永久保留不可删除C.患者出院归档后，主管医师可根据患者申请直接修改病历内容D.上级医师修改下级医师书写的病历时，无需标注修改人身份11.医疗机构受理患者病历复制申请后，对于符合申请条件的，应当在（）个工作日内提供复制服务，复制的病历资料需加盖医疗机构病历证明专用章后方可生效。A.1B.3C.5D.712.发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医患双方同时在场的情况下进行，封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，下列说法正确的是（）。A.封存原件的，医疗机构无需保留病历备份B.封存复制件的，需由医患双方共同签字确认封存件与原件内容一致C.患者方拒绝到场的，医疗机构不得单方面封存病历D.封存后的病历可由患者方带回自行保管13.下列病历资料中，患者无权复制的是（）。A.入院记录、手术记录、检验报告B.疑难病例讨论记录、上级医师查房记录C.会诊意见、护理记录、体温单D.死亡病例讨论记录14.门（急）诊病历由患者自行保管的，下列做法符合管理要求的是（）。A.医疗机构需留存门（急）诊病历的电子备份B.患者复诊时未携带病历的，医疗机构可直接拒绝接诊C.患者丢失门（急）诊病历后，医疗机构需为其补写全部既往就诊记录D.门（急）诊病历记录完成后可直接交患者带走，无需医务人员签字确认15.电子病历完成归档后，确因诊疗需要或纠错需求修改内容的，应当履行的审批流程是（）。A.由主管医师直接修改，修改后告知科主任B.经科主任审批同意后修改，修改记录留痕C.经医疗机构医务管理部门审批同意后，按照规定流程修改，全程留痕并留存审批材料D.经患者本人签字同意后即可修改16.医务人员书写病历时，下列表述符合规范要求的是（）。A.症状描述可使用“大概”“好像”“可能”等模糊表述B.查体阳性结果必须准确记录，阴性结果无需记录C.诊断名称需使用统一的ICD-10/ICD-11标准化术语D.中药饮片处方可使用医师自行编制的草药缩写17.借阅已归档住院病历的，下列情形不符合管理要求的是（）。A.临床科室因病例讨论、教学需求借阅的，需经科主任签字同意B.借阅病历应当在3个工作日内归还，确需延期的需办理续借手续C.借阅人可根据需要自行涂改、圈画病历内容D.涉及患者隐私的病历借阅，需严格限定知悉范围18.患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，其病历复制申请应当由（）提出。A.患者本人B.患者的法定监护人C.患者的成年兄弟姐妹D.患者的主治医生19.按照《电子病历系统功能规范（2024版）》要求，电子病历的归档时间最迟不得晚于患者出院后（）小时，归档后任何个人不得擅自篡改、删除病历内容。A.24B.48C.72D.16820.医疗机构发生病历丢失、损毁，造成严重后果的，属地卫生健康行政部门可依据《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗机构处以（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.10万元以上50万元以下D.50万元以上100万元以下二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于法定病历资料范畴、需纳入统一归档管理的内容有（）。A.门（急）诊病历、住院病历首页、入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、病危（重）通知书C.检验报告、医学影像检查资料、病理报告、护理记录D.医疗收费票据、费用明细清单、住院预交金凭证2.关于病历书写的基本要求，下列说法正确的有（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求D.病历书写出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹3.下列情形中，申请人申请复制病历时，除提供有效身份证明外，还需提供授权委托书及代理人身份证明的有（）。A.患者本人委托代理人代为申请复制病历B.患者为完全民事行为能力人，因瘫痪在床无法亲自到场，委托配偶申请复制C.患者死亡，其近亲属委托律师申请复制病历D.患者为未成年人，其父亲作为法定监护人申请复制病历4.关于病历封存与启封的管理要求，下列说法正确的有（）。A.封存病历时，医患双方应当共同对病历资料进行清点，签署封存清单，清单一式两份由医患双方各执一份B.封存的病历资料必须为原件，不得使用复制件封存C.启封封存病历时，必须由原签字确认的医患双方共同到场方可进行，任何一方不得私自启封D.病历封存期间，医疗机构因诊疗、科研工作需要可以临时拆封查阅，查阅后重新封存即可5.电子病历系统应当具备的安全管理功能有（）。A.操作人员身份鉴别功能，采用用户名+密码/人脸/电子签名等方式确认登录人身份B.操作痕迹追溯功能，对每一次录入、修改、查阅、复制、打印操作均记录操作人、操作时间、操作内容、操作终端地址C.数据备份功能，采用本地备份+异地灾备方式存储电子病历数据，备份数据保存期限符合病历保存年限要求D.权限分级功能，按照医务人员岗位职责设置不同级别的病历查阅、录入、修改权限，禁止越权操作6.下列住院病历记录的完成时限符合规范要求的有（）。A.手术记录应当在术后24小时内由手术者完成书写B.出院记录应当在患者出院后24小时内完成书写C.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成书写D.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成7.关于病历资料的管理，下列做法违规的有（）。A.某科室为方便医师查阅，将当月出院患者病历私自存放在科室医生办公室，未按时移交病案管理部门B.某医师为撰写学术论文，未经患者同意将包含患者真实姓名、身份证号、家庭住址的病历资料直接上传至学术交流群C.某病案管理人员因熟人请托，将患者的病历资料私自复印给某商业保险公司工作人员D.某医疗机构将病案库房设置在地下一层，配备防火、防潮、防虫、防鼠设施，温度控制在14℃-24℃、相对湿度控制在45%-60%8.因紧急抢救未能及时书写病历，补记时应当包含的内容有（）。A.患者病情变化情况、抢救时间及具体措施B.参与抢救的医务人员姓名、专业技术职称C.补记时间与抢救结束时间的间隔说明D.患者家属对抢救工作的态度及评价9.患者有权查阅、复制的病历资料包括（）。A.门诊病历、住院志、体温单、医嘱单B.化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书C.手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录D.国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料10.医疗机构病案管理部门的工作职责包括（）。A.负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅、复制、封存等日常管理工作B.负责对临床科室病历书写质量进行督导、检查，定期开展病历质量评估反馈C.负责病历资料的安全管理，防范病历丢失、损毁、泄露D.负责为患者提供病历邮寄、线上查阅复制等便民服务三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）2.医务人员可以根据患者的要求，对已经归档的病历中不利于患者的记录进行修改或删除。（）3.患者申请复制病历时，医疗机构可以按照规定收取工本费，但不得拒绝符合条件的复制申请。（）4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名即可归档。（）5.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，科室主任为本科室病历质量第一责任人。（）6.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。（）7.涉及患者隐私的病历资料，医疗机构应当严格保密，除法律规定情形外，不得向任何单位或个人提供。（）8.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，不得交由患者或家属自行携带。（）9.患者尚未出院，主管医师可以将运行中的住院病历原件直接交给患者家属查阅。（）10.医疗机构发生病历泄露事件，应当立即采取补救措施，按照规定及时向属地卫生健康行政部门报告，并告知涉及的患者或其近亲属。（）四、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.简述2025版《医疗机构病历管理规定》中明确的病历质量控制核心要求。2.简述发生医疗纠纷时病历封存的具体流程及注意事项。参考答案一、单项选择题1.B解析：《医疗机构病历管理规定（2025版）》明确门（急）诊病历保存期限自最后一次就诊日起不少于15年。2.C解析：住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年，涉及重大公共卫生事件、司法案件的病历需永久保存。3.B解析：患者本人享有法定的病历查阅、复制权，其余主体需符合法定条件并提供对应材料方可申请查阅复制。4.A解析：完全民事行为能力人申请复制病历需出示本人有效身份证明，就诊卡、社保卡不能替代法定身份证明。5.D解析：死亡患者近亲属申请复制病历需提供患者死亡证明、申请人身份证明、亲属关系证明，无需居委会介绍信。6.B解析：封存后的病历由医疗机构负责保管，医疗机构需确保封存件完整、未被篡改。7.C解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成，记录内容需与患者实际病情一致。8.A解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，不得凭回忆虚构诊疗措施。9.B解析：首次病程记录需在入院8小时内完成，核心三要素缺一不可。10.B解析：电子病历修改必须全程留痕，原始记录不得删除，归档后修改需履行审批流程。11.B解析：医疗机构需在受理病历复制申请后3个工作日内提供服务，不得无故拖延。12.B解析：封存可使用原件或复制件，患者方拒不到场的可在第三方见证下单方面封存，封存件由医疗机构保管。13.D解析：死亡病例讨论记录属于内部讨论记录，不属于患者可复制的病历范畴。14.A解析：由患者保管的门（急）诊病历，医疗机构需留存电子诊疗记录备份，确保诊疗信息可追溯。15.C解析：归档后病历修改需经医务部门审批，全程留痕并留存审批材料，禁止私自修改。16.C解析：病历书写需使用标准化诊断术语，不得使用模糊表述，阳性及重要阴性体征均需记录。17.C解析：借阅病历不得涂改、损毁、转借，需按期归还。18.B解析：无民事/限制民事行为能力人的病历相关申请需由法定监护人提出。19.D解析：电子病历最迟需在患者出院后7天（168小时）内完成归档。20.C解析：病历丢失损毁情节严重的，依法对医疗机构处10万元以上50万元以下罚款，对相关责任人给予行政处分。二、多项选择题1.ABC解析：医疗收费票据、费用清单属于财务凭证，不属于法定病历归档范畴。2.ABC解析：病历出现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原始字迹。3.ABC解析：法定监护人申请复制无民事行为能力人病历的，只需提供监护人身份证明及亲属关系证明，无需授权委托书。4.AC解析：封存病历可以使用原件或复制件，封存期间任何一方不得私自启封。5.ABCD解析：以上均为电子病历系统应当具备的核心安全功能。6.ABCD解析：以上记录的完成时限均符合病历书写规范要求。7.ABC解析：出院病历需按时移交病案管理部门统一保管，严禁私自留存、泄露患者病历信息。8.ABC解析：抢救记录补记需客观记录诊疗相关内容，患者家属的主观评价不属于补记必需内容。9.ABCD解析：2025版规定明确患者有权复制全部客观性病历资料及大部分主观性病历资料，上述选项均属于可复制范畴。10.ABCD解析：以上均为病案管理部门的法定工作职责。三、判断题1.√2.×解析：任何个人不得擅自修改、删除已归档病历，确需纠错的需履行法定审批流程，不得为规避责任篡改内容。3.√4.×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经本机构注册执业的医务人员审阅修改并签名后方可生效。5.√6.√7.√8.√9.×解析：运行病历原则上不得交由患者或家属自行携带，确需查阅的需在医务人员陪同下进行。10.√四、简答题1.2025版规定的病历质量控制核心要求包括：（1）建立三级质控体系：医疗机构成立由分管院长负责的病历质量管理委员会，医务部门、病案管理部门承担日常质控职责，临床科室设置专职质控医师、质控护士，形成院、科、个人三级质控网络，实现病历书写、归档、存储全流程质量管控；（2）明确书写规范标准：严格落实《病历书写基本规范》要求，统一使用标准化医学术语，客观、真实、准确、及时记录诊疗行为，严禁虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料，严格执行各项记录的时限要求，杜绝超时补记、事后补记虚构内容；（3）强化电子病历质控：电子病历系统需嵌入实时质控功能，对缺项、漏项、逻辑错误、时限超期等问题实时预警提醒，对修改操作全程留痕，归档后建立只读保护机制，严禁违规篡改；（4）定期开展质量评估：医疗机构每月至少开展一次运行病历、归档病历质量抽查，抽查比例不低于当月出院病历的10%，对存在的缺陷问题建立台账，逐项反馈整改，将病历质量纳入医务人员绩效考核、职称评审、评优评先的核心指标；（5）落实安全管理责任：建