影像诊断学课件11.泌尿系统肿瘤

医学影像教学课件泌尿系统肿瘤影像诊断学影像征象·鉴别诊断·分期评估汇报时间：2026泌尿系统肿瘤影像诊断学课程导览五个模块循序展开，构建从诊断框架到精准诊断的完整学习路径1泌尿肿瘤影像总览建立诊断框架2肾实质肿瘤影像掌握肾癌征象3上尿路肿瘤影像辨析肾盂输尿管癌4膀胱肿瘤影像掌握分期评估5前沿技术与指南展望精准诊断影像诊断学·教学课件02/26泌尿肿瘤影像总览影像先行，征象为据01泌尿系统肿瘤影像诊断学泌尿肿瘤影像诊断框架建立肾实质

·

肾盂

·

输尿管

·

膀胱——不同解剖位置的肿瘤，影像征象各有特征。肾细胞癌关键基数

一成人肾脏最常见的恶性肿瘤80%

～90%膀胱癌关键基数

二占全身恶性肿瘤2%

～6%其中

90%以上为移行细胞型影像诊断三问1病灶在哪里2性质如何3分期怎样同一征象在不同器官权重不同。先建立解剖定位—病理基础—影像征象的思维链条，再进入各论辨析。影像诊断学·教学课件04/26泌尿系统肿瘤影像诊断学影像检查手段的临床选择超声无创便捷、无辐射，是肾癌筛查与初检首选；对小病灶敏感度受限。CT平扫加多期增强，用于肾癌术前诊断、分期与随访；清晰显示密度、强化方式及侵犯范围。MRI软组织分辨率高、无电离辐射，适用于碘造影剂过敏、肾功能损害或妊娠患者。膀胱癌诊断准确率对比诊断准确率MRI64%～95%CT40%～81%来源：膀胱癌影像诊断效能对比MRI在判断肌层浸润深度方面更具优势。理解各手段强弱项，才能合理选择与组合。影像诊断学·教学课件05/26泌尿系统肿瘤影像诊断学泌尿肿瘤影像诊断思路定位观察评估——泌尿肿瘤影像诊断的通用分析顺序1先定位解剖层次判断病灶来源于肾实质、集合系统还是膀胱壁。2再观察病灶特征形态、密度或信号、边界、增强后强化方式。3最后结合临床分期评估浸润深度、淋巴结及远处转移。影像诊断学·教学课件06/26肾实质肿瘤影像快进快出，辨亚型02泌尿系统肿瘤影像诊断学肾细胞癌CT影像核心征象平扫与形态等密度或稍低密度实性肿块，边界可清晰或不清晰较大者常突出肾表面伴随征象中央坏死、囊变或出血常见部分病灶周围可见相对低密度假包膜带增强特征：快进快出定性关键皮质期肿瘤迅速明显强化，密度高于正常肾实质实质期与排泄期强化快速下降，低于周围肾实质强化曲线是肾细胞癌区别于多数良性病变的重要线索注意快进快出并非所有肾癌亚型共有；乳头状癌等亚型强化较弱，须结合多序列综合判断。影像诊断学·教学课件08/26泌尿系统肿瘤影像诊断学肾细胞癌MRI信号特点信号特征T1WI低或等信号，低于正常肾皮质T2WI多数透明细胞癌呈高信号DWI高信号，对应

ADC值降低强化与边界增强呈

快进快出——皮质期明显强化，延迟期迅速减退。部分病灶周围见低信号环，即假包膜征象，T2WI与延迟期显示较清晰，有助于判断肿瘤边界。相对CT的优势对静脉癌栓、囊变内部结构及出血显示更优；肾功能不全或碘过敏者不可替代。影像诊断学·教学课件09/26泌尿系统肿瘤影像诊断学常见肾癌亚型的MRI鉴别1透明细胞癌T2信号明显高信号强化方式皮质期强化显著80%约80%含脂质，反相位信号减低，特异性高2乳头状肾细胞癌T2信号常低于肾皮质强化方式强化程度低继发改变可伴出血、坏死、囊变3嫌色细胞癌信号特点T1、T2均低于肾皮质，边界清晰强化方式增强后仅轻度强化10%约10%可见钙化读片抓手：先看

T2信号高低，再看

强化强弱，组合即可建立亚型倾向性判断影像诊断学·教学课件10/26泌尿系统肿瘤影像诊断学肾癌的影像鉴别诊断血管平滑肌脂肪瘤最重要的良性鉴别对象CT检出肉眼可见的成熟脂肪成分即为可靠征象；MRI脂肪抑制序列信号明显减低。肾细胞癌通常无大量成熟脂肪。肾嗜酸细胞瘤边界清晰的实性肿块，增强较均匀，部分见中央瘢痕。肾脓肿多有感染病史，增强后呈环形强化。肾盂内血块或坏死组织平扫易与肾盂来源肿瘤混淆，但动态扫描缺乏强化，据此可与真正肿瘤区分。鉴别核心脂肪·坏死·强化模式·临床背景四个维度的综合线索影像诊断学·教学课件11/26上尿路肿瘤影像充盈缺损，溯源定性03泌尿系统肿瘤影像诊断学肾盂癌临床与CTU诊断肾盂癌与输尿管癌同属上尿路上皮癌，占尿路上皮癌的

5%～10%；病理类型以尿路上皮癌为主。5%～10%占尿路上皮癌10%占肾脏肿瘤临床表现与危险因素~90%无痛性肉眼血尿为首发表现，可间歇出现，易延误就诊3～7倍吸烟者患病风险为非吸烟者的3～7倍CTU一线诊断价值敏感性92%～96%2025年EAU指南特异性89%～94%2025年EAU指南典型征象肾盏、肾盂或输尿管部位充盈缺损、局部增厚或梗阻增强扫描可判断浸润深度、淋巴结及远处转移替代选择肾功能不全或碘过敏者，磁共振尿路成像联合

DWI

可替代。影像诊断学·教学课件13/26泌尿系统肿瘤影像诊断学肾盂癌与肾细胞癌的影像鉴别肾细胞癌起源定位起源于肾实质，占位效应明显，肾轮廓局部隆起强化特征增强后呈快进快退典型强化肾盂癌起源定位起源于肾盂上皮，位于肾窦集合系统内，肾脏外形多保留强化特征强化多不明显，肾窦脂肪受压移位关键征象肾盂癌肿瘤旁可见对比剂充盈形成的曲线影两者手术方式与预后评估截然不同，理解病灶与肾脏解剖层次的关系是正确诊断的起点。影像诊断学·教学课件14/26泌尿系统肿瘤影像诊断学输尿管癌影像诊断要点输尿管癌与肾盂癌同属尿路上皮癌，以无痛性肉眼血尿为主，梗阻时可伴腰部胀痛或肾积水。CTU首选典型征象为腔内充盈缺损、管壁增厚或局部梗阻，近端输尿管及肾盂扩张积水。MRU备选适用于不能接受CT检查者，敏感性约

75%。膀胱镜必查排除合并膀胱癌；尿细胞学及FISH辅助诊断。诊断性输尿管镜可直接观察病灶并活检，肿瘤分级准确率超过

90%，但分期准确性有限，术前活检可能增加膀胱复发风险。90%+肿瘤分级准确率（诊断性输尿管镜活检）30%确诊时已出现肌层浸润或远处转移，早期规范诊断尤为关键影像诊断学·教学课件15/26泌尿系统肿瘤影像诊断学输尿管癌的鉴别诊断同一征象，四种可能。输尿管充盈缺损并非输尿管癌独有，鉴别需同时把握密度、形态、临床表现三轴。结石息肉狭窄与腹膜后纤维化密度、形态、临床表现，三轴定良恶。影像诊断学·教学课件16/26青壮年多见，突发绞痛CT平扫呈高密度影，输尿管癌为软组织密度影逆行造影见肿瘤下方输尿管扩张呈杯口样改变少见良性病变，表面光滑的长条状充盈缺损范围多超过

2厘米，好发于肾盂输尿管交界处及输尿管膀胱交界处反复尿细胞学检查多为阴性输尿管狭窄多无血尿史，造影呈单纯狭窄，无充盈缺损腹膜后纤维化腹膜后广泛纤维组织包绕输尿管“”膀胱肿瘤影像分期定策，MRI为纲04泌尿系统肿瘤影像诊断学膀胱癌病理与流行病学基础发病概况2%~6%占全身恶性肿瘤泌尿系统最常见恶性肿瘤50~70岁高发年龄段3:1男女发病比病理特征195%以上来源于尿路上皮，90%以上为移行细胞型2按分化程度分三级；按生长方式分原位癌、乳头状癌、浸润性癌3好发于两侧壁及后壁，可单发或多发，具多中心发病特点，可伴发肾盂、输尿管肿瘤临床提示70%~98%无痛性、间歇性、全程肉眼血尿为患者首发症状分层基础黏膜层固有层肌层浆膜层理解

TNM分期

与

影像判读

的必要前提影像诊断学·教学课件18/26泌尿系统肿瘤影像诊断学膀胱癌CT分期影像TNM分期决定治疗路径，CT是常用分期工具。1T分期按浸润深度递进Ta/TisTa

非浸润性乳头状癌；Tis

原位癌T1侵犯上皮下结缔组织T2侵犯肌层T3穿透肌层达膀胱周围脂肪T4侵犯邻近器官2CT分期价值判断浸润深度与淋巴结转移增强CT可鉴别肿瘤与血块有蒂肿瘤可见清晰血管蒂对憩室内癌、膀胱壁内癌有特殊价值3肌层浸润判断要点膀胱壁增厚程度外缘是否光滑周围脂肪间隙是否清晰4局限表浅小肿瘤检出受限分期准确性总体低于MRI，尤其肌层浸润精细判断影像诊断学·教学课件19/26泌尿系统肿瘤影像诊断学膀胱癌MRI与VI-RADS评估问题→对策单序列影像难以稳定判断肌层是否受侵mpMRI融合T2加权、弥散加权与动态增强，分期精度显著提升关键数据·判断肌层受侵90%～94%灵敏度87%～95%特异度各序列征象T2加权膀胱壁分层显示，肿瘤多呈中等或稍高信号动态增强肿瘤早期强化DWI肿瘤呈高信号，ADC值降低VI-RADS评分对T2、DWI、动态增强分别评分后综合分级，使术前评估直观、客观、标准化，已获日本腹部放射学会、欧洲放射学会及欧洲泌尿放射学会共同认可。影像诊断学·教学课件20/26泌尿系统肿瘤影像诊断学DWI与ADC值在膀胱癌的应用原理先行肿瘤细胞密度高、水分子扩散受限，DWI呈高信号，ADC值相应降低。诊断效能

n=146例90%敏感度80%特异度88%准确度区分肌层浸润与否：敏感度

91%·准确度

88%分级线索高分级（尿路上皮癌）0.75±0.15×10⁻³mm²/s显著低于低分级1.15±0.19×10⁻³mm²/s高分级膀胱尿路上皮癌平均ADC值显著低于低分级适用优势无需对比剂、无辐射尤其适合肾功能不全、无法使用钆对比剂的患者影像诊断学·教学课件21/26前沿技术与指南精准影像，规范先行05泌尿系统肿瘤影像诊断学功能成像的技术原理与价值1原理起点DWI检测组织内水分子的随机运动，间接反映细胞密度与微观结构。2肿瘤为何高信号恶性细胞排列密集、细胞外间隙减小

→

水分子扩散受限

→

DWI高信号

+

ADC值降低。3临床价值无需对比剂、无电离辐射，覆盖良恶性鉴别、肿瘤分期、疗效监测三类场景。4疗效的早期信号放化疗有效时，肿瘤细胞坏死、弥散增加，DWI信号下降——先于形态学缩小出现。高信号+低ADC是同一原理的两面影像诊断学·教学课件23/26“”泌尿系统肿瘤影像诊断学前沿功能成像技术进展从形态到功能——膀胱癌影像评估正向分子与功能层面拓展。APTw成像3.5

ppm酰胺质子交换化学位移83

例中山一院研究队列检测3.5ppm化学位移处的酰胺质子交换特性反映肿瘤内蛋白质与肽类大分子浓度与DWI互补，辅助组织学分级预测多模态联合模型0.980分级预测AUC91.7

%敏感性96.9

%特异性68例前瞻性研究整合RESOLVEDWI与三维伪连续动脉自旋标记成像构建ADC+血流量联合模型分级预测效能优于单独ADC多参数整合，是精准影像的方向影像诊断学·教学课件24/26“”泌尿系统肿瘤影像诊断学CACA2025指南与规范化诊疗指南定位《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）·泌尿系统肿瘤

V2.02025》为影像诊断提供权威框架，最终服务于规范化诊疗决策。流行病学与筛查73656例·2022年中国肾癌发病人数居恶性肿瘤发病第16位，年龄标化发病率3