张西峰教授谈脊柱结核的微创手术治疗

脊柱结核的微创手术治疗汇报人：5359---课程导览01疾病背景与治疗困境负担沉重与开放局限02微创理念与技术演进理论体系与内镜发展03经皮内镜手术方案病灶清除与药物灌洗04临床证据与疗效分析对照研究与随访数据05规范推广与未来展望共识指南与技术普及疾病背景与治疗困境01流行病学全球负担沉重且我国高发脊柱结核是最严重的肺外结核之一，足以致残、毁形。全球负担Globally,20241070万例2024年全球新发结核病70%脊柱结核约占骨关节结核，年新发超15万例我国现状China,202250%脊柱结核占全部骨与关节结核病例74.8万例高负担国家第三位2022年报告新发结核病，居全球30个高负担国家第三病变分布好发于胸椎和腰椎99%椎体结核发生率1%椎弓结核仅占疾病负荷并未远去，在老龄化与人口流动背景下持续构成临床挑战——微创手段的介入具有明确的现实迫切性。数据来源：2024年全球结核病报告及我国2022年结核病监测数据临床特征·延误根源隐匿进展导致治疗延误病理演变三期1早期炎性渗出与肉芽增生2中期椎体骨质破坏、椎旁脓肿3晚期脊柱失稳、后凸畸形、脊髓受压误诊根源早期症状无特异性，常被当作腰肌劳损或椎间盘突出。鉴别要点结核性腰背痛呈钝痛、夜间加重，与机械性疼痛"活动加重、休息缓解"相反；合并午后低热、盗汗、乏力。紧急信号下肢麻木无力、大小便障碍，提示脊髓神经受压，须紧急干预。"隐蔽进展、缓慢致残"决定治疗决策必须前移、术式选择必须精准。临床动因01清创彻底，代价沉重开放术式以病灶清除、植骨融合、内固定为主，优势明确；但创伤大、出血多、软组织破坏重，卧床时间长，内固定失效风险高，围术期并发症与康复周期均明显延长。02高龄重症，视为禁区高龄、合并心肺疾病或营养状况差者，常被排除在开放手术之外。03矛盾突出，催生变革脊柱结核患者因慢性消耗全身状况差，却恰恰需要及时清除病灶。传统术式的天花板，构成微创介入的临床动因——能否以更小创伤实现等效病灶清除与神经减压，成为脊柱结核外科必须回答的问题。传统开放手术的固有局限第二章·理念与原则微创理念与治疗原则的确立两大误区重手术轻化疗忽视抗结核药物治疗的根本地位一刀切术式不同分型套用同一手术方案治疗原则早诊是灵魂，化疗是根基，手术是辅助。《中国脊柱结核外科治疗指南（2025年版）》系统规范手术适应证、禁忌证与围术期管理，推动治疗走向：精准诊断阶梯化治疗微创优先多学科协作角色转向外科医生从"能做多少切除"转向"在恰当时机做最小必要干预"。正是基于这一转向，张西峰教授自2002年起逐步构建脊柱结核微创治疗理论体系。2002年起构建微创治疗理论体系《中国脊柱结核外科治疗指南（2025年版）》微创理念与技术演进02专家介绍张西峰教授的学术脉络与临床积累学术根基011997年获解放军医学院医学博士，师从朱盛修、张伯勋教授，受卢世璧院士指导02原解放军总医院骨科主任医师，中国微创脊柱外科领域开拓者之一临床纵深1986从事骨科临床2002301医院骨科亚专科分科后专注脊柱外科开启脊柱结核与退行性疾病的微创治疗实践，提出脊柱结核系列微创治疗理论、概念和方法体量背书20000余例个人完成脊柱微创手术20000余例，居国内脊柱内镜手术术式完成量前列。这一体量为技术改良与理论输出提供临床基础，使其观点在脊柱感染微创领域具有重要参考价值。学术师承与两万余例手术体量，为后续技术主张提供权威性依据技术演进·引进—改良—原创经皮内镜技术的引进与简式技术创立01引进起点2003

年张西峰教授赴美师从世界微创脊柱创始人AnthonyT.Yeung，将第一代脊柱内镜技术引入国内。02改良原创融合中国“大道至简”理念，创立脊柱内镜简式技术，核心特点为：脊柱内镜简式技术（EasyTechnique，ET）快减少透视与穿刺次数，缩短手术时间准精确定位直达病灶，建立通道稳稳步完成手术03适应证拓展2008

年率先开展脊柱感染侧方融合手术及经皮内固定技术，把适应证从椎间盘突出拓展至脊柱感染与不稳。从引进到改良再到原创，实质是让内镜技术适配脊柱结核的病灶特点，而非简单移植。临床特色局麻单通道内镜的临床特色技术参数7—10毫米局部麻醉下，单通道脊柱内镜处理复杂脊柱疾病1高危患者获得手术机会高龄、多基础疾病、不耐受全麻的脊柱结核患者获得手术机会2单一切口，微创快康复创伤小、出血少、恢复快，多数患者术后即刻下地非融合理念多数脊柱结核以病灶清除与灌洗为核心即可治愈，无需植骨融合与内固定。以最小创伤实现病灶清除与神经减压，降低围术期风险，保留脊柱正常结构与功能储备。经皮内镜手术方案03手术适应证·微创有度经皮内镜病灶清除的适应证把握量化入选阈值<1/3椎体破坏范围小于椎体高度三分之一<30°后凸畸形畸形角度小于30°D/E级Frankel分级D级或E级审慎评估严重骨质破坏明显后凸畸形多节段感染必要时开放术式或分阶段处理能保守不微创，能微创不开放适应证边界与上述原则互为表里：微创是在恰当分型中提供创伤更小的等效方案，而非替代所有开放手术。筛选须在影像评估阶段完成，而非术中临时决策。适合人群腰椎结核以椎间隙破坏为主、椎体破坏较轻，方属经皮内镜病灶清除的恰当对象。手术操作要点手术入路与病灶清除操作要点1体位与入路选择俯卧位，取感染较重或单侧神经根症状较重的一侧进入。俯卧位患侧入路2穿刺与麻醉1%利多卡因局部浸润麻醉，辅用基础镇痛镇静；C型臂X线引导下确定病椎，穿刺点旁开棘突连线6—14厘米，逐步进入椎间孔。6—14

厘米旁开棘突连线3通道建立置入导丝后作长约0.7厘米切口，逐级扩张，环锯打磨关节突前上部扩大椎间孔，置入直径7.5毫米工作套管。0.7

厘米切口长度7.5

毫米工作套管直径4镜下清除内镜直视下探查椎管，以抓钳与刮匙清除干酪样坏死物、脓液与死骨；后侧搔刮须适度，避免损伤脊髓，清除至新鲜渗血为度。避免损伤脊髓安全边界操作时序：体位与入路→穿刺与麻醉→通道建立→镜下清除围术期管理药物灌洗与置管引流的围术期管理灌洗引流是手术的延续，而非附带操作。01机制灌洗液经工作套管注入病灶腔，持续稀释炎性介质与细菌负荷；术后留置引流管保持通畅。02并发症防范警惕堵管警惕脱落曾有病例术后第5天引流管脱落，二次置管后灌洗顺利完成。03愈合结果全部病例切口Ⅰ期愈合无血肿、感染、神经损伤、脑脊液漏或窦道。04药物基础全身抗结核治疗贯穿始终，疗程12—24个月临床证据与疗效分析04前瞻性临床随访数据二十五例随访证实安全有效01基线25例（男18/女7）入组病例59.4岁平均年龄（29—85岁）入组时间：2018年1月—2019年12月病程1—120个月02术中103.5±33.9分钟手术时间27.5±17.5毫升出血量切口均Ⅰ期愈合03随访24例ASIA分级达E级神经功能结局15个月平均随访时长（12—22个月）ESR、CRP、VAS、ODI均显著改善（P<0.05）影像示病灶愈合，无复发小样本直接证据经皮内镜联合药物灌洗安全、有效数据来源：25例前瞻性随访（2018年1月—2019年12月入组，随访12—22个月）头对头随机对照研究随机对照研究显示疗效优势对照组开放手术组30

例VS共60例试验组经皮椎间孔镜下病灶清除置管引流组30

例两组均接受常规药物治疗总有效率P<0.05内镜组更高术后1个月ODI、VAS内镜组显著更低ESR、CRP内镜组炎症指标更低白蛋白、血红蛋白均P<0.05内镜组营养状态更优并发症总发生率内镜组低于对照组头对头比较将“微创更优”从经验判断提升为随机对照层面的证据。60例胸腰椎结核患者·随机对照头对头比较对比研究对比研究验证治愈率提升治愈率对比

单位：%观察组（椎间孔镜）94.44%（34/36）vs对照组（CT穿刺置管）77.78%（28/36）72例

脊柱结核患者，两种微创路径直接对比。观察组各指标表现住院时间更短治疗时间更短拔管时间更短术后VAS评分更低红细胞沉降率更低差异均有统计学意义（均P<0.05）。核心结论内镜直视下看清病灶、清得彻底，是治愈率提升的底层逻辑——穿刺置管灌洗无法替代直视清除。注：两组各72例中的36例受试者对比，差异均有统计学意义（均P<0.05）。疗效判定共识治愈标准体系与疗效判定共识问题脊柱结核疗效判定长期缺乏统一口径，不同研究之间难以直接比较。对策张西峰等制定治愈标准，以四大维度为核心：ESRCRP影像学病灶愈合临床症状缓解被《经皮椎间孔镜下病灶清除持续灌洗治疗腰椎结核》等多篇研究明确引用。30例腰椎结核研究验证指标术前末次随访ESR（48.3±20.5）毫米/小时（8.1±2.5）毫米/小时CRP（59.7±11.6）毫摩尔/升（4.1±1.6）毫摩尔/升ODI（69.79±23.53）分（10.51±7.13）分18

个月术后18个月全部达到临床治愈标准统一标准既规范了研究设计，也让微创术式的疗效得以被客观衡量。数据来源：30例腰椎结核研究验证（ESR、CRP、ODI术前与末次随访对比）临床实践高龄重症患者的微创成功实践01贵阳市公共卫生救治中心86岁·男性84岁·女性重度腰椎结核手术方式脊柱内镜下病灶清除、植骨融合联合经皮椎弓根螺钉内固定MDT联合麻醉科、ICU、心内科及结核内科评估<1厘米手术切口约10天术后达出院标准02西安交大一附院国际首例85岁患者手术方式侧后方经皮椎间孔入路内镜下上胸椎结核病灶清除术O臂导航联合神经电生理监测<1周术后下地行走高龄与多基础疾病，正从手术禁区

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转为可手术人群病例来源：贵阳市公共卫生救治中心、西安交通大学第一附属医院规范推广与未来展望05规范化进程共识指南确立规范路径微创技术进入脊柱结核治疗主阵地的标志，是两份规范文件相继落地。共同导向：微创有度，规范先行微创不是越少越好，而是在标准化框架内实现最小必要干预。对一线骨科医生而言，手术操作之外，还须建立对规范文件的持续学习机制，把个人经验纳入可校验的标准化路径。01《脊柱内镜治疗脊柱结核的专家共识（2026）》明确适应证、操作规范与围术期管理，结束各地经验式操作、口径不一的局面。微观层面·操作规范02《中国脊柱结核外科治疗指南（2025年版）》从宏观层面系统规范手术适应证、禁忌证与围术期管理。宏观层面·系统规范技术推广与人才培养技术推广与人才培养路径培训规模两千余名外科医生张西峰教授长期开办微创脊柱外科短期观摩班与标本操作培训班，直接、间接培养外科医生掌握脊柱内镜技术。基层示教238家医院在238家医院示教开展简式技术手术；2026年9月，陕西省防痨协会骨结核专业委员会学术年会设置脊柱结核微创诊疗继续教育培训班，推动技术向基层下沉。可复制路径1观摩2标本操作3带教手术三者结合，让基层医生在规范框架内获得独立操作