2026年DIP分值付费下医保医师测试题及答案

2026年DIP分值付费下医保医师测试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.按照2026年全国DIP结算统一规则，DIP核心组的分组依据不包含以下哪项（）A.出院主要诊断编码（ICD-10）B.主要手术/操作编码（ICD-9-CM-3）C.患者年龄与并发症合并症分级D.就诊患者的医保参保类型答案：D解析：DIP分组以疾病诊断、手术操作及病例特征为核心依据，与参保类型无关，参保类型仅影响医保报销比例，不改变分组规则。2.某三级医院2025年DIP年度清算时，某核心组“支气管肺炎（J18.900）+无手术操作”的加权平均分值为120分，2026年该地区点值为115元/分，该组某病例实际住院费用为13000元，该病例的医保预结算金额为（）A.13000元B.13800元C.14950元D.12650元答案：B解析：DIP预结算金额=组内加权平均分值×当年点值=120×115=13800元，实际费用低于预结算金额时，结余部分按医院所属级别留用比例核算，三级医院2026年统一留用比例为70%。3.以下哪种病例会被自动归入DIP极端异常病例目录，需提交医保经办机构单独审核（）A.病例费用超出同组平均费用1.2倍B.病例住院天数超出同组平均住院日1.5倍C.主要诊断编码与主要手术操作编码完全不匹配D.病例合并2项及以上中度并发症答案：C解析：极端异常病例判定标准为：费用超出同组平均费用3倍及以上、诊断与操作完全不匹配、住院天数超出同组平均2倍及以上三类，C选项属于直接判定情形。4.2026年DIP监管规则明确，医师上传诊断编码时，以下哪种行为属于“高套分值”（）A.将无明确证据的并发症写入出院诊断并编码B.遗漏患者住院期间实施的次要手术操作编码C.主要诊断选择患者本次住院的次要治疗疾病D.错误将门诊诊断作为出院诊断编码上传答案：A解析：高套分值指通过虚增诊断、虚添手术操作等方式，使病例进入分值更高的分组。A选项通过无依据添加并发症提升病例CMI值，属于高套分值；C属于主诊断选择错误，不属于主观高套。5.某地区2026年DIP年度考核指标中，病例组合指数（CMI）的合理波动区间为±5%，某医院2025年CMI为1.32，以下2026年CMI数据属于异常波动，需重点核查高套分值风险的是（）A.1.28B.1.35C.1.41D.1.30答案：C解析：1.32×(1+5%)=1.386，1.41超出合理波动上限，属于异常升高，存在高套分值风险。6.DIP分值付费下，患者出院诊断的填写原则中，第一顺位的核心要求是（）A.选择消耗医疗资源最多的疾病B.选择对患者健康危害最大的疾病C.选择本次住院主要治疗的疾病D.选择住院时间最长的疾病答案：C解析：主诊断选择首要原则为“本次住院主要治疗的疾病”，其余为次要判定依据，避免为提高分值选择非主要治疗的高分值疾病作为主诊断。7.2026年国家医保局明确，DIP结算时中医优势病种的分值加成比例为（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：2025年底国家医保局印发《DIP中医优势病种管理细则》，明确121个中医优势病种统一执行10%的分值加成，鼓励中医适宜技术应用。8.以下哪种情形的病例，医保医师可以申请DIP病例特单结算（）A.患者住院期间突发并发症，费用超出同组平均2倍B.患者属于异地参保，报销比例低于本地参保人员C.病例属于未纳入本地DIP目录库的罕见病病例D.患者自行要求使用目录外高值耗材答案：C解析：特单结算适用范围为：罕见病病例、未纳入DIP目录的新技术新疗法病例、重度复合创伤等特殊复杂病例，C选项符合要求；A选项属于超高费用病例，先进入异常病例审核流程，不属于特单范畴。9.某DIP组的平均住院日为8天，2026年监管规则要求，住院天数少于多少天的病例会被纳入低码高编风险核查（）A.2天B.3天C.4天D.5天答案：A解析：住院天数不足同组平均住院日1/4的病例，会被重点核查是否存在分解住院、低码高编风险，8天的1/4为2天。10.DIP分值付费下，以下哪种医疗行为属于合规行为（）A.为降低住院费用，要求患者出院后到门诊购买必需的治疗药物B.患者符合出院标准时，及时为患者办理出院手续C.为提升病例分值，将患者既往病史写入本次出院诊断D.将住院前3天的门诊检查费用纳入本次住院费用结算答案：B解析：A属于转嫁费用，C属于虚增诊断，D属于串换费用，均为违规行为；及时办理出院符合诊疗规范，避免过度延长住院日增加费用。11.2026年DIP清算规则中，医院年度总体结余留用的最高上限为年度统筹基金拨付总额的（）A.5%B.8%C.10%D.15%答案：C解析：为避免医疗机构过度控费损害医疗质量，年度结余留用比例最高不超过10%，超出部分全额上缴医保统筹基金。12.某医师填报的病例主要诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）”，主要手术为“腹腔镜下胆囊切除术（51.2300）”，该病例会被归入以下哪类分组（）A.核心组B.综合组C.异常病例组D.特单结算组答案：C解析：主诊断与主手术完全不匹配，直接归入异常病例组，需人工审核判定是否存在诊断或操作填报错误。13.DIP分值计算中，次要诊断的并发症合并症分级最高可使基础分值上浮多少比例（）A.15%B.20%C.25%D.30%答案：D解析：并发症合并症分为轻度、中度、重度三个等级，重度并发症最高可使基础分值上浮30%，中度上浮15%，轻度上浮5%。14.2026年医保医师信用考核中，单次查实存在高套分值行为的，扣减信用分多少分（）A.2分B.5分C.10分D.20分答案：C解析：《医保医师信用管理办法（2025版）》明确，高套分值、分解住院、转嫁费用等严重违规行为单次扣10分，累计扣满20分暂停医保医师资格6个月。15.以下关于DIP门诊慢特病按分值付费的说法，正确的是（）A.慢特病门诊购药费用不纳入DIP分值结算B.同一参保人同一年度内同一慢特病的月度结算分值不设上限C.慢特病DIP分组依据为慢特病诊断类型及治疗方式D.慢特病门诊费用与住院费用合并计入年度DIP清算答案：C解析：2026年全国统一推行慢特病门诊DIP付费，分组依据为慢特病诊断及治疗方案，A错误；年度慢特病结算总额设封顶线，B错误；门诊与住院DIP分开清算，D错误。16.某医院2026年DIP年度考核中，病例编码准确率要求最低达到多少，否则扣减年度清算资金的5%（）A.90%B.93%C.95%D.98%答案：C解析：编码准确率≥95%为合格，每低于1个百分点扣减年度清算资金1%，低于90%扣减10%。17.以下哪种手术操作不需要作为主要手术编码上传，不会影响DIP分组（）A.住院期间实施的诊断性穿刺操作B.针对主诊断实施的根治性手术C.本次住院主要治疗的操作项目D.消耗医疗资源最多的手术操作答案：A解析：主要手术编码要求选择针对主诊断的治疗性操作，诊断性操作属于次要操作，不影响核心分组。18.DIP分值付费下，以下关于目录外药品使用的说法，正确的是（）A.目录外药品费用占比超出该组平均水平的部分，由医院全额承担B.只要患者签署知情同意书，目录外药品费用即可纳入医保结算C.目录外药品费用不计入DIP病例实际费用核算D.急诊病例使用目录外药品的费用可以全额纳入医保结算答案：A解析：目录外药品费用需提前告知患者并签署知情同意书，超出组内平均占比的部分医保不予支付，由医院承担；急诊抢救必需的目录外药品费用纳入核算，但仍需符合占比要求。19.某地区2026年DIP点值计算方式为：年度统筹基金可支配总额/辖区内所有医疗机构DIP总分值，该点值属于（）A.固定点值B.浮动点值C.医疗机构差异化点值D.病种专属点值答案：B解析：浮动点值根据年度基金总额和总分值动态调整，2026年全国80%以上统筹地区采用浮动点值模式，避免基金超支。20.医保医师因DIP违规被暂停医保服务资格期间，以下哪种行为是允许的（）A.为参保患者开具医保处方B.参与参保患者的诊疗工作，但费用不纳入医保结算C.签字确认参保患者的医保报销单据D.作为主诊医师收治医保住院患者答案：B解析：暂停医保医师资格期间，仅可开展不涉及医保结算的诊疗服务，不得参与任何医保相关的处方开具、单据审核、患者收治工作。二、多项选择题（共10题，每题4分，共40分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年DIP分组目录库包含以下哪些类别（）A.核心疾病诊断相关组B.综合疾病诊断相关组C.中医优势病种组D.门诊慢特病相关组答案：ABCD解析：2025版全国统一DIP目录库包含核心组（15322个）、综合组（236个）、中医优势组（121个）、门诊慢特病组（47个）四类，实现住院、门诊慢特病全覆盖。2.以下哪些行为属于DIP付费下的违规行为，会被追回医保基金并处罚（）A.分解住院：将符合连续住院指征的患者中途办理出院再入院B.低标入院：将不符合住院指征的门诊患者收治入院C.诊疗不足：为降低费用，减少必要的检查和治疗项目D.转嫁费用：要求患者住院期间到药店购买医保目录内药品答案：ABCD解析：四类行为均属于DIP付费重点监管的违规行为，单次违规按涉事金额的2倍扣除医保结算资金。3.DIP病例异常费用审核时，以下哪些情况可以免于扣除超支费用（）A.患者为高龄（85岁以上）合并多器官功能衰竭，诊疗符合规范B.住院期间突发医院感染，导致费用升高，感染控制符合规范C.患者主动要求使用高值目录外耗材，已签署知情同意书D.采用国家推荐的新治疗技术，该技术未纳入现有DIP组测算答案：ABD解析：患者自行要求的目录外耗材费用，未纳入医保结算的部分不计入超支核算，已纳入医保结算的超支部分仍需医院承担，C选项错误。4.医保医师填报DIP病例诊断编码时，需遵循以下哪些原则（）A.诊断编码与病历记录完全一致B.主要诊断选择本次住院主要治疗的疾病C.所有合并症、并发症均需全部编码上传D.手术操作编码与手术记录完全一致答案：ABD解析：仅对本次住院有诊疗影响的合并症、并发症进行编码，既往病史未进行治疗或对本次诊疗无影响的无需编码，C选项错误。5.2026年DIP医疗质量考核指标包含以下哪些内容（）A.30天再入院率B.住院患者死亡率C.患者满意度D.次均费用增长率答案：ABCD解析：DIP考核实行“分值+质量”双控，质量指标包含30天再入院率（≤5%）、住院死亡率、患者满意度（≥85%）、次均费用增长率（≤5%）等12项指标，考核结果与年度清算挂钩。6.以下关于DIP特单结算的申请流程，说法正确的是（）A.医保医师需在患者出院后7个工作日内提交特单申请B.申请材料需包含完整病历、费用明细、特单申请理由说明C.特单申请由医疗机构医保部门初审后提交医保经办机构D.特单病例的分值由医保经办机构组织专家单独核算答案：ABCD解析：特单结算需严格遵循申请时限、材料要求及审核流程，最终分值由3名以上副高职称专家共同评定，与实际费用无关。7.DIP分值付费下，医保医师可以通过以下哪些方式合理控制病例费用，提升结余留用比例（）A.严格执行临床路径，规范诊疗流程B.优先选择医保目录内性价比高的药品耗材C.减少不必要的重复检查项目D.缩短平均住院日，加快床位周转答案：ABCD解析：四类方式均属于合规控费手段，符合DIP付费“规范诊疗、结余留用”的核心导向。8.以下哪些病例会被纳入DIP重点监管病例库，实施全流程审核（）A.季度内同一医师填报的同组病例分值连续高于平均水平20%B.住院费用刚好低于某高分值组费用阈值的病例C.主要诊断和次要诊断均为高分值疾病的病例D.患者自费费用占比超过30%的病例答案：ABCD解析：四类病例均存在高套分值、转嫁费用的风险，属于重点监管范畴，医保经办机构每季度抽取不少于30%的比例进行人工审核。9.2026年国家医保局明确，DIP付费下对基层医疗机构的支持政策包括（）A.基层医疗机构收治的常见病组分值加成15%B.适合基层开展的康复、护理类病种单独制定分值C.基层医疗机构的DIP结余留用比例提高至85%D.基层医疗机构的异常病例审核阈值放宽至同组平均费用的4倍答案：ABC解析：基层医疗机构异常费用审核阈值与三级医院一致，均为3倍，D选项错误；其余均为2026年针对基层的倾斜政策，引导常见病下沉基层。10.医保医师收到DIP违规扣分通知后，以下哪些做法是正确的（）A.10个工作日内通过医疗机构医保部门提交申诉材料B.配合医保经办机构开展违规情况调查C.及时梳理问题，整改病例编码和诊疗行为D.调整后续病例的编码方式，规避监管答案：ABC解析：刻意调整编码规避监管属于主观违规，会加重处罚，D选项错误。三、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1某三级医院医保医师收治一名62岁患者，主诊断为“2型糖尿病伴多个并发症（E11.700）”，住院期间予降糖药物治疗，同时行“皮下胰岛素泵置入术（86.0601）”，出院诊断同时填报了“高血压3级（很高危）（I10.x05）”“慢性支气管炎（J42.x00）”，其中慢性支气管炎为患者既往病史，住院期间未予相关治疗。该病例进入“2型糖尿病伴并发症+胰岛素泵置入”组，组内平均分值180分，点值115元/分，实际住院费用19000元。后医保审核发现该病例虚增诊断，判定为高套分值。问题：（1）该医师的违规点是什么？该行为会导致什么后果？（2）该病例正确的诊断填报方式是什么？正确的结算金额应为多少？答案：（1）违规点：将与本次住院诊疗无关的既往病史“慢性支气管炎”作为出院诊断编码上传，虚增并发症等级，属于高套分值行为。后果：①追回该病例违规多结算的医保基金，按违规金额的2倍予以处罚；②该医师信用分扣减10分，年度考核不得评优；③该病例计入医院年度DIP违规率，影响医院年度清算比例。