2026年DIP付费病种分组试题及答案

2026年DIP付费病种分组试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2026版国家DIP目录库中，核心病种的入组前置条件是同一疾病诊断和手术操作组合的累计病例数达到（）A.≥10例B.≥15例C.≥20例D.≥30例答案：B解析：2026版国家DIP目录调整规则明确，核心病种界定阈值为同诊断+同操作组合累计病例数≥15例，低于该阈值的组合归入综合病种，该设置平衡了分组精度与样本代表性。2.下列情形中，符合DIP入组规则的是（）A.主要诊断编码为Z51.1（恶性肿瘤化疗疗程），主要手术操作编码为空B.主要诊断为I25.1（急性ST段抬高型心肌梗死），主要手术操作为阑尾切除术C.主要诊断编码与次要手术操作匹配形成核心病种组合D.病例同时匹配3个核心病种，自动归入匹配度最低的组答案：A解析：DIP支持内科保守治疗病种入组，即仅含诊断、无手术操作的组合可正常入组；B选项诊断与操作完全不匹配属于异常病例，需人工审核；DIP入组优先匹配“主要诊断+主要手术操作”的核心组合，多匹配时归入匹配度最高的组。3.2026年新增DIP老年超高危病种调整系数的适用年龄阈值是（）A.≥75岁B.≥80岁C.≥85岁D.≥90岁答案：C解析：2026年DIP系数调整规则新增老年超高危维度，年龄≥85岁的病例，在基础分值基础上上浮10%调整系数，用于补偿高龄患者诊疗过程中的并发症风险与资源消耗差异。4.DIP分组中，并发症合并症（CC）的识别依据是（）A.病例中所有次要诊断编码全部纳入识别范围B.仅识别与主要诊断存在因果关联、且影响资源消耗的次要诊断C.入院前已确诊的慢性疾病均属于CC范畴D.住院期间新出现的症状全部判定为CC答案：B解析：2026版CC目录明确，并发症合并症需同时满足三个条件：为次要诊断、与本次住院主要诊疗行为存在临床相关性、经循证验证会增加至少15%的住院资源消耗，无关联的慢性基础病、入院主诉已包含的症状不纳入CC识别。5.某病例主要诊断为J18.9（社区获得性肺炎），主要操作无，次要诊断包含E11.9（2型糖尿病）、I10（原发性高血压），该病例应归入（）A.社区获得性肺炎伴一般并发症核心病种组B.社区获得性肺炎无并发症核心病种组C.呼吸系统疾病综合病种组D.无法入组的异常病例答案：A解析：J18.9无操作的组合累计病例数远高于15例，属于核心病种；2型糖尿病、原发性高血压作为基础疾病，会增加肺炎抗感染治疗的用药限制与病程，属于一般CC范畴，因此归入伴一般并发症组。6.DIP月度预拨付比例在2026年调整为不低于月度应结算金额的（）A.70%B.75%C.80%D.85%答案：C解析：2026年医保局DIP结算新规明确，月度预拨付比例提升至不低于80%，年终清算预留质量保证金比例不超过5%，进一步缓解医疗机构资金周转压力。7.下列手术操作编码中，属于DIP四级手术核心病种目录范围的是（）A.阑尾切除术（47.09）B.腹腔镜下胆囊切除术（51.23）C.冠状动脉旁路移植术（36.10）D.人工流产术（69.01）答案：C解析：2026版DIP手术分级目录中，冠状动脉旁路移植术属于四级手术，对应病种组基础分值为普通内科病种的3-5倍；A、B为三级手术，D为二级手术。8.DIP异常病例“低码高编”的判定标准是（）A.临床实际主要诊断为轻症，编码时选择高权重重症作为主要诊断B.遗漏影响分组的并发症编码C.手术操作编码未精确到亚目D.主要诊断与主要操作不匹配答案：A解析：低码高编是欺诈骗保的常见情形，特指通过升级诊断、虚构并发症、虚增高等级手术操作等方式，使病例归入更高分值组别，套取医保基金的行为；B属于高码低编，C、D属于编码不规范。9.2026年DIP综合病种的分值计算规则是（）A.直接采用该区域同系统疾病的平均分值B.按照“主要诊断所属系统+病例个体资源消耗”进行个案加权C.统一按核心病种最低分值计算D.按项目付费方式单独结算答案：B解析：2026版DIP综合病种规则优化，不再采用平均分值“一刀切”，而是以诊断所属疾病系统的基准分值为基础，结合病例的住院天数、总费用、CC数量、手术等级等指标进行个案加权，提升综合病种付费的合理性。10.肿瘤患者住院化疗病例的DIP入组规则是（）A.优先以恶性肿瘤原发部位作为主要诊断入组B.优先以Z51.1（恶性肿瘤化疗疗程）作为主要诊断，匹配化疗相关操作入组C.所有化疗病例均归入肿瘤综合病种组D.伴随的肿瘤相关并发症不参与分组答案：B解析：针对肿瘤日间化疗、常规疗程化疗病例，2026版入组规则明确优先使用Z编码作为主要诊断，匹配静脉穿刺置管、化疗药物输注等操作入组，避免与肿瘤根治性手术、并发症治疗病例混淆分组。11.DIP年终清算时，医疗机构结余留用比例最高可达到（）A.80%B.85%C.90%D.100%答案：D解析：2026年DIP激励政策明确，考核等级为A级的医疗机构，合理结余部分100%留用；B级留用80%；C级留用50%；D级不予留用，结余部分全部上缴医保基金。12.下列不属于DIP分组特需系数调整范围的是（）A.新生儿体重低于1500gB.住院期间发生四级医疗事故C.病例属于国家罕见病目录范围D.采用国家谈判高值创新医疗器械进行治疗答案：B解析：特需系数用于正向补偿特殊病例的额外资源消耗，涵盖极低体重新生儿、罕见病、创新技术应用等场景；医疗事故属于医疗机构责任，相关费用不予支付，不纳入系数调整范围。13.DIP分组器的入组匹配优先级排序正确的是（）A.核心病种>综合病种>异常病例>特例单议B.综合病种>核心病种>异常病例>特例单议C.核心病种>异常病例>综合病种>特例单议D.特例单议>核心病种>综合病种>异常病例答案：A解析：DIP入组遵循从精准到宽泛的匹配逻辑：首先匹配“主要诊断+主要操作+CC”的核心病种组合，无匹配核心病种则归入对应系统综合病种，诊断与操作完全不匹配的归为异常病例，极端特殊病例提交医保部门特例单议。14.2026年新增的DIP日间手术病种组的结算规则是（）A.按对应普通住院病种组分值的80%结算B.按对应普通住院病种组分值结算，不设起付线C.单独制定日间手术病种分值，报销比例较普通住院提高10%D.按项目付费结算，不受DIP总额控制答案：C解析：为鼓励日间手术推广，2026版DIP单独设置187个日间手术专属病种组，分值为同病种普通住院组的90%，同时患者报销比例提升10%，兼顾医院成本补偿与患者减负。15.DIP编码质控中，主要诊断选择的核心原则是（）A.患者本次住院花费最多的疾病B.对患者健康危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多的疾病C.患者入院时主诉的疾病D.权重分值最高的疾病答案：B解析：2026版《DIP编码规范》明确主要诊断选择的“三最”原则：本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，禁止单纯为高权重调整主要诊断顺序。二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版国家DIP目录库的调整内容包括（）A.核心病种数量从15321组扩充至17896组B.新增243个中医优势病种DIP分组C.并发症目录新增112种罕见病相关CC编码D.取消所有内科保守治疗病种的分组答案：ABC解析：2026年国家DIP目录动态调整结果：核心病种扩容16.8%至17896组，首次纳入中医辨证诊断+中医操作的中医优势病种组，CC目录同步更新罕见病编码，进一步覆盖临床各类诊疗场景；内科保守治疗病种作为核心病种的重要组成部分，未取消。2.下列情形中，会导致DIP病例入组失败被归为异常病例的有（）A.主要诊断编码与主要手术操作编码临床逻辑完全不符B.主要诊断编码存在错编、未按ICD-10四位数亚目编码C.病例累计费用低于同病种组费用阈值的30%D.未上传次要诊断编码答案：ABD解析：异常病例判定基于编码合规性与临床逻辑，编码错漏、诊断操作不匹配均会导致入组失败；费用低于阈值属于低费用病例，可正常入组后按规则调整结算，不属于入组失败情形。3.DIP年终清算的考核指标包括（）A.病例入组准确率B.次均费用增长率C.三四级手术占比D.患者满意度得分答案：ABCD解析：2026版DIP绩效考核体系涵盖4维度12项指标，上述四个选项均为核心考核指标，直接影响医疗机构结余留用比例与下一年度区域总额预算分配。4.关于DIP特例单议的适用范围，下列说法正确的有（）A.住院天数超过同病种组平均住院天数5倍以上的极端长病程病例B.住院总费用超过同病种组平均费用3倍以上的超高费用病例C.采用尚未纳入DIP目录的临床新技术、新疗法的病例D.合并3种及以上严重并发症的老年病例答案：ABC解析：特例单议针对超出常规分组覆盖范围的极端病例，合并多并发症的病例已通过CC系数调整覆盖，不属于特例单议范围。5.2026年DIP付费针对基层医疗机构的倾斜政策包括（）A.基层医疗机构常见病种组分值上浮15%B.适合基层开展的康复、护理类病种单独设置分组C.基层DIP病例不纳入超支分担范围D.基层医疗机构编码错误豁免处罚答案：AB解析：基层倾斜政策重点支持适宜技术下沉，常见病种、康复护理病种上浮分值补偿服务成本；基层医疗机构超支仍需按30%比例分担，编码错误按普通规则质控，无豁免政策。6.DIP分组中，严重并发症（MCC）的判定标准包括（）A.会导致住院死亡率提升20%以上的并发症B.会使住院资源消耗增加50%以上的并发症C.所有需要进入ICU治疗的疾病D.恶性肿瘤终末期相关并发症答案：ABD解析：MCC的判定基于临床风险与资源消耗的循证数据，ICU治疗只是诊疗手段，需结合具体疾病诊断判定是否属于MCC，并非所有ICU病例的并发症都纳入MCC。7.下列关于DIP分值计算的说法，正确的有（）A.病种基础分值=病种平均费用/区域所有病例次均费用×100B.病例实际结算分值=基础分值×（1+CC调整系数+年龄调整系数+特需调整系数）C.区域每分值点值=年度DIP统筹基金预算总额/区域所有病例总分值D.超支病例结算费用一律按病种分值的80%支付答案：ABC解析：超支病例结算规则为：超支比例在10%以内的部分，医保与医疗机构按5:5分担；超支10%以上的部分，医疗机构全额承担，并非统一按80%支付。8.医疗机构应对DIP付费的正确措施包括（）A.建立临床路径与DIP分组匹配的诊疗规范B.定期开展编码人员与临床医师的DIP专项培训C.对低分值病种采取推诿患者的方式控制成本D.建立病例编码事前质控、事后回溯机制答案：ABD解析：推诿患者属于医保违规行为，会被扣除考核分数，严重的取消定点资格，不属于合规应对措施。9.2026版DIP中医病种组的入组条件包括（）A.主要诊断为中医病证编码B.中医治疗费用占总治疗费用的比例≥60%C.主要治疗方式为中医非药物疗法或中药治疗D.必须同时匹配西医诊断编码答案：ABC解析：中医病种组优先采用中医诊断+中医操作的组合入组，无需强制匹配西医诊断，中医治疗占比达标即可归入对应中医病种组，享受分值上浮政策。10.DIP付费下的医保违规行为包括（）A.将单次住院分解为多次住院套取更高分值B.虚构未实施的手术操作编码提升病例分值C.对符合出院标准的患者延长住院时间增加费用D.规范编码后病例归入对应高分值核心病种组答案：ABC解析：规范编码属于正确操作，不属于违规行为；分解住院、虚增编码、过度医疗均属于DIP付费下的典型违规情形，一经查实按欺诈骗保处理。三、判断题（每题1分，共10分）1.2026年DIP付费已全面取消按项目付费，所有病例均按DIP分组结算。（）答案：×解析：DIP付费覆盖普通住院、日间手术等大部分场景，精神类长期住院、康复类慢病程病例仍保留按床日付费，特殊罕见病、新技术病例可按项目付费，未全面取消项目付费。2.DIP分组的核心是“疾病诊断+手术操作”的组合，不受患者个体特征影响。（）答案：×解析：2026版DIP已纳入年龄、体重、并发症等个体特征作为调整系数，病例最终分值与个体特征相关。3.医疗机构DIP病例入组准确率低于90%的，年终清算结余留用比例下降20%。（）答案：√解析：入组准确率是核心考核指标，低于90%的医疗机构直接降为B级及以下，结余留用比例相应下调。4.综合病种的结算分值一定低于核心病种的结算分值。（）答案：×解析：综合病种采用个案加权，若病例资源消耗极高，加权后分值可能超过普通核心病种。5.2026年DIP目录库实行动态调整，每年更新一次。（）答案：√解析：国家医保局明确DIP目录每年结合临床诊疗技术更新、编码调整等情况动态更新，确保分组贴合临床实际。6.主要诊断选择错误，但次要诊断和手术操作正确的病例，可以正常入组。（）答案：×解析：主要诊断是DIP分组的核心要素，主要诊断错误会导致组合匹配完全错误，无法正确入组。7.DIP付费下，医疗机构结余留用资金可自主用于人员绩效、设备采购等方面。（）答案：√解析：政策明确DIP结余留用资金由医疗机构自主分配，鼓励向临床一线人员倾斜，无需单独审批。8.新生儿病例的DIP分组优先依据出生体重，而非疾病诊断。（）答案：√解析：2026版新生儿DIP分组规则调整，1000g以下、1000-1500g、1500-2500g等体重区间为首要分组维度，疾病诊断为次要维度。9.病例的手术操作编码填至类目级即可，无需精确到亚目和细目。（）答案：×解析：DIP分组要求手术操作编码精确到ICD-9-CM-3的细目级，编码精度不足会导致入组错误。10.DIP超支分担比例与医疗机构年度考核等级挂钩，A级医疗机构超支10%以内的部分医保承担70%。（）答案：√解析：2026年超支分担规则向高考核等级机构倾斜，A级超支10%以内部分医保承担70%，B级承担50%，C级及以下承担30%。四、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例背景：某三级医院收治一名87岁男性患者，主要诊断为I25.110（急性ST段抬高型心肌梗死），主要手术操作为36.0701（经皮冠状动脉支架植入术，植入2枚支架），次要诊断包括E11.9（2型糖尿病）、I10（原发性高血压3级，很高危）、J18.9（术后肺部感染），住院总费用12.8万元，当地该核心病种组（I25.1+36.07）基础分值为320，一般CC调整系数为0.1，严重CC调整系数为0.3，85岁以上年龄调整系数为0.1，区域每分值点值为350元。请计算：（1）该病例的结算分值；（2）该病例的医保统筹基金应支付金额；（3）若该病例实际应归入同手术操作下的I25.0（急性非ST段抬高型心肌梗死）病种组，基础分值为280，该医院的行为属于什么违规情形，应如何处理？答案：（1）结算分值计算：术后肺部感染属于MCC，调整系数0.3；87岁符合年龄调整系数0.1；总调整系数=0.3+0.1=0.4；结算分值=320×（1+0.4）=448分。（2）医保支付金额计算：448分×350元/分=156800元；该病例实际费用12.8万元，低于结算标准，合理结余部分归医院所有，医保按156800元结算（扣除个人自付部分后为统筹支付金额）。（3）违规情形：该医院将急性非ST段抬高型心肌梗死升级编码为更高分值的急性ST段