2026年DRG付费管理工作计划

2026年DRG付费管理工作计划为深入贯彻落实国家医疗保障局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2021-2023年）的总体部署，持续巩固改革成效，推动医院运行机制向“提质、降本、增效”转型，现就2026年医院DRG付费管理工作制定如下计划：一、总体要求以“精准管理、质效双升”为核心目标，围绕“数据质量全流程管控、分组规则精准适配、成本核算深度联动、临床路径优化升级、绩效考核科学引导”五大主线，构建“制度健全、流程规范、协同高效、动态优化”的DRG付费管理体系。通过精细化管理手段，实现医保基金使用效率显著提升、医疗服务质量持续改进、患者就医负担合理控制的三重目标，确保医院在DRG付费环境下稳健运行。二、重点任务与实施路径（一）数据质量提升工程：筑牢DRG管理基础数据质量是DRG付费的“生命线”，直接影响分组准确性与医保结算合理性。2026年将重点强化“源头采集-过程质控-结果校验”全链条数据管理机制。1.源头规范：病案首页填写标准化修订《病案首页填写操作手册（2026版）》，细化26类核心字段填写规范（如主要诊断选择原则、手术操作编码精度、并发症/合并症标注要求），明确“主要诊断选择错误、手术操作编码漏填、ICD-10/ICD-9-CM-3编码不规范”三类高风险问题的判定标准。针对临床科室开展“一对一”专项培训，要求管床医生、住院总医师、科主任三级审核签字，确保每份病案首页在提交前完成自我校验。责任部门：病案科、各临床科室；完成时限：2026年3月底前完成手册修订，4月起常态化执行。2.过程质控：多部门协同核查机制建立“编码员-临床医生-医保专员”三方联审制度。编码员在24小时内完成病案编码初核，重点核查编码与诊断/手术描述的匹配度；临床科室指定1名DRG联络医生（由主治医师以上人员担任），在3个工作日内对编码准确性提出确认意见；医保办每周抽取10%的出院病例，结合医保结算清单与病案首页进行交叉比对，重点核查“诊断升级、操作虚高、分组偏移”等异常情况。责任部门：病案科、医保办、各临床科室；完成时限：2026年4月起实施，每月形成质控报告。3.结果校验：智能系统辅助纠偏升级医院信息系统（HIS）的DRG智能质控模块，嵌入国家医保局发布的《DRG分组与付费指南（2025版）》规则库，实现“主要诊断选择提示、手术操作编码推荐、入组结果预演”三大功能。系统自动标记“入组率低于85%、CMI值波动超20%、高倍率病例占比超3%”的科室与病种，生成预警清单推送至科室负责人及分管院长。责任部门：信息科、医保办；完成时限：2026年6月底前系统升级完毕，7月起正式运行。（二）分组管理优化行动：提升医保结算合理性DRG分组准确性直接影响医院医保资金回笼效率。2026年将聚焦“常见问题病种、特殊病例处理、分组规则动态适配”三个关键环节，建立“病例回溯-规则学习-反馈调整”的闭环管理机制。1.常见问题病种专项攻坚针对2025年医保结算数据中入组错误率前10位的病种（如“肺炎”“阑尾炎”“膝关节置换术”），组织临床专家、编码员、医保专员召开专题研讨会，梳理入组偏差的主要原因（如次要诊断漏填、手术操作层级错误、年龄/体重等关键指标缺失），制定《常见病种DRG分组操作指引》，明确每个病种的“核心诊断组合（CC/MCC）筛选标准”“手术操作编码深度要求”及“特殊情形处理流程”。责任部门：医保办、病案科、临床重点专科；完成时限：2026年5月底前完成指引编制，6月起开展全员培训。2.特殊病例标准化处理流程针对“低风险死亡病例、高倍率病例、转科病例、多手术病例”等4类特殊病例，制定《特殊病例DRG分组审核操作规范》。要求科室在病例出院后24小时内提交特殊病例报告表，详细说明诊疗过程、费用构成及分组争议点；医保办联合质管部、财务部在3个工作日内组织多学科专家评审，形成书面审核意见并同步至医保经办机构，确保争议病例结算符合政策要求。责任部门：医保办、质管部、财务部；完成时限：2026年4月起实施，每季度汇总分析特殊病例处理情况。3.分组规则动态适配机制密切跟踪国家及省级医保部门DRG分组方案调整动态，建立“政策解读-院内适配-培训落地”的快速响应流程。2026年重点关注“中医优势病种分组扩展”“日间手术DRG试点”“老年综合征相关分组”等政策方向，提前组织临床科室梳理相关病例数据，模拟分组结果，评估对医院收入结构的影响，制定应对策略。责任部门：医保办、院办；完成时限：政策发布后10个工作日内启动适配，30个工作日内完成院内培训。（三）成本管控深化计划：推动运营效率提升DRG付费本质是“价值付费”，需将管理重心从“费用控制”转向“成本-质量-效率”综合优化。2026年将重点构建“单组成本核算-临床路径优化-耗材精准管控”三位一体的成本管理体系。1.DRG单组成本核算全覆盖依托医院成本管理系统，将DRG分组与成本核算单元深度绑定，完成全院80%核心DRG组的单组成本核算（2025年完成50%）。针对每个DRG组，细化“人力成本、药品成本、耗材成本、设备折旧、管理成本”五大类成本构成分析，重点标注“成本占比超30%的项目”及“与医保支付标准偏差超15%的组”。责任部门：财务部、医保办；完成时限：2026年10月底前完成成本核算，11月发布《DRG成本分析报告》。2.临床路径优化与DRG协同选取20个高权重、高成本DRG组（如“脑梗死”“髋关节置换术”“冠状动脉旁路移植术”），由临床科室牵头修订临床路径，明确“核心诊疗项目、关键时间节点、必要检查检验”标准，减少非必要医疗行为。例如，针对“髋关节置换术”组，将术前常规检查限定为“血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、髋关节正侧位片”，取消非必需的肿瘤标志物检测；术后康复周期由传统的14天缩短至10天（经循证医学验证不影响预后）。责任部门：质管部、临床科室；完成时限：2026年6月底前完成路径修订，7月起试点运行，12月评估效果。3.高值耗材精准管控建立“DRG组-耗材使用-医保支付”关联分析模型，对单组耗材占比超40%的DRG组（如“心脏支架置入术”“脊柱内固定术”）实施“一品一策”管控。例如，针对“心脏支架置入术”组，与耗材供应商协商建立“阶梯式采购价格”，根据年度使用量动态调整采购成本；同时，临床科室需在病历中详细说明“选择特定品牌/型号耗材的必要性”，医保办每月抽查10%的病例，对无合理理由超标准使用耗材的行为扣减科室绩效。责任部门：设备科、临床科室、医保办；完成时限：2026年4月起实施，每季度发布耗材管控报告。（四）绩效考核改革：激发内生动力将DRG管理指标深度融入科室与个人绩效考核体系，引导医务人员从“重数量”向“重质量、重效率”转型。2026年重点调整3类考核指标：1.科室层面：增设DRG核心指标科室综合考核中，DRG相关指标权重由2025年的15%提升至25%，具体包括：DRG入组准确率（目标≥95%）、CMI值（较2025年提升3%）、病例组合指数（反映收治病例难度）、时间消耗指数（目标≤0.95）、费用消耗指数（目标≤0.98）、低风险组死亡率（≤0.1%）。考核结果与科室绩效总额、学科建设经费直接挂钩，对连续3个月指标不达标的科室，由分管院长约谈科主任。2.个人层面：强化临床行为引导医生个人考核中，增加“病案首页填写规范性”“DRG分组合理性”“单组成本控制”3项指标。例如，医生填写的病案首页若因编码错误导致医保拒付，拒付金额的20%从个人绩效中扣除；对在DRG成本管控中提出有效改进措施（如缩短平均住院日、减少非必要检查）的医生，给予单次500-2000元的奖励。3.正向激励：设立DRG管理专项奖年度评选“DRG管理先进科室”（3个）、“DRG编码能手”（10名）、“DRG成本优化标兵”（5名），分别给予5万元、1万元、2万元的奖励，并在职称晋升、评优评先中优先推荐。（五）信息化支撑强化：构建智慧管理平台2026年将投入300万元升级DRG管理信息系统，重点开发“智能编码辅助、分组模拟预测、成本数据直连、医保结算对账”四大模块，实现“数据采集-分组审核-成本分析-结算反馈”全流程线上化。-智能编码辅助模块：通过自然语言处理（NLP）技术自动提取病历中的关键诊断、手术信息，推荐ICD-10/ICD-9-CM-3编码，编码准确率目标≥90%。-分组模拟预测模块：医生在开具出院诊断时，系统自动预演DRG分组结果及医保支付金额，提示“诊断升级”“操作虚高”等潜在风险。-成本数据直连模块：打通HIS、LIS、PACS、成本管理系统数据壁垒，实时抓取每个DRG组的药品、耗材、检查检验费用，生成动态成本曲线。-医保结算对账模块：对接医保经办机构信息系统，自动匹配医院申报数据与医保结算数据，识别“拒付病例”“差额病例”，生成整改清单并推送责任科室。三、保障措施（一）组织保障成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医保办、病案科、质管部、财务部、信息科、各临床科室负责人为成员的DRG付费管理领导小组，每月召开专题会议，研究解决DRG管理中的重大问题。领导小组下设办公室（设在医保办），负责日常协调、数据汇总及任务督办。（二）制度保障修订《DRG付费管理办法》《病案质量控制制度》《医保结算争议处理流程》等6项制度，明确各部门在DRG管理中的职责边界、操作流程及考核标准，确保管理工作有章可循。（三）培训保障制定《2026年DRG管理培训计划》，分层次开展培训：-高层培训（每季度1次）：邀请医保政策专家、DRG研究学者为院领导及中层干部解读最新政策，分析行业趋势。-中层培训（每月1次）：针对科室负责人、DRG联络医生，重点培训“DRG与科室运营管理”“临床路径与成本控制”等内容。-基层培训（每周1次）：面向医生、护士、编码员，通过案例分析、情景模拟等方式，强化编码规范、分组规则、数据质控等实操技能。（四）监督保障建立“内部自查-外部反馈-整改提升”的监督机制。内部由质管部、审计部每季度对DRG管理关键环节（数据质量、分组准确性、成本控制）开展专项检查，形成问题清单并跟踪整改；外部主动对接医保经办机构，每半年获取医院DRG运行分析报告，针对性调整管理策略。四、预期目标通过2026年DRG付费管理工作的系统推进，力争实现以下目标：-数据质量：病案首页主要诊断选择正确率≥98%，编码准确率≥95%，DRG入组准确率≥95%；-分组管理：高