2026年DRG付费管理实施方案

2026年DRG付费管理实施方案为深入贯彻《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）、国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）等文件精神，全面落实《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，进一步完善医保支付机制，提升医保基金使用效率，规范医疗机构服务行为，结合本区域实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以医保基金安全可持续为底线，以提升医疗服务质量和效率为目标，全面深化DRG（疾病诊断相关分组）付费改革，构建“分组科学、标准合理、管理规范、运行高效”的医保支付体系，推动医疗机构从“规模扩张”向“质量效益”转型，促进医保、医疗、医药协同发展。（二）基本原则1.公平可及：基于区域内医疗服务成本、疾病谱特征及医保基金承受能力，科学制定分组与支付标准，确保不同等级、类型医疗机构间支付政策公平。2.激励约束：建立“结余留用、超支合理分担”的激励机制，引导医疗机构主动控制成本、优化服务；强化质量考核，避免因控费导致服务质量下降。3.动态调整：根据医疗技术发展、物价变动、基金运行情况等因素，定期调整DRG分组规则与支付标准，保持政策适应性。4.协同推进：加强医保、卫生健康、财政等部门协同，联动推进病案管理、临床路径、绩效评价等配套改革，形成改革合力。（三）工作目标2026年1月1日起，在本区域二级及以上公立医疗机构全面实施DRG付费，覆盖90%以上的住院病例（中医、儿童等特殊类型医疗机构可适当放宽至80%）；建立“分组准确、标准合理、结算规范、监管有效”的DRG付费体系，实现医保基金支出增长率与医疗费用增长率基本同步，次均住院费用增长率控制在5%以内，病例组合指数（CMI）较2025年提升3%以上，医保基金使用效率提高10%。二、组织管理（一）建立工作专班成立由医保部门主要负责人任组长，卫生健康、财政、市场监管等部门分管负责人任副组长，医保经办机构、定点医疗机构、临床专家、医保专家等为成员的DRG付费改革工作专班（以下简称“专班”）。专班下设综合协调组、技术组、监督组，分别负责政策统筹、分组测算、运行监管等工作。（二）明确部门职责医保部门：负责DRG分组规则制定、支付标准测算、基金结算管理、运行监测评估及违规行为查处。卫生健康部门：负责监督医疗机构规范诊疗行为、提升病案质量、落实临床路径管理，配合医保部门开展DRG相关培训。财政部门：负责保障DRG信息系统建设、第三方评估等工作经费，监督医保基金预算执行。医疗机构：严格执行DRG付费政策，规范病案编码与上传，优化诊疗流程，控制医疗成本，配合提供真实、完整的病例数据。三、DRG分组与支付标准制定（一）分组规则采用国家医保局统一制定的CHS-DRG（中国版疾病诊断相关分组）1.1版作为基础分组框架，结合本区域疾病谱特征（2023-2025年住院病例数据显示，本区域前10位主要诊断占比为42.6%，其中循环系统疾病占18.3%、呼吸系统疾病占12.1%）、医疗技术水平及医保基金承受能力，对部分细分组进行适应性调整。具体调整规则如下：1.对区域内年病例数不足50例的细分组，合并至上级组；2.对中医特色治疗病例（如针灸、推拿治疗的腰痛），单独设置中医特色亚组；3.对儿童专科医院病例（14岁以下），在原有分组基础上，根据儿童疾病特点调整权重系数（调整系数范围0.8-1.2）。（二）数据采集与校准1.数据来源：以2025年1月1日-12月31日区域内二级及以上公立医疗机构上传至医保信息平台的住院病例数据为基础，剔除以下无效数据：诊断或手术编码不规范（如ICD-10/ICD-9-CM-3编码错误率＞5%的病例）；住院天数异常（≤2天或≥60天且无合理临床解释的病例）；费用异常（次均费用超过同组均值3倍或低于1/3且无合理临床解释的病例）。2.数据校准：委托第三方机构对有效数据进行质量审核，重点核查主要诊断选择、手术/操作编码准确性，确保入组病例编码准确率≥95%。（三）支付标准测算1.基础权重计算：以校准后的病例数据为样本，计算各DRG组的平均住院费用（含医保基金支付部分与个人自付部分），剔除不可比因素（如单病种付费病例、特需医疗服务费用）后，按“组内病例数×平均费用”加权计算各DRG组的基础权重（权重=组内平均费用/区域内所有病例平均费用）。2.支付标准确定：以区域内2025年医保基金住院次均支付水平（经测算为10,800元）为基准，结合各DRG组权重，计算基础支付标准：某DRG组基础支付标准=区域次均支付水平×该组权重×（1+调整系数）其中，调整系数根据以下因素确定：医疗机构等级：三级医院调整系数为1.1，二级医院为0.9，一级医院为0.7（中医、儿童专科医院可上浮0.05）；区域医疗资源分布：对医疗资源稀缺区域（如县域内唯一二级医院），上浮0.03；CMI值：对CMI值高于区域均值10%的医疗机构，上浮0.02。3.特殊病例处理：高倍率病例（费用超过基础支付标准2倍且无合理临床解释）：按基础支付标准×1.8结算；低倍率病例（费用低于基础支付标准0.5倍且无合理临床解释）：按基础支付标准×0.6结算；超长住院日病例（住院天数超过同组均值2倍）：经专家评审确认属必要治疗的，按实际费用90%结算，否则按基础支付标准结算。（四）动态调整机制每年12月启动支付标准调整程序，根据以下指标变化进行调整（调整幅度不超过5%）：医保基金收支率（目标值90%-100%，每偏离1个百分点，调整系数±0.5%）；区域居民消费价格指数（CPI）医疗保健类涨幅（每上涨1%，调整系数+0.3%）；医疗机构实际运行成本变化（经第三方成本核算，成本上涨超过3%的，调整系数+1%）。四、医疗机构管理（一）准入与退出机制1.准入条件：申请纳入DRG付费的医疗机构需满足：已接入国家医保信息平台，具备实时上传病案首页、费用明细等数据的能力；病案编码人员、医保管理人员配备齐全（三级医院至少3名，二级医院至少2名）；近2年无重大医保违规行为（如虚构病例、挂床住院等）。2.退出情形：医疗机构出现以下情况，暂停DRG付费资格3-6个月；情节严重的，退出DRG付费范围：病案编码准确率连续2个季度＜85%；高倍率病例占比连续2个季度＞15%且无合理解释；次均费用增长率连续2个季度＞8%；被查实存在分解住院、诱导住院等违规行为。（二）病案质量管控1.医疗机构需严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《医疗保障疾病诊断分类与代码（ICD-10）》等标准，确保主要诊断选择符合“风险最高、花费最多、住院时间最长”原则，手术/操作编码与实际诊疗一致。2.医保部门每月抽取5%的病例进行编码质量抽查，对编码错误率＞5%的医疗机构，按错误病例数扣减当月结算费用的1%（每例最高扣减200元）；连续3个月错误率＞10%的，约谈医疗机构负责人并通报批评。（三）成本控制与服务质量提升1.医疗机构需建立DRG成本核算体系，按DRG组统计人力、药品、耗材、设备等成本，制定成本控制目标（2026年目标：药占比≤28%，耗占比≤18%，较2025年分别下降2个百分点）。2.推行临床路径管理，对区域内前50个DRG组（覆盖60%的住院病例）制定标准化临床路径，路径入组率≥80%，变异率≤15%。3.强化质量考核，将以下指标纳入医疗机构绩效考核（占比30%）：患者满意度（目标值≥90%）；30天再住院率（目标值≤5%）；低风险组死亡率（目标值≤0.1%）；抗菌药物使用强度（目标值≤40DDD）。五、医保基金结算流程（一）申报与审核1.医疗机构于每月5日前，通过医保信息平台上传上月所有出院病例的病案首页、费用明细（含医保基金支付部分与个人自付部分）及DRG入组情况。2.医保经办机构于每月10日前完成数据初审，重点核查：病例是否符合住院指征（参考《住院指征管理规范》）；费用明细与病案首页诊疗项目是否一致；DRG入组是否符合分组规则（通过智能审核系统自动比对）。3.初审存在疑问的病例，医保经办机构于3个工作日内通知医疗机构补充材料；医疗机构需在5个工作日内提交书面说明及佐证材料（如病程记录、检查报告等）。（二）清算与拨付1.每月20日前，医保经办机构完成终审，确定各DRG组实际结算金额。计算公式为：某DRG组结算金额=该组病例数×基础支付标准×（1-质量保证金比例）其中，质量保证金比例为10%（根据年度质量考核结果返还，考核优秀的全额返还，合格的返还90%，不合格的返还80%）。2.每月25日前，医保经办机构将结算金额拨付至医疗机构银行账户，并同步发送《DRG付费结算明细单》，注明各DRG组病例数、支付标准、扣减金额及原因。（三）争议处理医疗机构对结算结果有异议的，可在收到《结算明细单》5个工作日内，向医保经办机构提交书面申诉材料。医保经办机构应在10个工作日内组织专家（包括临床、编码、医保专家）进行复核，复核结果为最终结论。六、监测评估与持续改进（一）监测指标体系建立涵盖“基金运行、医疗服务、患者权益”的三维监测指标体系（详见表1），通过医保信息平台实时采集数据，按月生成监测报告。维度指标目标值数据来源基金运行医保基金住院支出占比≤65%医保结算数据DRG付费病例基金结余率5%-10%医保结算数据医疗服务病例入组准确率≥95%病案首页与智能审核系统CMI值较2025年提升3%病案首页次均住院费用增长率≤5%医保结算数据患者权益个人自付比例≤30%医保结算数据门诊转住院率≤2%门急诊与住院数据关联（二）评估与调整1.季度分析：每季度末，专班召开会议，分析监测指标运行情况，重点关注基金结余率异常（＜5%或＞15%）、次均费用增长过快（＞5%）、患者自付比例过高等问题，提出针对性改进措施。2.年度评估：每年12月，委托第三方机构开展DRG付费实施效果评估，形成《年度评估报告》，内容包括分组合理性、支付标准科学性、医疗机构行为变化、患者满意度等。评估结果作为下一年度政策调整的重要依据。七、保障措施（一）信息化支撑1.升级医保信息平台DRG模块，实现病案首页智能编码校验、DRG自动入组、费用智能审核等功能，确保数据采集、传输、分析的实时性与准确性。2.统一医疗机构HIS系统与医保信息平台接口标准，2026年3月底前完成所有定点医疗机构接口改造，实现数据“无感”上传。（二）培训与宣传1.分层分类开展培训：对医保管理人员，重点培训分组规则、支付标准、审核流程；对医疗机构医务人员，重点培训病案编码规范、临床路径管理；对患者，通过官网、微信公众号等渠道普及DRG付费政策，引导理性就医。2.2026年1-2月，组织3轮全覆盖培训（线上+线下），累计培训人数不少于2000人次。（三）监督检查1.建立“智能审核+现场检查”的双轨