2026年DRG相关知识考核试题及参考答案

2026年DRG相关知识考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.我国2025版国家CHS-DRG细分组方案中，纳入的核心疾病诊断分类（MDC）数量为（）A.25个B.26个C.27个D.28个答案：B解析：2025版国家CHS-DRG细分组方案设置26个MDC，覆盖全部临床诊疗疾病大类，新增罕见病专属MDC模块。2.DRG付费中，病例入组的首要判断依据是（）A.手术操作编码B.主要诊断编码C.并发症与合并症D.患者年龄答案：B解析：DRG入组首先以主要诊断所属MDC为第一判断维度，后续再结合手术操作、合并症并发症等信息完成最终分组。3.某病例主要诊断为I25.101（不稳定型心绞痛），同时行冠状动脉支架植入术（36.0700x004），该病例应归入的ADRG组为（）A.内科ADRGB.非手术室手术类ADRGC.非手术室操作类ADRGD.其他ADRG答案：B解析：冠状动脉支架植入术属于手术室介入治疗类核心操作，对应外科手术类ADRG分组。4.DRG权重计算中，权重与以下哪个指标正相关的是（）A.病例平均住院日B.病例平均资源消耗C.病例平均药占比D.病例平均耗材占比答案：B解析：DRG权重反映该组疾病消耗医疗资源的相对值，资源消耗越高，权重越大，与平均住院日、药占比等是后续绩效评价指标，不直接决定权重。5.2025版CHS-DRG细分组中，合并症并发症（CC）、严重合并症并发症（MCC）目录的更新周期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：国家医保局明确自2024年起建立CC/MCC目录年度动态调整机制，每年结合临床路径更新、疾病谱变化调整目录。6.以下哪种情况属于DRG低倍率病例（）A.病例实际住院费用低于对应DRG组付费标准的50%B.病例实际住院费用低于对应DRG组付费标准的60%C.病例实际住院费用低于对应DRG组付费标准的70%D.病例实际住院费用低于对应DRG组付费标准的80%答案：A解析：2025版国家DRG付费规范明确，实际费用低于组内付费标准50%的病例判定为低倍率病例，按项目付费结算。7.以下不属于DRG付费医院端核心管理模块的是（）A.病案首页编码质控B.临床路径管理C.医保目录准入D.成本核算答案：C解析：医保目录准入属于医保局端管理事项，医院端DRG管理核心为编码质控、临床路径、成本管控等。8.某患者因股骨颈骨折（S72.000）入院行髋关节置换术，同时合并重度阿尔茨海默病（G30.900x001），该病例分组时阿尔茨海默病应判定为（）A.主要诊断B.MCCC.CCD.不属于合并症并发症答案：B解析：重度阿尔茨海默病会显著增加骨科手术围术期护理、感染防控等资源消耗，属于2025版MCC目录范畴。9.DRG付费中，“极端异常高倍率病例”的定义是实际费用高于对应DRG组付费标准的（）A.2倍及以上B.2.5倍及以上C.3倍及以上D.3.5倍及以上答案：C解析：国家规范明确实际费用超过组标准3倍及以上为极端高倍率病例，单独按项目付费或按床日付费结算，避免医院推诿重症患者。10.CHS-DRG中，“Q组”对应的疾病类型是（）A.妊娠分娩相关疾病B.恶性肿瘤相关疾病C.神经系统疾病D.呼吸系统疾病答案：B解析：CHS-DRG分组规则中，Q代码对应恶性肿瘤诊断、手术、放化疗相关疾病大类。11.以下编码错误中，属于“高编码（upcoding）”的是（）A.将无合并症编码为MCCB.主要诊断选择错误导致入组权重更低的DRG组C.手术操作编码漏填D.合并症编码漏填答案：A解析：高编码指通过故意升级诊断/虚增诊断、操作编码，使病例进入权重更高的组，套取医保基金。12.2025年全国DRG付费实际付费统筹地区占比需达到（）A.90%以上B.95%以上C.98%以上D.100%答案：C解析：国家医保局《DRG/DIP付费三年行动计划（2023-2025）》明确2025年底实现98%以上统筹地区实际付费。13.DRG付费下，医院盈余的计算公式为（）A.（DRG组付费标准-病例实际成本）×病例数B.（病例实际收费-DRG组付费标准）×病例数C.（DRG组权重×费率-病例实际成本）×病例数D.（DRG组权重×费率-病例实际收费）×病例数答案：C解析：DRG付费结算金额=组权重×当年本统筹地区费率，盈余为结算金额减去实际发生的医疗成本。14.以下哪种病例可以申请DRG特病单议（）A.普通阑尾炎手术患者B.合并10种以上基础疾病的老年股骨颈骨折患者C.择期剖宫产患者D.急性上呼吸道感染患者答案：B解析：特病单议适用人群为合并严重复杂合并症、临床路径变异率超过80%的病例，选项B符合条件。15.DRG绩效评价指标中，“CMI值”反映的是（）A.医院收治病例的平均技术难度B.医院的平均住院日水平C.医院的费用控制水平D.医院的病案编码准确率答案：A解析：CMI（病例组合指数）为医院收治各组DRG权重的平均值，数值越高说明医院收治重症、高难度病例占比越高。16.2025版CHS-DRG中，儿科病例分组的特殊调整因子是（）A.患者身高B.患者体重C.患者出生体重及年龄D.患者性别答案：C解析：儿科DRG分组以出生体重、年龄为核心调整因子，新生儿按出生体重分层，婴幼儿按年龄分层。17.以下不属于DRG付费下需要开展的违规行为中，属于“分解住院”的是（）A.患者未达出院标准，强制办理出院后72小时内再次因同一种疾病入院B.将患者病情未稳定要求出院，2周后因其他疾病入院C.患者因并发症需二次手术入院D.患者术后康复转至下级医院康复治疗答案：A解析：分解住院指为规避DRG付费超标，在患者未达出院标准时强制出院后再次同病种入院，拆分费用降低单病例成本。18.DRG费率调整的核心参考依据不包括（）A.当地GDP增速B.医疗服务价格调整幅度C.医院药占比下降幅度D.医保基金结余率答案：C解析：费率调整参考因素包括经济发展水平、医疗服务价格变化、医保基金承受能力，药占比为医院内部管控指标。19.某DRG组的权重为1.2，统筹地区当年费率为10000元/权重，该组的基准付费标准为（）A.10000元B.12000元C.8333元D.14400元答案：B解析：基准付费标准=权重×费率，1.2×10000=12000元。20.以下哪种手术操作不属于DRG分组中的“核心手术操作”（）A.腹腔镜下胆囊切除术B.静脉穿刺术C.髋关节置换术D.开颅肿瘤切除术答案：B解析：核心手术操作指对分组起决定性作用的诊疗操作，静脉穿刺为常规护理操作，不影响分组。21.2025版CHS-DRG细分组总数为（）A.618组B.774组C.843组D.926组答案：D解析：2025版细分组在2021版618组基础上，结合临床需求扩展至926组，覆盖罕见病、日间手术等特殊场景。22.DRG付费下，日间手术病例的分组规则是（）A.按普通住院病例同规则分组，权重下调10%B.单独设置日间手术DRG组，权重较同病种普通住院组低20%-30%C.日间手术病例不纳入DRG付费，按项目付费D.日间手术病例按门诊付费规则结算答案：B解析：2025版规范明确单独设置日间手术DRG组，因住院时间短、资源消耗低，权重较同病种普通组下调20%-30%。23.病案首页编码准确率需达到多少才能满足DRG付费要求（）A.90%以上B.92%以上C.95%以上D.98%以上答案：C解析：国家医保局要求DRG付费医院病案首页主要诊断编码准确率≥95%，手术操作编码准确率≥95%。24.以下不属于DRG付费对医院运营影响的是（）A.推动成本精细化管控B.促进规范临床路径C.鼓励多开高价药D.倒逼提升病案编码质量答案：C解析：DRG付费下超额费用医院自行承担，会倒逼医院合理用药、控制不合理高价药使用。25.DRG分组中，“Z组”对应的病例类型是（）A.内科病例B.外科病例C.无法入组的异常病例D.康复病例答案：C解析：Z组为未入组病例，主要包括主要诊断缺失、编码错误、诊断与操作不匹配等异常情况。26.某医院2025年CMI值为1.3，同级别医院平均CMI值为1.1，说明该医院（）A.费用控制水平优于同级别医院B.收治病例整体难度高于同级别医院C.平均住院日短于同级别医院D.编码准确率高于同级别医院答案：B解析：CMI值越高代表病例平均权重越高，即整体诊疗难度、资源消耗程度高于平均水平。27.2025版CC/MCC目录中，排除表的作用是（）A.排除与主要诊断无关的合并症B.排除虽然存在但不会显著增加本组资源消耗的合并症C.排除门诊诊断的合并症D.排除既往史的合并症答案：B解析：排除表为每个DRG组设定本组合并症并发症排除清单，清单内诊断即使属于CC/MCC目录，也不会作为分组依据，避免不合理升组。28.DRG付费下，以下哪个科室的成本管控核心为耗材成本管控（）A.心血管内科B.消化内科C.皮肤科D.康复医学科答案：A解析：心血管内科介入手术耗材占比可达40%以上，是成本管控的核心领域。29.以下哪种情况会导致病例进入Z组（）A.主要诊断编码为肿瘤编码，无对应MDC分组B.合并症编码漏填C.主要诊断与手术操作不匹配D.以上都是答案：D解析：主要诊断编码错误、信息缺失、诊断操作不匹配均会导致无法匹配到对应ADRG组，最终进入Z组。30.国家DRG付费监管中，点数法付费的核心特点是（）A.预先确定固定费率B.年终根据基金总额和总点数计算点值，按点值结算C.按项目付费金额乘以点数结算D.按住院床日乘以点数结算答案：B解析：点数法是总额预算下，不预先设定固定费率，每类DRG组设定对应点数，年终根据当年可分配基金总额除以区域总点数计算点值，按病例对应点数乘以点值进行结算，可更好平衡基金收支。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.DRG分组的核心要素包括（）A.主要诊断B.次要诊断C.手术及操作D.患者个体特征（年龄、性别、出生体重等）E.住院费用答案：ABCD解析：DRG分组核心要素为主要诊断、次要诊断（合并症并发症）、手术操作、个体特征，住院费用是结算指标，不是分组要素。2.以下属于DRG付费下医院需要重点管控的成本项有（）A.非必要检查检验B.不合理用药C.高值耗材滥用D.过长住院日E.病案编码质控答案：ABCDE解析：非必要检查、不合理用药、耗材滥用、过长住院日都会增加病例成本，编码质控是保障准确入组、避免结算损失的核心工作，均为医院重点管控内容。3.以下属于DRG付费违规行为的有（）A.高编码B.分解住院C.推诿重症患者D.降低服务标准E.串换诊断编码答案：ABCDE解析：上述行为均为国家医保局DRG付费专项整治重点监管的违规行为，涉及基金欺诈骗保范畴。4.2025版CHS-DRG新增的分组场景包括（）A.罕见病专属DRG组B.中医优势病种DRG组C.日间手术专属DRG组D.精神疾病长期住院DRG组E.康复治疗专属DRG组答案：ABCDE解析：2025版分组新增上述5类特殊场景分组，覆盖全诊疗全场景付费需求。5.DRG付费下，特病单议的适用范围包括（）A.合并3种及以上MCC的病例B.临床路径变异率超过80%的病例C.住院时间超过60天的长期住院病例D.新技术、新诊疗技术应用病例E.罕见病病例答案：ABCDE解析：以上均符合国家DRG付费特病单议申请条件，此类病例资源消耗偏离度大，不适用于常规DRG结算。6.影响DRG入组准确率的影响因素包括（）A.病案首页填写质量B.ICD编码质量C.DRG分组器版本D.主要诊断选择正确性E.手术操作编码完整性答案：ABCDE解析：上述因素均会直接影响病例入组的准确性，任意环节出错都会导致入组错误或进入Z组。7.DRG付费的优势包括（）A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率提升C.规范医疗服务行为D.促进医院精细化管理E.提高患者就医体验答案：ABCDE解析：DRG付费通过打包付费机制，一方面管控不合理费用，倒逼医院规范诊疗行为，提升管理效率，减少患者不必要支出，提升就医体验。8.以下属于DRG付费绩效评价核心指标的有（）A.CMI值B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.低风险组死亡率D.入组准确率答案：ABCDE解析：上述5项均为国家DRG付费绩效考核的核心维度，覆盖技术能力、效率、质量、管理质量多个层面。9.关于DRG付费下医院运营管理需要建设的体系包括（）A.病案编码质控体系B.临床路径管理体系C.全成本核算体系D.医保监管内控体系E.绩效考核体系答案：ABCDE解析：DRG付费下医院需建立“编码质控、临床路径、成本核算、医保内控、绩效考核五大核心体系，保障付费正常运营。10.2025版国家DRG付费动态调整机制包括（）A.分组方案年度调整B.CC/MCC目录年度调整C.权重年度调整D.费率动态调整E.特病单议目录动态调整答案：ABCDE解析：国家建立全链条动态调整机制，覆盖分组、目录、权重、费率、特病目录全环节，适配临床发展需求。三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG付费中，主要诊断只能选择患者住院期间消耗医疗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病。（）答案：对解析：符合《住院病案首页主要诊断选择总则要求。2.低倍率病例均按DRG组付费标准结算。（）答案：错解析：低倍率病例按实际发生的项目费用结算，避免医院轻症住院、降低服务。3.非手术室操作类ADRG的权重普遍低于手术室手术类ADRG。（）答案：对解析：非手术室操作资源消耗普遍低于外科手术，权重相对更低。4.DRG付费下，医院收治权重越高的DRG组，盈利越高。（）答案：错解析：盈利取决于成本管控能力，高权重组如果成本高于付费标准，同样会亏损。5.2025版CHS-DRG中，中医诊断可以作为主要诊断参与DRG分组。（）答案：对解析：2025版分组已纳入中医病证分类与代码的中医诊断可作为主要诊断入组。6.DRG分组中，并发症包括本次住院过程中出现的术后并发症，即使与手术无关的既往疾病，都可以作为合并症参与分组。（）答案：对解析：合并症包括本次住院新发生、既往存在且影响本次诊疗资源消耗的疾病均可参与分组。7.DRG费率一旦确定，一个自然年度内不得调整。（）答案：错解析：当年度内出现医疗服务价格大幅调整、重大公共卫生事件等特殊情况，可按程序申请动态调整费率。8.极端高倍率病例按项目付费结算，不会占用医院年度总额预算。（）答案：错解析：极端高倍率病例单独结算，不纳入医院普通DRG付费总额，避免医院推诿重症。9.DRG付费下，平均住院日越短，病例的时间消耗指数越低，医院运营效率越高。（）答案：对解析：时间消耗指数=医院平均住院日/区域同组平均住院日，数值越低说明效率越高。10.病案首页中，患者的既往史疾病只要有明确诊断，就可以作为次要诊断编码填写。（）答案：错解析：只有对本次住院诊疗过程有影响、需要评估或治疗的既往史疾病才可以作为次要诊断编码。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述DRG付费下医院如何提升病例入组准确率，减少入组错误导致的医保结算损失。参考答案：①建立全流程病案编码质控体系：一是前置质控关口前移，在医生端嵌入HIS系统设置主要诊断选择、编码提示，医生填写病案首页时自动校验编码错误、诊断与手术匹配性提示；二是病案编码员队伍建设，定期组织编码员参加国家ICD编码培训、DRG分组规则培训，编码员持证上岗，编码准确率与绩效考核，三级质控，编码质量审核，重点审核手术病例、疑难病例、肿瘤病例编码准确性；三是事后质控反馈机制，每月对入组错误、Z组病例复盘，追溯错误原因，针对性开展医生、编码员整改培训。②规范临床诊疗行为：严格落实主要诊断选择原则，要求临床医生培训掌握主要诊断、次要诊断填写规范，禁止为了高编码、高编码行为，诊断编码与实际诊疗行为一致，手术操作编码全部填写，无漏填、错填。③定期开展分组规则学习：及时跟进国家、本省DRG分组方案更新内容，每年组织全院培训，掌握新增分组规则，排除表内容，CC/MCC目录调整内容，编码填写适配最新规则。④建立DRG入组预分组预警机制：病案编码完成后，预分组器提前预分组，入组错误、Z组病例及时提醒编码员、临床医生核实修正，出院结算前完成所有问题整改，避免结算后出现入组错误导致的损失。2.简述DRG付费下医院成本精细化成本管控的核心措施。参考答案：①建立DRG组级全成本核算体系：核算到每个DRG组的直接成本、间接成本，明确每个DRG组的成本构成，药费、耗材费、检查检验费、人力成本、运营成本，找出每个组的成本管控重点。②临床路径规范化管理：覆盖80%以上DRG组制定适配临床路径，规范诊疗流程，统一检查、用药、耗材使用标准，减少非必要诊疗行为，降低路径变异率。③重点成本分类管控：药品层面推进药品耗材集中带量采购中选产品使用，非必要高价药品、耗材使用；检查检验层面，合理检查，避免重复检查；住院日层面，优化术前待床日、术后平均住院日，减少无效住院时间，降低床位成本、护理成本。④建立DRG组盈亏分析机制：每月对每个DRG组的盈亏情况进行分析，对亏损DRG组进行专项分析，找出亏损原因，针对性制定管控措施，比如高值耗材滥用、用药不合理等问题，制定专项管控方案。⑤绩效考核联动：将DRG组成本管控、盈亏情况与科室绩效考核挂钩，激励科室主动管控成本，提升运营效率。五、案例分析题（20分）案例：某三级综合医院2025年数据如下：全年收治住院病例50000例，CMI值1.25，区域同级别医院平均CMI值1.18；时间消耗指数0.92，区域平均0.98；费用消耗指数1.05，区域平均0.97；入组准确率92%，区域平均96%；低倍率病例占比8%，区域平均3%；极端高倍率病例占比2%，区域平均1.5%；其中骨科某DRG组（髋关节置换组）权重1.8，区域费率10000元/权重，该组平均成本20000元，区域同组平均成本17000元。问题：1.分析该医院DRG付费运营存在的核心问题。（10分）2.提出针对性的改进措施。（10分）参考答案：1.核心问题分析：①费用控制能力不足：费用消耗指数1.05高于区域平均0.97，说明医院整体病例费用高于区域平均水平，成本管控能力弱；其中髋关节置换组成本20000元远高于区域平均17000元，成本