2026年DRG支付管理试题及答案

2026年DRG支付管理试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.2026年国家医疗保障局调整的CHS-DRG2.0版分组方案中，核心分组（ADRG）数量为（）A.326组B.376组C.412组D.458组答案：B解析：2025年底国家医保局发布的CHS-DRG2.0版分组方案，在1.1版基础上新增了老年医学、罕见病、日间手术等专科分组，核心分组（ADRG）总量调整为376组，覆盖临床常见病种99.2%。2.DRG付费下，某病例主要诊断为I25.1（急性非ST段抬高型心肌梗死），主要操作为36.07（药物洗脱冠脉支架植入术），分组时应进入的MDC类目是（）A.MDC05（循环系统疾病及功能障碍）B.MDC06（呼吸系统疾病及功能障碍）C.MDC04（消化系统疾病及功能障碍）D.MDC08（肌肉骨骼系统疾病及功能障碍）答案：A解析：MDC划分以人体系统为核心逻辑，循环系统疾病及功能障碍对应MDC05，包含所有心肌梗死、冠脉介入、心脏手术等相关病例。3.某统筹地区2026年DRG付费基准费率为8200元/权重，某病例权重为1.3，医院级别系数为1.05，该病例的付费标准为（）A.10660元B.11193元C.9430元D.12080元答案：B解析：DRG病例付费标准=基准费率×病例权重×医院级别系数，代入数据计算为8200×1.3×1.05=11193元。4.DRG付费中“低码高编”的核心判定标准是（）A.诊断编码填写错误B.故意升级诊断/操作编码提高病例权重C.遗漏次要诊断编码D.编码与病历文书部分不符答案：B解析：低码高编属于欺诈骗保行为，核心特征是医疗机构主观故意升级诊断、虚构未实施的操作，以获取更高的DRG付费额度，区别于无意的编码错误。5.2026年国家要求DRG付费地区病例入组率不得低于（），未入组病例按项目付费且不纳入结余留用范围。A.90%B.93%C.95%D.98%答案：C解析：2026年医保DRG支付管理考核标准明确，病例入组率≥95%为达标，低于95%的地区每低1个百分点扣减1%的年度医保总额预付额度。6.某DRG组权重为0.8，年度该组病例数为1200例，次均费用为6100元，统筹地区基准费率为8000元/权重，该组年度盈亏情况为（）A.结余36万元B.亏损36万元C.结余48万元D.亏损48万元答案：A解析：该组年度付费总额=8000×0.8×1200=768万元，实际发生总费用=6100×1200=732万元，结余=768-732=36万元。7.日间手术病例纳入DRG付费的最低要求是，手术操作属于国家公布的日间手术目录，且住院时长不超过（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：2026年最新规定，日间手术DRG付费病例要求住院时长≤48小时，特殊专科（如眼科、耳鼻喉科）经备案可放宽至72小时，但需提前向医保部门申报。8.DRG付费下的“风险调整系数”应用于以下哪类病例（）A.超支病例B.结余病例C.极端高龄、严重合并症病例D.转院病例答案：C解析：风险调整系数是针对DRG分组后仍存在的个体差异设置的补偿机制，主要覆盖80岁以上且合并3种以上严重慢性病、罕见病、重度营养不良等特殊病例，避免医院推诿重症患者。9.某医院2026年DRG付费年度结余1200万元，统筹地区规定结余留用比例为60%，医院可自主分配的结余金额为（）A.480万元B.720万元C.900万元D.1200万元答案：B解析：结余留用金额=年度总结余×留用比例，计算得1200×60%=720万元，该部分资金可用于医务人员绩效发放、学科建设、医疗设备升级。10.CHS-DRG2.0版中，并发症与合并症（CC）、严重并发症与合并症（MCC）的目录更新周期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：为适应临床诊疗技术发展，2026年起CC/MCC目录每年更新一次，新增的罕见病合并症、新型治疗相关不良反应等优先纳入目录。11.DRG付费下，患者个人负担计算基数是（）A.医院实际发生费用B.DRG付费标准C.项目付费基准价D.医院平均费用答案：B解析：DRG付费实行“按病组付费、超标不补、结余留用”，患者个人负担以DRG付费标准为基数，按医保报销比例计算，与医院实际发生费用无关。12.某病例实际住院费用超过对应DRG组付费标准的2.5倍，该病例属于（），需单独申请病例评审。A.正常病例B.低风险病例C.高倍率病例D.异常费用病例答案：C解析：2026年统一规定，DRG组费用超过付费标准1.5-2.5倍为中倍率病例，超过2.5倍为高倍率病例，高倍率病例需提交完整病历资料申请按项目付费或调整权重。13.以下哪种情况不会导致DRG病例入组失败（）A.主要诊断编码与主要操作编码不匹配B.主要诊断编码不在CHS-DRG目录内C.存在多个次要诊断编码D.主要操作编码缺失答案：C解析：多个次要诊断编码是病例合并症的正常体现，仅会影响是否纳入CC/MCC调整，不会导致入组失败；其余三个选项均为入组失败的核心原因。14.2026年国家要求DRG付费地区，基层医疗机构DRG覆盖的常见病种占比不低于（），推进分级诊疗下的支付协同。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：为促进基层首诊，2026年基层医疗机构DRG付费考核要求，常见病种覆盖率≥80%，且基层病种权重较三级医院下浮10%-20%，引导普通病例下沉。15.DRG付费下的年终清算中，以下哪项费用不纳入清算范围（）A.高倍率病例补付费用B.政策调整新增的补偿费用C.医院违规套取的费用D.突发公共卫生事件的应急医疗费用答案：C解析：违规套取的费用属于医保基金追回范围，不纳入年终清算；其余三类均为正常清算调整项。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.CHS-DRG2.0版分组的核心逻辑包括（）A.按人体系统划分MDCB.按临床诊疗相似性划分ADRGC.按资源消耗相似性划分DRG细分组D.按医院级别调整权重答案：ABC解析：DRG分组与医院级别无关，权重计算基于区域内全机构的平均资源消耗，D选项错误。2.DRG付费下医疗机构的合理控费措施包括（）A.优化临床路径，减少不必要检查B.优先选择医保目录内的耗材药品C.缩短平均住院日，降低床位成本D.减少重症患者收治，降低资源消耗答案：ABC解析：推诿重症患者属于违规行为，D选项不符合医保支付管理要求。3.以下属于DRG付费考核核心指标的有（）A.CMI（病例组合指数）B.时间消耗指数、费用消耗指数C.低风险组死亡率D.患者次均自付比例答案：ABCD解析：四个选项均为国家医保局明确的DRG付费医疗机构绩效考核核心指标，用于评估医院诊疗能力、控费效果和患者负担情况。4.DRG付费下“高编码”的常见表现形式包括（）A.将无合并症的病例填写合并症编码B.将未实施的操作纳入病案首页C.诊断编码填写为更高权重的病种D.遗漏次要操作编码答案：ABC解析：遗漏次要编码属于低编码，可能导致病例权重降低，不属于高编码范畴，D选项错误。5.2026年DRG付费支持医疗技术创新的政策包括（）A.新技术新项目纳入DRG除外支付范围，期限1-3年B.新增临床路径明确的创新技术优先纳入ADRG分组C.创新耗材费用占比超过30%的病例单独调整权重D.所有新技术均按项目付费，不纳入DRG管理答案：ABC解析：创新技术优先纳入除外支付，待技术成熟、成本稳定后纳入DRG分组，并非永久按项目付费，D选项错误。6.以下哪些病例需要排除在DRG付费之外，按项目付费（）A.住院时长超过60天的长期康复病例B.重型新冠肺炎等突发公共卫生事件病例C.院外带药的门诊特殊病病例D.体重低于1500g的极低出生体重儿答案：AB解析：极低出生体重儿已纳入CHS-DRG2.0版专门分组，门诊特殊病不属于住院DRG付费范围，C、D选项错误。7.DRG付费基准费率的测算依据包括（）A.上年度统筹地区住院医保基金可支配额度B.上年度全病种平均费用扣除不合理费用后的基数C.本年度医保基金收入预算增长率D.三级医院的次均费用水平答案：ABC解析：基准费率基于统筹地区全级别医疗机构的平均数据测算，并非仅参考三级医院，D选项错误。8.DRG付费下病案首页填写的核心要求包括（）A.主要诊断选择符合临床诊疗事实B.手术操作编码精准到扩展码第6位C.合并症并发症填写完整且有病历文书支撑D.住院时长、费用信息与实际一致答案：ABCD解析：四个选项均为病案首页质量控制的核心要求，2026年要求手术操作编码必须填写到6位扩展码，否则无法入组。9.统筹地区DRG付费动态调整机制包含的内容有（）A.每年调整一次权重和基准费率B.每季度监测病组费用偏差率C.每两年更新一次DRG分组目录D.每月通报医疗机构违规编码情况答案：AB解析：DRG分组目录每年更新一次，月度通报属于日常监管不属于动态调整机制，C、D选项错误。10.DRG付费与DIP付费的核心差异包括（）A.DRG是预先分组，DIP是基于历史数据的病种分值付费B.DRG强调临床同质化，DIP更贴合地方诊疗习惯C.DRG权重固定，DIP分值每年动态调整D.DRG适用于三级医院，DIP仅适用于基层医疗机构答案：ABC解析：DIP同样适用于各级医疗机构，D选项错误。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.CHS-DRG2.0版中，外科ADRG组的划分优先考虑手术操作类型，内科ADRG组优先考虑主要诊断。（）答案：√解析：外科病例资源消耗主要由手术操作决定，内科病例主要由诊断类型决定，符合分组逻辑。2.DRG付费下医院的费用结余可以全部用于医务人员绩效发放。（）答案：×解析：结余留用资金需按不低于50%的比例用于医务人员绩效，剩余部分用于学科建设和设备升级，不得全部用于绩效。3.患者住院实际费用低于DRG付费标准的，差额部分全部归医院所有，患者不需要承担。（）答案：√解析：DRG付费下患者负担按付费标准计算，结余部分属于医院控费收益，与患者无关。4.主要诊断选择错误只会影响病例入组，不会导致基金违规。（）答案：×解析：故意错误选择主要诊断提高权重属于欺诈骗保行为，需追回违规费用并处2-5倍罚款。5.2026年起，中医病种全部纳入中医DRG分组管理，与西医DRG执行相同的基准费率。（）答案：×解析：中医DRG单独设置分组和权重，基准费率较西医同级别病种高5%-10%，支持中医药发展。6.DRG组的权重越高，代表该病种的资源消耗越多、诊疗难度越大。（）答案：√解析：权重的计算核心是该病种与全病种平均资源消耗的比值，比值越高权重越高。7.低风险病例指DRG组死亡率低于0.05%的病例，该类病例死亡将被纳入重点核查范围。（）答案：√解析：低风险组死亡率是评估医疗质量的核心指标，异常升高提示可能存在诊疗不规范问题。8.转院病例的DRG付费由转入医院全额享受，转出医院不需要分摊费用。（）答案：×解析：跨院转院的病例按诊疗时长、资源消耗比例拆分付费额度，由转出和转入医院分别申请结算。9.DRG付费下，医疗机构可以通过将住院患者的检查费用转移到门诊收取，降低住院成本。（）答案：×解析：住院相关费用转移到门诊属于“转嫁负担”违规行为，查实后扣减对应DRG病例的付费额度。10.年度DRG付费超支的医院，超支部分全部由医院自行承担。（）答案：×解析：统筹地区建立超支分担机制，合理超支部分由医保基金和医院按3:7到5:5的比例分担，仅不合理超支由医院全额承担。四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1某三级医院2026年第二季度收治急性ST段抬高型心肌梗死患者120例，均行药物洗脱冠脉支架植入术，对应DRG组权重为2.1，基准费率为8200元/权重，医院级别系数1.05。该病组该季度实际次均费用为17200元，其中支架耗材平均费用为8100元，占比47.1%。（1）计算该病组该季度的付费总额和盈亏情况。（4分）（2）分析该病组可能存在的问题，并提出合理优化建议。（6分）答案：（1）付费总额=8200×2.1×1.05×120=2173080元≈217.31万元；实际总费用=17200×120=2064000元=206.4万元；结余=217.31-206.4=10.91万元。（2）存在问题：耗材占比过高，超过国家要求的冠脉介入类手术耗材占比不超过40%的标准，存在耗材使用不规范的可能。优化建议：①开展支架耗材集中带量采购中选产品优先使用考核，要求中选支架使用率不低于90%，降低耗材成本；②优化术前检查流程，取消不必要的重复检查，缩短术前等待时长，将平均住院日从当前的5.2天降至4.5天以内；③制定该病种临床路径耗材使用规范，严格把控高值耗材使用指征，避免过度使用高价非中选耗材。案例2医保监管部门2026年对某医院进行DRG专项检查，发现12份病例存在如下问题：①8份诊断为“急性支气管炎”的病例，病案首页额外添加了“慢性阻塞性肺疾病急性加重”编码，使病例从权重0.4的内科组进入权重0.7的合并症组；②3份未行肺功能检查的病例，病案首页填写了操作编码“34.14（肺功能检查）”；③1份实际主要诊断为“肺恶性肿瘤术后化疗”的病例，主要诊断填写为“肺恶性肿瘤”，权重从0.5提升至1.2。（1）上述三类问题分别属于什么违规行为？（3分）（2）医保部门应如何处理？（7分）答案：（1）①属于虚增合并症的低码高编行为；②属于虚构操作的高编码行为；③属于主要诊断选择错误的高编码行为，三类均属于欺诈骗取医保基金行为。（2）处理措施：①追回该12份病例的违规医保基金，按违规金额的3倍处以罚款，合计违规金额为（0.7-0.4）×8200×1.05×8+0.1×8200×1.05×3+（1.2-0.5）×8200×1.05×1=20748+2583+6027=29358元，罚款金额为88074元，总计追回117432元；②对医院病案科、医保科负责人进行约谈，责令医院开展为期3个月的编码专项整改，整改期间暂停该病区的DRG结余留用资格；③将该医院的违规行为纳入年度DRG考核，扣减年度考核分数10分，相应降低下一年度结