原发性甲亢规范化治疗中国专家共识（2026版）

原发性甲亢规范化治疗中国专家共识（2026版）原发性甲亢规范化治疗中国专家共识（2026版）第一章引言与流行病学特征原发性甲状腺功能亢进症（简称原发性甲亢）是内分泌系统最常见的疾病之一，主要由弥漫性毒性甲状腺肿引起，占全部甲亢病因的80%以上。随着社会经济发展、生活节奏加快以及碘营养状态的改变，我国原发性甲亢的发病率呈现逐年上升趋势。近年来的流行病学调查显示，我国女性人群的甲亢患病率已达到2%至3%，男性约为0.5%至1%，且发病年龄呈现年轻化特点。尽管甲亢的诊疗技术已有长足进步，但在临床实践中仍存在诊断标准不统一、治疗方案选择随意性大、药物副作用监测不规范、特殊人群管理薄弱以及甲状腺相关眼病（TAO）协同治疗不足等问题。为此，中华医学会内分泌学分会联合中国医师协会内分泌代谢科医师分会，基于近年来国内外最新循证医学证据，结合我国临床实际情况，制定《原发性甲亢规范化治疗中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构临床医师提供科学、实用、可落地的规范化诊疗指导，改善患者预后，提高生活质量。第二章诊断与病情评估标准准确的诊断是规范化治疗的前提。原发性甲亢的诊断需结合临床表现、体格检查及实验室辅助检查综合判定。1.临床表现评估典型症状包括高代谢症群（如怕热多汗、多食善饥、体重下降）、神经精神系统症状（如易激动、烦躁失眠、手颤）、心血管系统症状（如心悸气短、心动过速、心律失常）以及消化系统症状（如排便次数增多）。部分患者伴随甲状腺肿大及甲状腺相关眼病。2.实验室诊断标准血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素水平的测定是确诊的关键。2026版共识强调高敏TSH检测在初筛中的核心地位。检测指标原发性甲亢典型表现亚临床甲亢表现鉴别诊断意义TSH显著降低（<0.1mIU/L）降低（0.1-4.0mIU/L区间低值）垂体性甲亢TSH正常或升高FT3升高正常判断病情严重程度及T3型甲亢FT4升高正常判断病情严重程度TRAb阳性（>1.75IU/L）阳性或阴性确认病因，指导停药及预测复发TPOAb/TgAb部分阳性部分阳性鉴别桥本甲状腺炎伴甲亢3.影像学及功能学评估甲状腺彩色多普勒超声是评估甲状腺体积、结节性质及血流分布的首选方法。GD患者典型超声表现为甲状腺弥漫性肿大，内部回声不均，血流极其丰富（“火海征”）。对于疑似自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿伴甲亢的患者，建议行甲状腺99mTc核素显像，以明确结节功能状态。4.病因学鉴别原发性甲亢需与破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎）相鉴别。后者在病程早期亦可表现为FT3、FT4升高及TSH降低，但甲状腺核素显像呈低摄取状态，且通常TRAb阴性，无需长期抗甲状腺药物治疗。第三章治疗策略总体原则与选择路径原发性甲亢的治疗目标是控制甲亢症状、使甲状腺功能恢复正常、减少并发症及复发率。目前国际公认的三大治疗手段包括：抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘（RAI）治疗及甲状腺切除术。2026版共识强调“以患者为中心”的个体化治疗原则，治疗方案的选择需综合考量患者的年龄、病情严重程度、甲状腺肿大情况、有无结节、合并症、妊娠计划及患者个人意愿。1.治疗方案决策路径初诊首选ATD的人群：病情轻至中度、甲状腺轻中度肿大、年龄<20岁、妊娠期或近期备孕女性、老年人合并严重心肾疾病无法耐受手术或RAI者。首选RAI治疗的人群：甲状腺中度肿大且ATD治疗反复复发、合并严重心血管并发症、对ATD过敏或出现严重不良反应、拒绝手术或手术高风险者、合并自主功能亢进结节者。首选手术治疗的人群：甲状腺显著肿大伴压迫症状、胸骨后甲状腺肿、高度怀疑或确诊甲状腺恶性肿瘤、不愿长期服药且拒绝RAI者、合并需手术治疗的甲状旁腺功能亢进者。第四章抗甲状腺药物（ATD）治疗规范ATD治疗是我国原发性甲亢患者最广泛采用的基础治疗方案。常用药物包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI由于作用时间长、副作用较小，通常为非妊娠期成年患者的首选。1.治疗分期与剂量调整ATD治疗分为控制期、减量期和维持期，总疗程通常为12至24个月。控制期：根据病情严重程度，MMI初始剂量一般为每日10mg至30mg，单次或分次口服。多数患者在用药4至8周后甲状腺功能恢复正常。减量期：当症状明显缓解，且FT3、FT4降至正常范围上限或正常范围内时，开始逐渐减量。建议每2至4周减量一次，每次减少MMI5mg或相当于此剂量的比例，直至维持剂量。维持期：MMI维持剂量一般为每日2.5mg至10mg。维持期需定期监测甲状腺功能，确保TSH维持在正常范围。在治疗过程中，若出现甲减表现或TSH显著升高，可酌情联合使用左甲状腺素钠片（L-T4），即“阻断-替代疗法”，此法在减少复发率方面具有一定优势，但需注意联合用药可能导致ATD剂量增加及不良反应风险上升。2.ATD不良反应监测与管理ATD治疗的主要不良反应包括肝损伤、粒细胞缺乏症及皮疹。2026版共识要求在用药前必须进行基线血常规和肝功能检查，并在治疗初期密切监测。不良反应类型发生时间与机制临床表现临床处理规范粒细胞缺乏症多见于治疗前3个月内发热、咽痛、口腔溃疡立即停药，复查血常规；中性粒细胞<0.5×10^9/L需住院隔离抗感染，必要时使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。禁止换用另一种ATD。肝损伤多见于治疗前6个月内，PTU风险较高乏力、食欲减退、黄疸、转氨酶升高轻度升高（ALT<3倍上限）可严密监测继续用药；重度升高或伴黄疸需立即停药，保肝治疗。PTU致暴发性肝衰风险高，一般仅在妊娠早期首选。皮疹任何治疗阶段，轻度常见皮肤瘙痒、斑丘疹轻度皮疹可抗组胺治疗，无需停药；重度皮疹（如剥脱性皮炎）需立即停药，皮肤科会诊。可在严密监测下尝试换用另一种ATD，但有交叉过敏风险。3.停药指征与复发管理达到以下标准可考虑停药：疗程足够（通常>12个月）；甲状腺功能（包括TSH、FT3、FT4）持续正常达6个月以上；TRAb转为阴性或显著下降。停药后需告知患者复发风险，建议停药后第一年内每3个月复查甲状腺功能，以后每年复查一次。若停药后复发，且TRAb持续高滴度阳性，强烈建议转为RAI治疗或手术治疗，不建议再次长周期ATD治疗。第五章放射性碘（RAI）治疗规范RAI治疗通过利用131I衰变释放的β射线破坏甲状腺滤泡细胞，减少甲状腺激素合成，是欧美国家治疗GD的首选方案。在我国，RAI治疗的应用率亦呈上升趋势。1.治疗前准备与剂量计算忌碘准备：RAI治疗前需低碘饮食至少1至2周，避免食用海带、紫菜、海鲜等富含碘的食物及含碘药物，以提高甲状腺对131I的摄取率。ATD停药：拟行RAI治疗前，MMI通常需停药3至7天，PTU需停药2周以上，以防止ATD影响131I的摄取。对于甲亢病情严重者，可采用“ATD预处理-停药-给碘-复用ATD”的序贯方案，防止RAI治疗后甲状腺激素大量释放导致甲状腺危象。剂量计算：常用计算公式为：131I剂量(MBq)=[甲状腺重量×每克甲状腺组织给予的131I剂量]/[24小时甲状腺最高摄取率]。近年来，随着诊疗技术精准化，国内部分中心开始采用个体化固定剂量法或基于SPECT/CT体积测算的精确定量法，取得了良好效果。2.疗效评估与随访RAI治疗后通常在2至4周内起效，3至6个月达到最大疗效。治疗后1个月复查甲状腺功能，之后每1至2个月复查一次。约50%至70%的患者在治疗后一年内发生甲减。甲减是RAI治疗的主要并发症，但也被视为GD治疗成功的结果。一旦确诊甲减，应立即启动L-T4替代治疗，定期调整剂量，维持TSH在目标范围内。3.禁忌症与特殊注意事项绝对禁忌症包括妊娠期和哺乳期女性、近期计划妊娠者（需在治疗后6至12个月方可备孕）以及严重肾功能不全患者。对于合并严重心衰、房颤等甲亢性心脏病患者，并非RAI绝对禁忌，但在治疗前必须使用ATD和β受体阻滞剂将甲状腺功能控制在相对安全范围，并在RAI治疗后继续使用ATD直至甲状腺功能稳定。对于重度甲状腺相关眼病（TAO）活动期患者，单纯RAI治疗可能加重眼病，建议在RAI治疗同时联合短期糖皮质激素治疗，或选择手术治疗。第六章手术治疗规范甲状腺切除术是原发性甲亢的根治性治疗手段之一，能够迅速去除病灶，彻底缓解甲亢状态。1.术前准备充分的术前准备是预防甲状腺危象、降低手术并发症的关键。ATD预处理：术前使用ATD将甲状腺功能控制至正常范围（FT3、FT4正常，TSH回升）。碘剂准备：术前10至14天开始服用卢戈氏碘液（复方碘溶液），每日3次，每次3至5滴起始，逐日增加一滴至每次15滴维持；或采用饱和碘化钾溶液。碘剂的作用机制在于抑制甲状腺激素释放，减少甲状腺血流，使腺体变硬缩小，便于手术操作。术前碘剂应与ATD同服，手术当日停用。2.手术方式选择根据甲状腺肿大程度及结节性质，常规术式包括甲状腺全切除术和近全切除术。甲状腺全切除术：适用于合并甲状腺癌、严重TAO或期望彻底治愈且不介意终身服用L-T4的患者。复发率极低。甲状腺次全/近全切除术：保留少量甲状腺组织（通常每侧2至3g），理论上可减少术后甲减发生率，但存在5%至15%的甲亢复发风险。近年来，随着手术技巧的提升及术后L-T4替代治疗的普及，全切除术在GD治疗中的应用比例逐渐上升。3.术后并发症管理术后需密切监测患者生命体征及颈部切口情况。出血与气道压迫：术后创面出血是紧急并发症，一旦发生需立即床旁敞开切口减压，并送手术室清创止血。喉返神经损伤：单侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤可致呼吸困难甚至窒息。术中常规使用神经监测仪（IONM）可显著降低损伤率。甲状旁腺功能减退：表现为术后低钙血症，患者出现口唇麻木、手足抽搐。术后需常规监测血清钙磷水平，及时静脉或口服补充钙剂及活性维生素D（骨化三醇）。采用纳米碳负显影技术保护甲状旁腺是目前推荐的标准术式辅助手段。术后甲状腺危象：多发生在术后24至48小时内，重在预防。若术后出现高热、心率极度增快、烦躁不安，应立即按危象抢救处理。第七章特殊人群的个体化管理特殊人群的甲亢管理面临独特挑战，需根据其生理特点制定专属治疗方案。1.妊娠期与产后甲亢管理妊娠期甲亢对母体和胎儿均有显著不良影响，易导致流产、早产、妊娠高血压综合征及胎儿宫内发育迟缓。药物选择：妊娠早期（T1期）胎盘对PTU的通透性低于MMI，且MMI具有潜在的致畸风险（如皮肤发育不全、后鼻孔闭锁等），因此T1期首选PTU。进入T2期和T3期后，PTU的肝毒性风险增加，建议过渡换用MMI。剂量控制：治疗目标是使用最小有效剂量的ATD使孕妇FT4维持在正常参考范围的上1/3或略高于正常上限，TSH降至正常即可，切忌过度治疗导致甲减。TRAb监测：妊娠20至24周应检测母体TRAb水平，若显著升高，提示胎儿可能发生甲亢，需结合胎儿心率、宫内发育情况综合评估，必要时给予母体ATD治疗以控制胎儿甲亢。哺乳期：哺乳期首选MMI，每日20mg以内对婴儿甲状腺功能无明显影响，建议在哺乳后分次服药。2.儿童与青少年甲亢管理儿童及青少年GD患者具有病程长、复发率高、对生长发育影响大等特点。ATD是首选治疗，疗程通常较成人更长（2至3年甚至更长）。由于儿童处于生长发育期，需关注ATD对肝功能及血液系统的影响，建议家长密切观察患儿有无咽痛、发热等症状。对于ATD依从性差、反复复发或出现严重不良反应的患儿，可考虑RAI治疗或手术治疗。RAI在儿童中的应用近年来逐渐被认可，但青春期前的患儿需谨慎评估远期肿瘤风险。3.老年甲亢及甲亢性心脏病管理老年患者甲亢症状常不典型，易表现为淡漠型甲亢、心房颤动、心力衰竭或不明原因的体重下降。老年甲亢患者多合并心血管基础疾病，极易诱发甲亢性心脏病。药物选择：首选ATD治疗，起始剂量宜小，避免甲状腺功能下降过快加重心脏负荷。常规联合使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔或美托洛尔）控制心室率。根治治疗：待心功能稳定、甲状腺功能基本正常后，强烈建议尽早转为RAI根治治疗，以去除甲亢性心脏病的根本诱因。对于老年合并巨大甲状腺结节、怀疑恶性者，在充分术前准备下行手术治疗。第八章甲状腺相关眼病（TAO）的协同管理甲状腺相关眼病是与GD密切相关的自身免疫性眶部疾病。TAO的治疗需内分泌科与眼科紧密协作，实现多学科联合诊疗（MDT）。1.TAO病情评估与分级所有初诊GD患者均应进行TAO筛查，评估内容包括眼睑退缩、眼球突出度、复视程度及角膜和视神经状态。根据临床活动性评分（CAS）和严重程度分级（NOSPECS）制定治疗策略。2.不同严重度TAO的处理原则轻度TAO：以保守治疗和局部对症处理为主。建议严格戒烟，控制甲亢至正常状态并维持稳定，避免发生甲减。局部使用人工泪液及夜间眼膏保护角膜，睡眠时抬高床头减轻眶周水肿。中重度活动性TAO：首选大剂量静脉糖皮质激素冲击治疗。经典方案为甲基强的松龙每周500mg静脉滴注，连续6周，随后减至每周250mg，连续6周，总剂量4.5g。治疗期间需严密监测肝功能、血糖及精神状态。近年来，替妥木单抗等胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）拮抗剂在临床中显示出卓越疗效，已成为难治性中重度活动性TAO的全新选择。甲亢治疗方式对TAO的影响：对于合并活动期TAO的患者，ATD治疗和手术治疗对眼病影响较小，是首选方案。若选择RAI治疗，由于甲状腺抗原的大量释放可能加重TAO病情，必须在RAI治疗前后联合使用糖皮质激素预防性治疗。对于重度非活动期TAO（稳定期6个月以上），主要依靠眼科康复手术（如眼眶减压术、斜视矫正术、眼睑延长术）改善功能和外观。第九章甲状腺危象的预防与救治甲状腺危象是甲亢最严重的并发症，死亡率高达20%至30%。早期识别与规范抢救是降低死亡率的关键。1.诱因识别与预防常见诱因包括感染、手术创伤、精神刺激、不规律停用ATD、RAI治疗早期未充分控制等。预防的核心在于避免诱因，甲亢患者发生感染时应积极控制感染；术前必须充分准备；RAI治疗重度甲亢时应采用序贯治疗方案。2.诊断标准与临床特征甲状腺危象目前多采用Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）进行评估。典型临床表现为高热（体温>39℃）、心动过速（心率>160次/分）、胃肠道症状（恶心、呕吐、黄疸、腹泻）、神经精神症状（烦躁、谵妄、昏迷）。需注意淡漠型甲亢危象可能仅表现为低体温和心动过缓伴昏睡。3.紧急处置流程一旦怀疑甲状腺危象，应在留取血标本送检后立即启动经验性治疗，不必等待化验结果回报。处置环节药物及干预措施机制与注意事项抑制激素合成PTU500mg负荷，之后250mgq4h口服或胃管注入首选PTU，因其同时抑制T4向T3转化。不能口服者可MMI60-80mg/d。抑制激素释放复方碘溶液5滴q6h（或饱和碘化钾3滴q8h）必须在给予PTU至少1小时后使用，以阻断甲状腺激素释放。阻断外周作用氢化可的松100mgq8h静脉滴注补充应激激素，抑制T4向T3转化。降低交感兴奋普萘洛尔60-80mgq4h口服或1-2mg静推迅速控制心室率。心衰患者慎用，可选用超