免疫抑制剂感染风险防控中国专家共识（2025版）

免疫抑制剂感染风险防控中国专家共识（2025版）随着免疫抑制剂在器官移植、自身免疫性疾病及肿瘤治疗等领域的广泛应用，其引发的感染并发症已成为影响患者生存质量和长期预后的核心制约因素。免疫抑制状态下，患者的天然免疫屏障和获得性免疫应答遭到不同程度的破坏，导致感染病原谱复杂多样、临床表现隐匿且进展迅速。建立科学、精准、可操作的感染风险防控体系，是平衡免疫抑制疗效与感染控制的关键。第一章免疫抑制状态下的感染易感机制与流行病学特征免疫抑制剂通过干预免疫细胞的增殖、分化或功能发挥来控制排斥反应或自身免疫损伤，但同时不可避免地削弱了机体的抗感染能力。感染风险的累积与免疫抑制的深度、广度及持续时间呈正相关。1.1免疫缺陷类型与对应病原谱免疫抑制剂种类繁多，作用机制各异，其导致的免疫缺陷类型直接决定了特定病原体的易感性。1.中性粒细胞减少症：常见于使用细胞毒性药物（如环磷酰胺、霉酚酸酯）或抗代谢药物的患者。中性粒细胞缺乏严重破坏了机体对细菌和真菌的初期防御，极易引发血流感染。常见病原体包括革兰氏阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌）、革兰氏阳性球菌（如凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌）以及侵袭性真菌（如念珠菌、曲霉菌）。2.细胞免疫缺陷：见于使用钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）、mTOR抑制剂（西罗莫司）或糖皮质激素的患者。此类患者对胞内寄生菌、病毒和原虫的抵抗力显著下降。需高度警惕结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）以及肺孢子菌、弓形虫等感染。3.体液免疫缺陷：主要见于使用抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）或大剂量硼替佐米治疗的患者。B细胞耗竭导致特异性抗体产生障碍，患者对带有荚膜的细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌）易感性急剧增加，且难以清除肠道病毒等病原体。1.2流行病学演变特征近年来，免疫抑制相关感染的流行病学呈现出新的趋势。一方面，随着广谱抗菌药物的预防性使用，耐药菌感染（如耐碳青霉烯类肠杆菌CRE、多重耐药鲍曼不动杆菌CRAB）的比例逐年上升；另一方面，地域性或季节性病原体（如地方性真菌病、呼吸道病毒）在免疫抑制人群中的重症化倾向愈发明显。此外，随着患者生存期的延长，晚发性感染（如移植后远期发生的慢性病毒感染相关恶性肿瘤）亦成为突出的临床问题。第二章常见免疫抑制剂相关感染风险分析不同免疫抑制方案的感染风险具有显著异质性，精准识别药物特异性风险是实施个体化防控的前提。免疫抑制剂类别代表药物主要作用机制高风险感染类型临床防控重点糖皮质激素泼尼松、甲泼尼龙抑制炎症因子转录，减少淋巴细胞循环肺孢子菌、CMV、真菌、分枝杆菌避免长期大剂量使用，监测骨密度及隐性感染激活钙调磷酸酶抑制剂环孢素、他克莫司抑制T细胞活化及IL-2转录CMV、BK病毒、机会性真菌严格监测血药浓度，避免肾毒性叠加导致的免疫低下抗代谢药物霉酚酸酯、硫唑嘌呤抑制嘌呤合成，阻断T/B细胞增殖细菌性肺炎、CMV、HSV、肺孢子菌监测白细胞计数，联合用药时酌情减量mTOR抑制剂西罗莫司、依维莫司抑制细胞周期G1向S期转换细菌感染（伤口感染风险高）、弱抗CMV关注间质性肺炎及口腔溃疡继发感染生物制剂/单抗利妥昔单抗、阿仑单抗耗竭B细胞或T细胞，阻断特定通路HBV再激活、荚膜菌、严重病毒感染治疗前严格筛查HBV、结核及潜伏感染，补充免疫球蛋白第三章基于风险分层的感染筛查与基线评估体系在启动免疫抑制治疗前，必须进行系统性的感染筛查，以识别并处理潜伏感染，评估患者基线免疫状态，从而制定个性化的防控策略。3.1基线筛查核心项目1.结核分枝杆菌筛查：推荐采用γ-干扰素释放试验（IGRA）联合胸片或胸部CT检查。对于IGRA阳性者，需进一步评估是否存在活动性结核。若排除活动性结核，应启动潜伏性结核感染（LTBI）的预防性治疗。2.病毒血清学筛查：必须包含CMV、EBV、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体。对于HBV核心抗体阳性而表面抗原阴性者，需高度警惕免疫抑制期间HBV再激活风险。3.真菌及寄生虫筛查：在地方性真菌流行区（如组织胞浆菌、球孢子菌流行区），建议进行相应的抗体或抗原检测。对于拟使用CD20单抗或大剂量糖皮质激素的患者，应筛查粪类圆线虫和弓形虫。4.疫苗接种状态评估：详细回顾患者的疫苗接种史，特别是肺炎链球菌、流感病毒、乙肝病毒及水痘疫苗的接种情况。3.2基线筛查项目及临床干预路径表筛查类别具体检测指标阳性结果意义推荐干预策略结核筛查IGRA(T-SPOT/TB)提示潜伏性结核感染排除活动性结核后，给予异烟肼或利福平预防治疗病毒筛查HBV-DNA/HBsAg/HBcAb提示HBV携带或既往感染启动核苷类似物（恩替卡韦/替诺福韦）预防再激活病毒筛查CMV-IgG了解免疫基线状态IgG阴性者接受阳性供体时需重点预防（D+/R-）寄生虫筛查粪类圆线虫抗体提示潜伏感染使用伊维菌素或阿苯达唑根除治疗前先进行驱虫常规影像胸部低剂量CT识别隐蔽病灶及陈旧结核发现活动病灶需推迟免疫抑制治疗，先行专科抗感染第四章治疗过程中的动态监测与分级预防策略免疫抑制治疗是一个动态过程，感染风险随时间推移和药物累积剂量增加而变化。临床应建立基于时间轴的动态监测和分级预防策略。4.1非药物干预与环境控制1.屏障防护与个人卫生：教育患者严格执行手卫生，在流行季节或前往公共场所时佩戴高密闭性口罩。避免接触土壤、建筑粉尘及活禽，以减少真菌和鹦鹉热衣原体暴露。2.饮食安全：免疫抑制期间严禁生食或半生食肉类、海产品及未经巴氏消毒的乳制品。水果蔬菜需彻底清洗并尽量去皮，以防止李斯特菌、沙门菌及隐孢子虫感染。3.接触者管理：家庭成员若接种减毒活疫苗（如口服脊灰减毒活疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹疫苗），疫苗病毒可能发生水平传播，免疫抑制患者需在接种者排毒期内实施物理隔离。4.2药物预防策略预防性抗感染用药应基于感染流行病学规律和高危窗口期精准实施。1.肺孢子菌预防：对于接受中高剂量糖皮质激素（≥20mg/d泼尼松等效剂量，持续≥4周）、联合钙调磷酸酶抑制剂与抗代谢药物的患者，推荐使用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）预防。给药方案通常为每周2-3次或每日一次，直至免疫抑制降至维持低剂量水平。2.抗病毒预防：在实体器官移植或造血干细胞移植后早期，CMV感染风险极高。对于D+/R-患者或使用T细胞耗竭剂（如抗胸腺细胞球蛋白ATG）的患者，推荐使用缬更昔洛韦进行普遍性预防或抢先治疗。对于高危患者，亦可使用更昔洛韦静脉滴注。3.抗真菌预防：在造血干细胞移植粒细胞缺乏期及异基因移植后早期，推荐使用泊沙康唑或氟康唑预防念珠菌和曲霉菌感染。在实体器官移植中，不常规推荐广谱抗真菌预防，但对于存在高危因素（如移植前即有气道曲霉菌定植、需长期机械通气或大剂量激素冲击治疗者）应考虑靶向预防。4.3抢先治疗与基于监测的干预抢先治疗依赖于高灵敏度的病原学监测技术。对于CMV，推荐每周或每两周进行外周血CMV-DNA定量检测，一旦达到抢先治疗阈值（如全血DNA>1000拷贝/ml，具体阈值需根据检验平台校准），即使无症状也应启动抗病毒治疗，以防进展为组织侵袭性疾病。同样，监测EBV-DNA载量有助于早期识别移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）。第五章机会性感染的早期识别与临床诊断路径免疫抑制患者的感染往往缺乏典型症状，如发热程度与感染严重度不成比例，甚至部分严重感染在早期因炎症反应受抑而无发热。因此，建立快速、多维度的诊断路径至关重要。5.1临床表现的“非典型性”特征1.症状隐匿化：例如侵袭性肺曲霉菌病早期可能仅表现为轻微干咳或胸闷，胸片可无异常，但胸部高分辨率CT（HRCT）可能已出现典型的“晕轮征”或“新月体征”。肺孢子菌肺炎的早期体征与影像学表现严重不符（即血气分析提示严重低氧血症，而肺部听诊仅有极少细湿啰音）。2.病原谱复杂化：同一症状可能由多种混合病原体引起。如肺部结节，可能为细菌性脓肿、真菌球、结核球或甚至是移植后淋巴增殖性病变。3.病情进展迅速：一旦免疫防线崩溃，细菌耐药或真菌侵袭可在数小时至数天内导致败血症休克或呼吸衰竭。5.2前沿病原学诊断技术的应用传统培养法耗时长且阳性率低，已无法满足免疫抑制患者的早期诊断需求。需引入多种新型分子诊断技术进行联合评估。1.宏基因组二代测序：对于疑难、危重及经验性抗感染治疗无效的病例，推荐尽早留取肺泡灌洗液（BALF）或血液标本进行mNGS检测。mNGS不受培养条件限制，可一次性覆盖细菌、真菌、病毒及寄生虫，并能识别罕见病原体和耐药基因，显著提高病原学诊断率。2.靶向分子检测（PCRpanels）：针对呼吸道多重病原体快速检测，能在数小时内提供结果，适用于急诊环境下的初步筛查。3.血清学标志物联合判读：由于免疫抑制患者抗体产生延迟或缺失，血清抗体检测价值有限。推荐联合检测1,3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）辅助真菌诊断；降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）对鉴别细菌感染具有一定参考价值，但在重度粒缺患者中可能因炎症反应低下而呈假阴性。第六章特定感染类型的临床管理细则6.1巨细胞病毒（CMV）感染的综合管理CMV感染不仅是直接导致发病和死亡的原因，还会引起免疫抑制加重，形成继发感染恶性循环。预防策略选择：在移植后100天内为CMV感染高发期。普遍性预防指对所有高危患者给予抗病毒药物；抢先治疗指严密监测病毒载量，一旦阳性即给药。目前共识推荐对于D+/R-高危患者采用普遍性预防，对于中低危患者可采用抢先治疗策略。治疗原则：一旦确诊CMV综合征或组织侵袭性病变，应立即降低免疫抑制强度，尤其是减少或停用抗代谢药物。一线抗病毒药物推荐静脉更昔洛韦或口服缬更昔洛韦。疗程需持续至病毒载量转阴后至少持续两周，并警惕更昔洛韦耐药突变（如UL97基因突变），一旦耐药需换用膦甲酸钠或西多福韦。6.2侵袭性真菌病（IFD）分层管理IFD在免疫抑制患者中病死率极高，治疗难度大。需依据感染可能性进行分层管理。1.拟诊治疗：缺乏微生物学证据，但存在宿主因素及临床特征。此时若病情迅速恶化，不宜等待确诊，应在完善进一步检查的同时启动经验性抗真菌治疗。药物选择需覆盖念珠菌和曲霉菌，如棘白菌素类联合伏立康唑。2.确诊治疗：具备组织病理学或无菌体液培养阳性证据。需根据药敏结果进行靶向治疗。对于肺部曲霉菌感染，伏立康唑或艾沙康唑是一线选择；对于念珠菌血症，首选棘白菌素类药物。治疗周期通常需6-12周，且需结合影像学复查结果进行动态评估。3.免疫重建：在抗真菌治疗的同时，必须尝试恢复患者的基础免疫功能，如减少糖皮质激素剂量、使用集落刺激因子（G-CSF）提升白细胞计数，这对清除真菌感染至关重要。6.3细菌及分枝杆菌感染的特殊性处理1.耐药菌感染：粒缺伴发热患者初始经验性治疗需覆盖铜绿假单胞菌及其他严重革兰阴性杆菌。若患者曾定植耐药菌或有既往耐药菌感染史，应直接启用含碳青霉烯类或新型酶抑制剂复合制剂（如头孢他啶/阿维巴坦）的联合方案。2.非结核分枝杆菌（NTM）感染：在免疫抑制患者中发病率上升，尤其是使用抗IL-12/IL-23通路抑制剂或TNF-α拮抗剂的患者。NTM感染疗程长，需联合多种抗分枝杆菌药物，并密切监测肝肾功能及药物与免疫抑制剂的相互作用。第七章特殊人群及特定用药场景的定制化防控7.1实体器官移植（SOT）受者SOT受者由于长期服用免疫抑制剂，其感染风险呈现出明显的时间规律性。术后1个月内：感染多为供体来源或受体体内潜伏感染的激活，以及手术并发症相关的感染（如切口感染、腹腔脓肿、导管相关血流感染）。此时机会性感染较少见，防控重点在于严格的无菌操作和围术期预防用药。术后1-6个月：这是机会性感染的高发期。CMV、BK病毒、肺孢子菌及曲霉菌感染最为多见。此阶段需严格执行抗病毒和抗肺孢子菌的常规预防方案，并加强病毒载量的监测。术后6个月以后：感染谱逐渐向社区获得性感染演变。但若发生排斥反应并使用大剂量激素冲击或淋巴细胞清除抗体治疗，患者将重新进入高危机会性感染期，需重启强化预防策略。7.2自身免疫性疾病（AID）免疫抑制治疗与移植受者不同，AID患者（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）接受的免疫抑制强度相对较低，但常伴有基础脏器功能受损及长期慢性炎症状态。生物制剂使用：在使用TNF-α抑制剂前，必须严格筛查并治疗潜伏结核。用药期间若出现发热，需警惕不典型病原体及真菌感染。B细胞耗竭治疗：利妥昔单抗治疗后低丙种球蛋白血症可持续数月至数年。对于此类患者，若发生严重或反复细菌感染，应考虑静脉输注免疫球蛋白（IVIG）替代治疗。7.3老年与儿童免疫抑制人群1.老年患者：脏器储备功能减退，药物代谢减慢，易发生药物蓄积。且常合并糖尿病、慢阻肺等基础疾病，感染临床表现更为隐匿。防控需强调“低剂量起步、缓慢加量”，并积极控制基础病。2.儿童患者：免疫系统处于发育阶段，免疫抑制治疗不仅影响抗感染能力，还可能影响疫苗接种应答和生长发育。儿童在免疫抑制期间应严格禁止接种减毒活疫苗。对于密切接触儿童的家庭成员，应按时接种灭活疫苗，以构建家庭群体免疫屏障。第八章免疫抑制剂治疗期间疫苗接种管理策略免疫抑制状态下的疫苗接种是预防感染的重要手段，但需根据免疫抑制程度和疫苗种类进行科学规划。8.1疫苗接种时机与类型选择1.灭活疫苗与重组疫苗：在免疫抑制治疗期间可以安全接种，但免疫原性可能因免疫抑制深度而下降。推荐每年接种灭活流感疫苗，每5年接种一剂肺炎链球菌结合疫苗（PCV）。若条件允许，最好在免疫抑制治疗启动前2-4周完成接种。2.减毒活疫苗：MMR（麻疹-腮腺炎-风疹）、水痘疫苗等属于减毒活疫苗，在严重免疫抑制状态下存在引发疫苗株相关疾病的风险。共识推荐，活疫苗应在免疫抑制治疗停药至少3个月后方可考虑接种（特定生物制剂如利妥昔单抗，需停药至少6个月）。对于即将进入免疫抑制治疗周期的患者，若血清学阴性，应争取在治疗前提前接种活疫苗。8.2家庭成员疫苗接种免疫抑制患者的家庭成员及密切接触者应积极接种各类推荐疫苗，以形成群体免疫保护。需特别注意的是，家庭成员应避免接种口服脊灰减毒活疫苗及吸入型流感减毒活疫苗；若接种了水痘活疫苗且出现皮疹，应避免与免疫抑制患者接触直至皮疹结痂。第九章多学科协作（MDT）与全流程质量控制9.1感染防控MDT团队建设免疫抑制相关感染涉及移植科、风湿免疫科、血液科、感染病科、临床微生物科、临床药学科及重症