ICU多重耐药菌防控中国专家共识（2025版）

ICU多重耐药菌防控中国专家共识（2025版）1风险识别与主动筛查策略主动筛查是实现多重耐药菌（MDRO）"早发现、早隔离"的前置哨卡，其核心价值在于识别无症状定植者，切断隐匿传播链条。单纯依赖临床标本送检会遗漏大量社区或外院带入的定植患者，导致ICU病房内的"无声传播"。1.1目标人群与筛查时机必筛人群：所有入住ICU前符合下列任一条件者，必须在入院2小时内完成采样：入院前90天内曾有住院史（含长期护理机构）；入院前30天内接受过静脉抗菌药物治疗；从其他医院ICU直接转入者；既往有MDRO定植或感染病史者。筛查时机：在入科后2小时内完成采样，若患者正在使用抗菌药物，必须在下一次给药前采集标本。1.2筛查位点与病原体覆盖必查位点与对应病原：直肠/粪便拭子：筛查产碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE，如KPC、NDM产酶株）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐万古霉素肠球菌（VRE）。该部位是肠道菌群的主要储存库，是CRE传播的源头。鼻前庭拭子：筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。若患者存在人工气道或气管切开，应额外采集下呼吸道分泌物（吸痰管深部痰液）筛查CRAB。筛查频率：对于入住ICU超过7天的患者，建议每周重复筛查一次，以捕捉院内交叉感染导致的定植转变。1.3实验室检测与报告检测方法：优先使用显色培养基进行初筛，该试剂能通过菌落颜色快速区分目标菌（如CRAB呈灰白色、CRE呈蓝绿色/红紫色），缩短TAT（标本采集到报告时间）至18~24小时。报告机制：实验室检出阳性后，必须在1小时内通过LIS（实验室信息系统）或电话直报ICU护士站及医院感染管理科。禁止行为：严禁因患者已转出ICU而停止追踪筛查结果——转科患者的阳性结果必须追踪至目标科室并落实接触隔离。2手卫生与个人防护（PPE）手卫生是成本最低、效果最显著的防控措施，但提升依从性需从设施、培训与监管三方面同时发力。个人防护用品（PPE）的正确穿戴与脱卸是防止医护人员被污染及病原体播散的关键物理屏障。2.1手卫生的五个时刻与执行标准执行时刻（WHO五时刻）：接触患者前；清洁/无菌操作前（如气管插管、深静脉置管、中心静脉换药）；接触患者体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。手消毒剂选择：日常情况下（无明显污渍），使用速干手消毒剂（ABHR）揉搓双手，乙醇含量推荐60%~75%（v/v），揉搓时间遵循"六步洗手法"，持续不少于15秒，直至双手干燥。接触疑似或确诊孢子类细菌（如艰难梭菌）时，严禁使用ABHR（乙醇不能杀灭芽孢）→必须使用肥皂液和流动水洗手，洗手时间不少于40秒。依从性监控：科室每月至少进行3次隐蔽式观察，目标依从率≥90%。若依从率2.2接触隔离的PPE配置穿戴流程：进病室前，在门口手卫生；佩戴医用外科口罩（若进行产生气溶胶操作如吸痰、支气管镜，则佩戴N95/KN95口罩）；穿隔离衣（优先选择无纺布一次性隔离衣，防水性能需达到AAMIPB70Level2以上）；佩戴手套。脱卸流程（高风险环节）：脱隔离衣：卷裹脱下，避免隔离衣外表面触碰衣物或皮肤；脱手套：从边缘反转脱下，手套内侧包裹外表面，严禁徒手接触手套外表面；手卫生；摘口罩（手仅触碰系带，不触碰口罩面）；出门后再次手卫生。错误后果与纠正：若脱卸过程中手套或隔离衣触碰皮肤，视为无效隔离，必须立即重新进行全套手卫生并更换被污染的衣物/洗手服。3接触预防措施与患者安置患者安置是切断MDRO接触传播途径的空间管理手段，其核心逻辑是通过物理隔离减少无关人员与病原体的接触机会，并降低环境表面交叉污染的风险。3.1隔离原则优先单间：所有确诊或疑似MDRO感染/定植患者，必须安置在负压或单间病房（若无双人间）。分组护理（Cohorting）：若缺乏单间，必须实施"床边隔离"或"集中安置"：将同类MDRO（如均为CRAB）患者安置在同一大病房的相对独立区域；严禁将MDRO患者与免疫抑制患者（如粒细胞缺乏症、移植术后）安置在同一病房。标识管理：在患者床单元卡、床头腕带、病历夹封面、电子信息系统界面，必须设置醒目的蓝色（接触隔离）或黄色（空气/飞沫+接触）隔离标识。3.2专用器械与设备管理低值耗材专用：听诊器、血压计、血氧探头、体温计、叩诊锤等必须"一人一用一消毒"。高值设备与公共设备：便携式超声机、X光机、心电图机等公共设备进入MDRO病房后，必须使用一次性防尘罩或探头套。设备离开病房后，必须立即使用含氯消毒剂（浓度500mg/L）或75%酒精擦拭消毒两遍，尤其是手柄、按键、线缆等高频接触部位。禁止：未消毒的设备直接带出或用于下一患者（会导致病原体随设备流动至全院）。4环境清洁与消毒环境表面（特别是高频接触表面）是MDRO（尤其是CRAB和VRE）的"第二储存库"。ICU环境的污染程度与患者定植/感染风险呈显著正相关，清洁质量不达标会导致医疗操作后的手再污染，抵消手卫生的努力。4.1清洁剂与消毒剂的选择常规环境：使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用时间≥10重点环境（MDRO病房）：使用1000mg/L含氯消毒剂。精密仪器：使用75%乙醇或厂商推荐的专用消毒剂（如季铵盐类复方消毒剂），严禁使用含氯消毒剂喷洒精密电子设备（腐蚀电路板）。禁忌：严禁仅使用清水擦拭；严禁在有人情况下进行高浓度含氯气溶胶喷雾（刺激呼吸道）。4.2清洁频次与重点部位频次标准：地面：2次/日；高频接触表面（床栏、床头柜、监护仪面板、输液泵按键、呼叫按钮、微泵）：3次/日（早班、中班、夜班各一次）。有血液、体液污染时：立即（5分钟内）使用2000mg/L含氯消毒剂覆盖覆盖并擦拭。清洁顺序：遵循"从清洁区到污染区"、"从轻污染到重污染"原则。对于MDRO病房，应实行"一床一巾一消毒"，严禁一块抹布擦拭多个床单元（会导致病原体呈线性扩散）。4.3终末消毒患者出院/转科/死亡后：必须实施终末消毒。流程：普通物品表面使用1000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭；床单元（床垫、枕芯、被褥）使用床单元臭氧消毒机消毒30~60分钟；空气消毒：使用紫外线灯照射≥60分钟（灯管强度≥验证机制：每次终末消毒后，护士长或感控护士需进行荧光标记检查（在关键点做标记，消毒后查看是否擦除），合格率需达到100%。5聚集性事件与应急处置MDRO的聚集性发生往往是爆发的前兆，其处置遵循"快速识别、分级响应、源头阻断"的原则。延误24小时的处置可能导致感染病例数呈指数级增长。5.1预警阈值与分级响应Ⅲ级预警（关注级）：同一病区在1周内（7天）发现2例及以上同种MDRO（如均为CRAB），且经分子生物学分型（如PFGE、MLST）提示同源性。处置：科室自查，加强环境清洁与手卫生依从性监测。Ⅱ级预警（应急级）：同种MDRO检出率较基线水平（近3个月平均值）升高2倍以上，或出现3例及以上同源性感染。处置：暂停收治新患者（视情况），实施封闭式管理，全院通报。Ⅰ级预警（危机级）：出现泛耐药（XDR）或全耐药（PDR）菌在3名及以上患者间传播，或由此导致的死亡病例。处置：上报分管院长，必要时关闭病区进行彻底整顿。5.2爆发调查与控制流行病学调查：患者队列分析：绘制流行曲线，计算发病率，分析时间、空间、人群分布。环境采样：对水龙头、洗手池下水道、床栏、呼吸机管路、医护鼻腔进行采样，寻找环境储菌库。干预措施：强化隔离：将所有确诊/疑似患者集中隔离，专人护理。环境干预：若检出储菌库（如洗手池漏水污染台面），必须更换或维修设施，并进行过氧化氢汽化（HPV）终末消毒。人员筛查：对涉及医护人员进行带菌筛查（如鼻腔MRSA、肠道CRE），阳性者需暂时调离ICU岗位并接受去定植治疗。6抗菌药物合理应用（AMS）抗菌药物的选择压力是驱动细菌耐药性进化的根本动力。ICU医生必须在"挽救生命"与"遏制耐药"之间寻找平衡，严格执行降阶梯治疗策略。6.1经验性治疗原则重拳出击原则：对于感染性休克（SepticShock）患者，必须在识别后1小时内启动广谱抗菌药物治疗，覆盖所有可能的病原菌（包括MRSA、假单胞菌、不动杆菌）。依据本地流行病学：经验性用药必须参考本院过去6个月的ICU细菌耐药监测报告（如WHONET数据）。若本院CRAB检出率>30%，经验性治疗重症肺炎应首选舒巴坦合剂（如头孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦剂量若本院ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶）肠杆菌科细菌高流行，应避免使用三代头孢菌素。6.2目标治疗与降阶梯降阶梯时机：在获得药敏结果后48~72小时，若患者临床病情稳定（PCT下降、血流动力学稳定），应立即将广谱抗菌药物降级为窄谱、针对性强的药物。疗程控制：单纯性感染：疗程5~7天；复杂性感染（如VAP、脓肿）：疗程7~10天。禁忌：严禁无指征延长抗生素使用时间（如"用到出院为止"）。特殊药物监测：使用万古霉素治疗MRSA时，必须监测血药浓度，目标谷值建议控制在10~15mg/L（重症感染15~20mg/L），以确保AUC/MIC≥400使用多粘菌素E（COL）时，需监测肾功能及尿量。7重点MDRO的专项防控要点不同种类的MDRO具有独特的生物学特性与传播机制，需采取差异化的防控策略。通用的接触隔离无法完全应对所有挑战。7.1耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）生物学特性：CRAB在干燥环境表面存活能力极强（可存活>30关键防控点：水源管理：定期对洗手池、淋浴头、饮水机出水口进行消毒，禁止将任何管道（如吸引管、引流袋）浸入有水的容器中（防止逆行污染）。呼吸机管理：呼吸机管路每周更换1次（若有污染立即更换），冷凝水必须倒入有盖的含氯消毒液桶中，严禁随意倾倒在地面或洗手池。7.2耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）生物学特性：主要通过医护人员手接触传播，患者肠道是主要储菌库，易发生血流感染。关键防控点：粪便管理：对于大便失禁的CRE患者必须使用一次性便盆，禁止使用共用便盆；处理排泄物必须佩戴手套和隔离衣。去定植：对于高风险患者（如拟行实体器官移植、免疫抑制治疗），可考虑尝试肠道去定植（如口服庆大霉素、多粘菌素E等），但需严格遵循药敏结果并监测耐药性变化。7.3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）生物学特性：主要定植于鼻前庭和皮肤裂口，可通过空气尘埃短距离传播（尤其在更换床单时）。关键防控点：去定植策略：对于MRSA感染/定植患者，推荐使用莫匹罗星软膏涂抹鼻孔（每日2次，连续5~7天）+氯己定（CHG）沐浴每日1次。伤口护理：MRSA皮肤感染伤口必须覆盖密闭敷料，严禁暴露。8监督、培训与持续改进（PDCA）制度的价值在于执行，而执行的质量取决于持续的监督反馈与全员的文化认同。感控不是感控科一个部门的事，而是ICU每一位医护人员的岗位职责。8.1监测指标体系过程指标：手卫生依从率（目标≥90接触隔离措施执行率（目标≥95环境清洁合格率（目标≥90结果指标：ICUMDRO感染发生率（例次/1000住院日）；ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）插管日感染率；ICU导管相关血流感染（CLABSI）插管日感染率；ICU导尿管相关尿路感染（CAUTI）插管日感染率。8.2多学科协作（MDT）机制例会制度：医院感染管理科、ICU主任、护士长、微生物室主任、临床药师每月召开1次MDRO联席会议。会议内容：回顾上月MDRO监测数据，进行趋势分析；讨论重点隔离病例的诊治难点及防控漏洞；通报环境采样结果及整改情况；形成会议纪要，明确责任人与整改时限。8.3培训与能力建设培训内容：MDRO流行病学现状及危害；标准预防与接触隔离操作演示；手卫生指征与揉搓技巧；抗菌药物管理规范。考核方式：理论考试：每年2次，及格分90分；操作考核：现场抽查穿脱隔离衣、手卫生、环境清洁流程，不合格者需暂停排班进行回炉培训。附录A：ICUMDRO每日督查清单（样表）检查项目检查内容标准检查结果(√/×)备注患者标识床头卡、腕带、病历是否粘贴蓝色接触隔离标识醒目、清晰手卫生接触患者前后是否执行ABHR/洗手符合五时刻防护用品隔离衣、手套、口罩配备是否充足且在有效期内齐全、无过期专用物品听诊器、血压计、体温计是否固定在该患者床旁一人一用环境清洁床栏、床头柜、微泵表面是否无可见污渍洁净医疗废物产生的医疗废物是否使用双层黄色垃圾袋并鹅颈结式封口双层、密封抗菌药物是否有送检标本（血/痰/尿）及药敏结果回报已送检终末消毒上一例转出患者床单元是否已完成清洁消毒记录完整附录B：ICU环境清洁消毒标准操作规程（SOP）准备阶段：穿戴个人防护装备（工作服、手套、口罩）。配制500mg/L含