成人心肺复苏专家共识（2025版）

成人心肺复苏专家共识（2025版）随着医学研究的不断深入和临床证据的持续积累，心肺复苏（CPR）技术与指南也在不断演进。本共识旨在整合最新的循证医学证据，结合临床实际操作中的痛点与难点，为成年心脏骤停患者的复苏提供规范化、精准化的指导建议。本内容不仅涵盖了基础生命支持和高级心血管生命支持的核心要素，还对复苏后综合管理、特殊情境下的复苏策略以及伦理决策进行了深度阐述，以期提高心脏骤停患者的生存率及神经功能预后。一、基础生命支持（BLS）的核心更新与操作规范基础生命支持是心脏骤停救治的基石，其核心目标是通过胸外按压和人工通气，为心脏和大脑提供最低限度的血流灌注，维持机体基础代谢需求，直至高级生命支持介入或患者恢复自主循环。1.1立即识别与启动急救反应系统时间就是生命。对于施救者而言，首先应确保环境安全。在判断患者意识时，应轻拍重唤，并同时观察是否有呼吸。值得注意的是，2025版共识进一步强调了对“濒死喘息”的识别。濒死喘息往往表现为无效的、不规则的喘气样呼吸，极易被非专业人员误认为患者仍有呼吸，从而延误CPR的启动。共识明确指出，一旦发现患者无反应且无正常呼吸（或仅有濒死喘息），应立即启动急救反应系统，并获取自动体外除颤器（AED）。1.2高质量胸外按压的生理学与实操细节胸外按压通过增加胸内压，直接挤压心脏或通过“心泵”机制产生血流。为了达到最佳复苏效果，施救者必须严格遵守高质量按压的标准：按压频率与深度：按压频率应保持在100至120次/分钟，深度为5至6厘米。过浅无法产生有效血流，过深则可能导致肋骨骨折、肺损伤及内脏穿孔等严重并发症。胸廓回弹与按压间歇：每次按压后应允许胸廓完全回弹，以利于静脉血液回流心脏。按压分数（即胸外按压时间占整个CPR时间的比例）应尽可能高，目标至少为60%，理想状态下应达到80%以上。任何为了检查脉搏、分析心律或更换人员而中断按压的时间，都应严格控制在10秒以内。按压位置与手法：施救者应将一只手的掌根放在患者胸部中央（双乳头连线中点，胸骨下半部），另一只手重叠在其上，手指交叉互扣翘起。双肘伸直，利用上身重量垂直向下按压。在转运患者（如移动担架）或进行除颤前后准备时，若无法保证高质量按压，建议优先考虑不中断按压，或在极短时间内暂停。1.3通气策略：避免过度通气对于未建立高级气道的患者，采用30:2的按压-通气比例（即30次按压后进行2次人工呼吸）。每次通气时间应在1秒以上，并观察到明显的胸廓起伏，但应避免用力过猛或吹气时间过长，导致胃胀气增加反流误吸风险。对于已建立高级气道（如气管插管、喉罩）的患者，则持续进行胸外按压（频率100-120次/分），并以每6秒一次（即10次/分）的频率进行通气，此时不再需要按压通气配合的停顿。二、高级心血管生命支持（ACLS）的流程优化ACLS是在BLS基础上，通过建立人工气道、电除颤/复律、药物治疗等手段，进一步维持循环和呼吸功能，并尝试逆转致死性的心律失常。2.1气道管理与氧疗策略气道管理的核心是在保证氧合的同时，尽量减少因气道操作带来的胸外按压中断。气道时机的选择：共识建议，在持续的高质量胸外按压和早期除颤尚未完成前，不应过早插入气管导管。对于经验不足的施救者，应优先使用声门上气道（如喉罩）。二氧化碳波形图监测：一旦建立高级气道，必须立即使用二氧化碳波形图确认导管位置。这是判断气管插管位置是否正确的金标准。若在第二个呼吸周期仍未检测到二氧化碳波形，应立即拔除导管，恢复使用球囊面罩通气。氧浓度调节：在复苏初期，应使用100%浓度的纯氧。一旦患者恢复自主循环（ROSC），应根据脉搏血氧饱和度（SpO2）调整吸氧浓度，维持SpO2在94%-98%之间，避免高氧血症导致的氧化应激损伤。2.2电除颤治疗策略除颤是治疗室颤（VF）和无脉性室速（pVT）唯一有效的方法。除颤能量与波形：对于双向波除颤仪，共识建议首选能量至少为150J（对于截尾指数波形）或200J（对于直线双向波）。若不清楚设备类型，可使用最大可用能量进行除颤。对于单向波除颤仪，仍建议使用360J。除颤流程与按压配合：除颤时，施救者应立即停止胸外按压，将除颤电极板贴放于患者胸壁（标准位置为胸骨右缘第二肋间与心尖部，或前后位）。确认无人接触患者后立即放电。放电后应立即恢复胸外按压，无需立即检查脉搏或心律，连续进行5个周期（约2分钟）的CPR后再进行心律评估。顽固性室颤的处理：若经过2-3次除颤及药物治疗后VF/pVT仍持续存在，称为顽固性室颤。此时可考虑提高除颤能量（若设备允许）、更换电极板位置（如前后位）、或给予抗心律失常药物（如胺碘酮）。2.3药物治疗的精细化应用药物在ACLS中起着辅助除颤和恢复自主循环的作用，但其效果远不及高质量的按压和及时的除颤。药物名称适应症推荐剂量与用法注意事项与共识更新肾上腺素心室停搏、无脉性电活动（PEA）、VF/pVT除颤后1mg静脉/骨内注射，每3-5分钟一次虽然可提高ROSC率，但可能对远期神经功能恢复有潜在不利影响，因此避免过早使用或剂量过大。胺碘酮VF/pVT，对除颤和CPR无反应首剂300mg静脉/骨内注射，后续可追加150mg优于利多卡因，用于治疗难治性室颤。利多卡因当胺碘酮不可用时首剂1-1.5mg/kg静脉/骨内注射若初始使用胺碘酮无效，不考虑换用利多卡因。硫酸镁尖端扭转型室性心动过速（TdP）1-2g静脉稀释推注仅用于怀疑低镁血症或TdP患者。碳酸氢钠长时间心脏骤停伴严重代谢性酸中毒初始剂量1mEq/kg不常规使用。仅在原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量时考虑。三、特殊情境下的心肺复苏临床实际情况复杂多变，针对特定病因或人群，需要采取针对性的复苏策略。3.1急性冠脉综合征（ACS）相关心脏骤停对于由急性心肌梗死引起的心脏骤停，再灌注治疗（PCI或溶栓）是关键。激活导管室：对于疑似ACS所致的OHCA（院外心脏骤停）患者，若心电图提示ST段抬高（STEMI），无论是否昏迷，均应立即转运至具备PCI能力的中心，并激活导管室，绕过急诊室直接进行冠脉造影。抗凝与抗血小板：在未排除出血性卒中（如头颅外伤）的情况下，复苏过程中可谨慎给予阿司匹林和替格瑞洛/氯吡格雷，但不应中断CPR进行给药。3.2溺水相关心脏骤停溺水是特殊的窒息性心脏骤停。去除胸外按压障碍：必须立即将患者救离水中。任何在水中进行的尝试性CPR都是无效且危险的。通气优先：溺水导致的核心病理生理改变是严重缺氧。因此，对于溺水者，施救者应给予5次人工呼吸（即30:2比例的变体，先通气）作为起始复苏步骤，随后再进行标准的30:2循环。去除水份：不再推荐常规尝试通过腹部冲击或Heimlich手法去除气道内的水分，这反而会导致呕吐和误吸。重点应放在提供高浓度的氧疗和通气支持上。3.3妊娠期心脏骤停妊娠期心脏骤停涉及母体和胎儿两条生命，其生理改变（如子宫增大、膈肌上抬）会影响CPR质量。子宫移位：若妊娠子宫超过脐部（约20周以上），必须手动将子宫向左侧推移，或由一名施救者跪在患者右侧，用力将子宫推向左侧，以解除下腔静脉压迫，增加静脉回流（左侧倾斜位在CPR操作中常难以保持高质量按压，因此子宫左移更为实际）。尽早除颤与用药：除颤能量和药物剂量与非妊娠成人相同。电除颤对胎儿是安全的。围死亡期剖宫产（PMCD）：若复苏4分钟无ROSC，应考虑立即实施剖宫产。这不仅是抢救胎儿，更是为了解除子宫对母体循环的压迫，提高母体复苏成功率。3.4电解质紊乱与中毒低钾/高钾血症：高钾血症可导致心脏骤停，治疗包括给予钙剂（氯化钙或葡萄糖酸钙）、碳酸氢钠及胰岛素+葡萄糖。钙剂可稳定心肌细胞膜，是首选药物。阿片类药物过量：若怀疑阿片类药物过量导致的呼吸抑制继而引发心脏骤停，应立即给予纳洛酮。但给药不应中断胸外按压，最好通过骨内或静脉通路给予。四、体外心肺复苏（ECPR）的应用指征与实施ECPR是指在常规CPR无效时，通过静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）技术，为患者提供持续的循环和氧合支持，为治疗原发病或等待心脏移植争取时间。4.1ECPR的适应症与禁忌症ECPR并非适用于所有心脏骤停患者，严格的病例筛选至关重要。评估维度纳入标准建议排除标准建议年龄通常<65-75岁（根据各中心具体协议）>75岁或合并严重多器官功能衰竭病因可逆性病因（如急性心梗、肺栓塞、低温、心肌炎）终末期疾病、严重不可逆的脑损伤CPR质量目标导向的高质量CPR，且CPR时间未过长无效的CPR、长时间无灌注无血流时间<5分钟（目击下倒地至开始CPR的时间）>10分钟低血流时间<60分钟（开始CPR至建立ECMO循环的时间）>60-90分钟（视具体病因及患者基础状态而定）4.2实施流程中的关键点启动团队：ECPR需要高度专业化的团队（包括心外科、体外循环师、ICU医生）。医院应建立快速响应机制，一旦符合指征，立即启动ECPR团队。按压不间断：在ECMO插管过程中，绝对不能停止胸外按压。可采用机械按压装置（如LUCAS、AutoPulse）辅助，以保证在手术操作期间的按压质量。抗凝管理：建立ECMO循环后，需给予全身肝素化抗凝，监测ACT，维持在180-220秒左右。五、自主循环恢复（ROSC）后的综合管理ROSC仅是救治的第一步，复苏后综合征（PCAS）包括全身缺血再灌注损伤、脑损伤、心肌功能障碍及血液动力学不稳定，是导致患者后期死亡的主要原因。5.1气道与呼吸管理目标氧合：维持SpO294%-98%，PaO260-100mmHg。避免高氧血症（PaO2>300mmHg）。目标通气：维持PaCO2在35-45mmHg的正常生理范围。目前不建议常规使用过度通气（低碳酸血症）来收缩脑血管，也不允许高碳酸血症导致脑充血。5.2血液动力学优化复苏后早期常伴有低血压和心功能低下。血压目标：共识建议维持平均动脉压（MAP）不低于65-75mmHg，对于既往有高血压病史或脑损伤风险高的患者，目标值可提升至80-90mmHg，以保证脑灌注压。治疗手段：首选输液补充血容量。若效果不佳，应使用血管活性药物。去甲肾上腺素是首选药物，可提升血压和改善冠脉灌注。若存在严重心功能不全（EF低），可联合使用多巴酚丁胺或米力农。5.3目标温度管理（TTM）TTM是目前唯一被证实能改善心脏骤停昏迷患者神经功能预后的干预措施。温度控制目标：对于所有ROSC后仍昏迷（GCS<8分）的患者，均应进行TTM。共识推荐目标温度控制在32℃-36℃之间，并持续至少24小时。强调“避免发热”比追求极低温度（如33℃）更为重要。实施方法：可采用体表降温设备（冰毯、冰帽）或血管内降温设备。降温期间可能需要使用肌松剂或镇静剂以防止寒战，寒战会增加代谢率，抵消降温的保护作用。复温速度：复温过程应缓慢，控制在0.25℃-0.5℃/小时，防止快速复温导致的脑水肿反弹。5.4冠脉造影与血运重建对于疑似心源性心脏骤停的患者，无论其是否昏迷，只要心电图提示ST段抬高或新发左束支传导阻滞，均应立即进行急诊冠脉造影（PCI）。对于无ST段抬高的患者，若高度怀疑急性冠脉综合征，也建议尽早进行造影。5.5神经功能预后评估与脑死亡判定通常在ROSC后72小时或更长（特别是接受了TTM治疗的患者，因为低温会掩盖神经体征，评估需相应延后）进行神经预后评估。评估手段：包括临床查体（瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、疼痛刺激反应）、脑电图（EEG）、体感诱发电位（SSEP）、神经影像学（CT或MRI）以及血清生物标志物（如神经元特异性烯醇化酶NSE）。多模态评估：不应仅凭单一指标判定预后，需结合临床表现、电生理及影像学结果综合判断，以避免过早放弃治疗。六、复苏伦理与终止复苏的决策在复苏过程中，何时停止CPR是一个极其敏感且复杂的伦理问题。6.1院外急救（OHCA）的终止标准对于基础生命支持施救者，在持续复苏且满足以下条件时可考虑停止：施救者已筋疲力尽，无法继续进行高质量CPR。环境存在直接威胁施救者生命安全的危险。出现明显的死亡征象（如尸僵、断头、尸斑等）。若有AED，且AED提示“停止心肺复苏”（意味着检测到不可电击心律且该装置具备终止复苏的算法）。对于高级生命支持人员，除上述情况外，若经过20分钟以上的高质量ACLS（包括除颤、给药、通气）仍未恢复ROSC，且无可逆性病因（如严重低体温、药物过量、电解质紊乱），可考虑终止复苏。6.2院内急救（IHCA）的终止标准院内终止复苏的决策更为复杂，通常需要主治医师根据患者的基线功能状态、合并症、心脏骤停的病因及对治疗的反应性进行综合判断。若经过最佳努力仍无法恢复ROSC，或患者处于无法生存的疾病终末期，应遵循“不进行无效复苏”（DNR）原则或与家属沟通后停止抢救。七、团队动力学与培训质量提升CPR是一项团队活动，高效的团队配合是提高复苏成功率的关键软实力。7.1闭环沟通团队内部应建立清晰的闭环沟通模式。例如，医生下达“给予1mg肾上腺素”指令后，护士应复述“1mg肾上腺素正在给予”，给药后再汇报“1mg肾上腺素已给予”。这种模式可显著减少口头医嘱的执行错误。7.2角色分配与领导力复苏团队应明确指定一名团队领导。团队领导不直接动手操作，而是站在床旁统筹全局，监测按压质量、分析心律、下达指令并协调各方资源。其他成员分别负责气道管理、给药、按压及记录时间。7.3复苏质量监控与反馈虽然本共识主要针对临床操作，但制度层面的保障不可或缺。医疗机构应建立CPR质量监测系统，包括：除颤仪数据分析：定期下载除颤仪记录的数据，评估按压分数、按压深度、频率及通气参数。案例