胎盘植入多学科管理专家共识（2025版）

胎盘植入多学科管理专家共识（2025版）胎盘植入谱系疾病（PAS）是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层的一组疾病，包括胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入。近年来，随着剖宫产率居高不下及高龄产妇的增加，PAS发生率呈显著上升趋势，已成为导致产后出血、围产期子宫切除甚至孕产妇死亡的重要原因。为进一步规范临床诊疗行为，改善母婴预后，特制定本专家共识。本共识旨在建立多学科协作（MDT）管理模式，为产科医生及相关学科提供系统、科学的临床指导。一、疾病定义与分类标准胎盘植入谱系疾病的病理基础在于子宫底蜕膜发育缺陷，导致胎盘绒毛直接侵入子宫肌层。根据胎盘绒毛侵入肌层的深度，临床病理学分类如下：1.胎盘粘连：胎盘绒毛直接附着于子宫肌层表面，未深入肌层。2.胎盘植入：胎盘绒毛深入侵入子宫肌层。3.穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿透子宫肌层，累及浆膜层，甚至侵犯邻近盆腹腔脏器（如膀胱、直肠等）。临床实践中，为了更精准地指导手术决策，常采用影像学评分系统及术中临床分级。国际妇产科联盟（FIGO）结合超声与MRI特征，对PAS进行了更为细致的分级，这有助于术前风险的预判及手术团队的组建。分级依据主要包括胎盘陷窝的形成、子宫肌层厚度的变化、胎盘后间隙的消失以及膀胱界面的完整性等。需要注意的是，病理诊断仍是PAS诊断的金标准，但临床诊断主要依赖于产前影像学评估及术中探查发现。二、高危因素筛查与早期识别PAS的发生通常与子宫内膜损伤及胎盘种植位置异常密切相关。识别高危因素是早期诊断的第一道防线。（一）主要高危因素1.剖宫产史：这是PAS最显著的独立危险因素。剖宫产次数越多，风险越高，尤其是伴有前置胎盘时。2.前置胎盘：前壁前置胎盘合并剖宫产史是凶险性前置胎盘，其PAS发生率极高。3.其他子宫手术史：如宫腔镜手术、子宫内膜切除术、子宫肌瘤剔除术（特别是进入宫腔的手术）等。4.高龄产妇及辅助生殖技术：高龄孕妇及经辅助生殖技术妊娠者，PAS风险亦有增加。（二）筛查策略所有孕妇在早孕期（11-13+6周）行常规超声检查时，应重点关注胎盘位置。对于有剖宫产史或本次妊娠为前置胎盘的孕妇，应列为PAS高危人群。建议此类孕妇在孕20-24周进行系统的超声筛查，重点评估胎盘与子宫瘢痕的关系。若超声图像存疑或胎盘位于子宫后壁且观察不清时，应及时追加盆腔MRI检查，以明确胎盘侵入深度及周围脏器受累情况。三、多学科团队（MDT）组建与核心职责由于PAS病情复杂，手术难度大，出血风险极高，单一学科难以应对，必须建立标准化的MDT管理模式。核心团队应包括产科、麻醉科、输血科、影像科（超声及MRI）、泌尿外科、新生儿科、重症医学科（ICU）及护理团队。（一）团队核心成员职责分工学科核心职责关键行动点产科团队主导，制定分娩计划，主刀手术评估风险，确定手术时机与方式，术中止血与脏器分离，决定子宫去留麻醉科生命体征维护，大出血复苏，麻醉管理建立大口径静脉通道，有创动脉压监测，术中保温，血液回收技术（若适用）输血科血液制品保障，凝血功能调控术前备足红细胞、血浆、血小板及冷沉淀，制定大量输血方案（MTP）影像科精准诊断，提供手术导航术前出具详细的超声/MRI报告，标记膀胱受累及血管分布情况，术中超声辅助（如需）泌尿外科处理膀胱受累，预防输尿管损伤术前评估膀胱粘连情况，术中放置输尿管导管，协助分离膀胱与修补新生儿科新生儿复苏与早产儿管理提前到场准备复苏设备，处理早产并发症重症医学科术后生命支持，并发症防治预留床位，负责术后转入ICU患者的监护与治疗护理团队围术期护理，物品准备，协调沟通建立静脉通道，准备急救药品与器械，术中配合，术后病情观察（二）MDT运行机制1.术前联合讨论：对于确诊或高度疑似PAS的患者，应在孕34-36周前组织MDT会议。影像科医生详细解读影像资料，产科医生汇报病情，麻醉科与输血科评估手术耐受性与血液储备能力，泌尿外科评估脏器受累风险。会议应明确手术切口选择、血管阻断策略、子宫切除预案、新生儿复苏准备及术后监护重点。2.术前模拟与沟通：团队应进行简短的操作流程演练，确保各成员熟悉配合节奏。同时，主管医生应与患者及家属进行充分的病情告知，详细说明手术风险、可能切除子宫的必要性以及远期并发症，签署知情同意书。四、术前优化管理与分娩时机（一）孕妇管理1.营养与贫血纠正：PAS患者常合并贫血，术前应积极补充铁剂或输血，将血红蛋白提升至100g/L以上，以增强对失血的耐受力。2.宫颈环扎与保胎：对于有阴道流血或先兆早产症状者，视情况使用宫缩抑制剂，酌情使用宫颈环扎术延长孕周，目标是在保障母体安全的前提下，尽可能延长胎儿孕周以改善新生儿预后。3.预防性抗生素：术前30分钟-1小时预防性使用广谱抗生素，覆盖需氧菌和厌氧菌，以降低感染风险。（二）分娩时机选择分娩时机的制定需权衡母儿风险。1.择期分娩：对于无症状且病情稳定的PAS患者，建议在孕36-38周行择期剖宫产。过早分娩会增加新生儿呼吸窘迫综合征风险，过晚则可能增加临产突发大出血的风险。2.急诊分娩：若出现大量阴道流血、子宫收缩乏力或严重胎位异常危及母婴安全时，无论孕周大小，应立即启动急诊手术流程。五、麻醉管理与围术期血液保护PAS手术的麻醉管理核心在于应对“灾难性”大出血及维持血流动力学稳定。（一）麻醉方式选择首选气管内插管全身麻醉。全身麻醉便于气道管理、控制呼吸及深度镇静，能更好地应对大量出血及长时间的复杂手术。对于经过严格筛选、出血风险相对较低且凝血功能正常的患者，在备好全身麻醉的前提下，也可慎重考虑椎管内麻醉，但必须警惕椎管内血肿及低血压的风险。（二）术中监测与血管通路1.监测：常规建立有创动脉压监测（ABP）和中心静脉压（CVP）监测，有条件者应开展心排血量监测（如经食管超声或脉搏指示连续心排血量监测PiCCO），实时指导容量复苏。2.通路：至少开通两条以上大口径（16G或14G）外周静脉通路，并确保中心静脉通路通畅。（三）血液保护措施1.自体血回收：对于未合并感染、无恶性肿瘤及羊水栓塞高风险的患者，推荐使用术中自体血回收系统（CellSaver），经白细胞滤器过滤后回输，可显著减少异体血输注量。2.控制性降压：在胎儿娩出后，可在保证重要脏器灌注的前提下，适当行控制性降压以减少手术创面出血。3.止血药物应用：常规使用氨甲环酸，胎儿娩出后尽早静脉滴注（通常为1g），可显著减少出血量及输血需求。六、手术策略与操作技巧手术处理是PAS管理的核心环节，根据胎盘植入程度及患者生育要求，主要分为子宫切除术与保留子宫的保守性手术。（一）腹部切口选择推荐采用纵切口（如Pfannenstiel切口暴露困难或估计粘连严重者，建议选用腹部正中纵切口），以获得充分的术野暴露，便于上提子宫、分离粘连及处理盆腔脏器损伤。切口位置应尽量避开胎盘附着处，可采用术前超声定位。（二）子宫切口选择子宫切口的选择应遵循“避开胎盘”原则。可通过术中超声探查确定胎盘边缘，选择在胎盘边缘较薄处或子宫下段上方无胎盘区域切入。若无法避开，建议在胎盘最薄处迅速打洞取出胎儿，尽量减少对胎盘的扰动。（三）手术方式决策1.根治性手术（子宫切除术）：对于穿透性胎盘植入、胎盘广泛植入伴大面积出血、保守手术失败或患者无生育要求者，首选子宫切除术。操作要点：推荐行全子宫切除术。若患者病情危急需缩短手术时间，且宫颈受累不明显，可行次全子宫切除术。术中应尽量避开胎盘，若必须剥离胎盘，应在结扎双侧子宫动脉上行支后进行，以减少出血。对于粘连严重的膀胱，建议行锐性分离，必要时可行部分膀胱壁切除并修补。血管阻断技术：在胎儿娩出后，推荐预置腹主动脉球囊阻断术或双侧髂内动脉/子宫动脉结扎术，可有效减少术中出血，保持术野清晰。腹主动脉球囊阻断需注意阻断时间，一般不超过60-90分钟，以免发生缺血再灌注损伤。2.保守性手术（保留子宫）：适用于有强烈生育要求、植入面积局限、术中出血可控且生命体征平稳的患者。具体方法包括：胎盘原位保留：将胎盘完全或部分留在宫腔内，术后辅以甲氨蝶呤（MTX）或米非司酮等药物治疗，或期待治疗。此方法存在晚期产后出血、感染及DIC风险，需严格把握适应征，并需向患者充分告知风险。胎盘剔除加子宫壁修补：在止血带阻断或血管结扎的基础上，徒手剥离胎盘，搔刮宫腔，修剪坏死肌层，用可吸收线缝合修补子宫缺损。对于缺损面积较大者，可采用“8”字缝合、双层折叠缝合或补片修补技术。盆腔血管结扎：包括双侧子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎或卵巢动脉结扎，作为辅助止血手段。压迫缝合技术：如B-Lynch缝合术及其改良术式，适用于宫缩乏力伴胎盘植入导致的出血。（四）泌尿系统并发症的预防与处理术中发现胎盘侵犯膀胱时，应请泌尿外科医生上台协助。术前可预先放置输尿管导管，以示标识并预防损伤。若发生膀胱肌层损伤，应使用2-0或3-0可吸收线进行分层缝合修补，术后保留导尿管10-14天。七、术后并发症管理及远期随访PAS患者术后并发症发生率较高，需严密监测。（一）出血与凝血功能障碍术后需持续监测血红蛋白、红细胞压积及凝血功能指标。若出现阴道流血增多或切口渗血，应及时行超声检查排查宫腔积血或腹腔内出血。对于凝血功能异常者，应继续补充血浆、纤维蛋白原及血小板。（二）感染防治PAS患者由于手术时间长、失血多及免疫功能受损，感染风险显著增加。术后应继续使用广谱抗生素，并根据体温、炎症指标（CRP、PCT）及病原学结果及时调整用药。注意监测切口愈合情况及恶露性状。（三）保留子宫患者的随访对于行胎盘原位保留或其他保守手术的患者，随访至关重要。1.影像学监测：术后每周行超声检查，监测胎盘大小、血流信号及子宫复旧情况。2.血β-hCG监测：定期检测血清β-hCG水平，直至降至正常。3.引产与清宫：若胎盘组织长时间未吸收、出现反复感染或大出血，应及时行超声引导下清宫术或选择性动脉栓塞术，严重者最终需行子宫切除术。4.避孕指导：建议严格避孕至少1-2年，待子宫完全恢复后再考虑再次妊娠。（四）心理支持PAS经历对患者及家庭是巨大的心理创伤。术后应关注患者的心理状态，提供必要的心理咨询与支持，帮助其度过产后抑郁风险期。八、质量控制与培训医疗机构应建立PAS诊疗质量控制指标，包括：1.产前诊断符合率。2.术中平均出血量及输血率。3.子宫切除率及保守治疗成功率。4.孕产妇死亡率及严重并发症发生率（如膀胱损伤、DIC、ICU转入率）。5.新生儿窒息率及转儿科率。定期开展PAS救治模拟演练，加强产科、麻醉科、外科等科室的协同作战能力。推广标准化的手术操作规范和输血流程，是降低PAS母儿死亡率的关键。九、伦理考量在PAS的诊疗过程中，涉及母