类风湿关节炎达标治疗中国专家共识（2025版）

类风湿关节炎达标治疗中国专家共识（2025版）类风湿关节炎作为一种以慢性、侵蚀性滑膜炎为主要特征的系统性自身免疫性疾病，其核心病理过程不仅局限于关节软骨和骨质的进行性破坏，更涉及全身多系统的免疫炎症反应。达标治疗作为目前国际及国内风湿免疫学界公认的核心治疗策略，其本质是通过动态评估疾病活动度，及时调整治疗方案，以期在最短时间内达到并维持临床缓解或低疾病活动度。随着近几年来循证医学证据的不断丰富、新型靶向药物的临床数据积累以及精准医疗理念的深入，2025版专家共识在既往治疗框架的基础上进行了多维度的深化与拓展。本共识旨在为临床医师提供一套更为科学、精准、可落地的规范化治疗路径，涵盖早期筛查、目标设定、药物优化选择、共病管理及数字医疗等全生命周期管理环节。一、达标治疗的核心内涵与目标进阶达标治疗不仅仅是单纯追求实验室指标的达标，其核心内涵已进阶为“双重达标”，即临床达标与结构功能达标。临床达标要求实现病情的缓解或低疾病活动度，消除滑膜炎症状；结构功能达标则强调抑制影像学进展，保护关节结构，维持或改善患者的生理功能和生活质量。在目标设定方面，2025版共识进一步细化了缓解标准的临床应用。对于新诊断的早期RA患者，首选目标应为Boolean2.0标准下的临床缓解，即压痛关节数、肿胀关节数、C反应蛋白（CRP，mg/dL）及患者总体评估均≤1，且医师总体评估≤1。对于病程较长、存在不可逆关节破坏的难治性患者，低疾病活动度（LDA）是可接受的替代目标。值得注意的是，新版共识引入了“影像学缓解”的概念，强调即使达到临床缓解，仍需定期通过肌骨超声或磁共振成像（MRI）监测亚临床滑膜炎，因为亚临床滑膜炎是疾病复发的独立预测因素。若超声检查发现能量多普勒（PD）信号持续≥2级，提示存在影像学未达标，应考虑治疗升级。二、早期诊断与治疗窗口期的精准干预RA的早期诊断与干预是决定预后的关键。治疗窗口期通常指从出现首个临床症状到出现不可逆骨破坏的这段时间，多认为在发病后的12周至6个月内。在此期间启动改善病情抗风湿药治疗，可显著改变疾病轨迹。在早期诊断策略上，共识推荐采用2010年ACR/EULAR分类标准，并强调早期筛查血清学标志物及影像学异常。除了传统的类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体，新型抗体如抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体在血清阴性RA的早期诊断中具有重要价值。对于疑似早期关节炎且X线未见明显骨破坏的患者，强烈推荐行高频肌骨超声检查。超声能够敏感探测到常规体检难以发现的滑膜增生、关节积液及早期骨侵蚀，其诊断敏感性显著优于传统X线。治疗窗口期的干预策略主张“早期积极治疗”。对于具有不良预后因素（如高滴度自身抗体、早期骨侵蚀、多关节受累）的患者，确诊后应立即启动csDMARDs治疗，首选甲氨蝶呤。若存在MTX禁忌或不耐受，可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶。早期单药治疗未能达标者，应在3个月内评估并考虑升级为联合治疗。三、药物治疗的优化路径与策略选择RA的药物治疗遵循阶梯式与跳跃式相结合的原则。csDMARDs是基石治疗，而生物类改善病情抗风湿药和靶向合成抗风湿药则为难治性患者提供了强有力的武器。csDMARDs的优化应用：甲氨蝶呤仍是首选锚定药物，推荐起始剂量为10-15mg/周，逐渐递增至20-25mg/周，并常规补充叶酸以减少不良反应。对于单药疗效不佳的患者，早期联合治疗是重要策略。常用的联合方案包括MTX+LEF、MTX+SSZ，或三联疗法（MTX+SSZ+HCQ）。联合治疗时需密切监测肝肾功能和血常规。靶向药物的精准选择：对于传统csDMARDs反应不佳的中高疾病活动度患者，应及时启动靶向药物。选择何种靶向药物需基于患者的临床表型、合并症及药物安全性数据。药物类别代表药物作用机制适用人群及临床优势主要不良反应与监测要点TNF-α抑制剂依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗等特异性结合TNF-α，阻断炎症信号传导中重度RA，起效快，疗效确切；对控制全身炎症及骨破坏作用显著注射部位反应、增加感染（特别是结核）风险；需定期筛查结核及乙肝IL-6受体抑制剂托珠单抗、萨拉珠单抗阻断IL-6受体介导的信号通路，调节急慢性炎症伴发热等全身症状明显的RA；对MTX不耐受或单药治疗不佳者胃肠道穿孔风险、血脂异常、中性粒细胞减少；监测血常规及血脂B细胞耗竭剂利妥昔单抗靶向CD20，清除B淋巴细胞RF/抗CCP抗体高滴度阳性者；合并间质性肺病或其他自身免疫病者输注反应、低丙种球蛋白血症、感染风险；输注前需预处理并监测免疫球蛋白JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼抑制JAK-STAT通路，阻断多种炎症细胞因子的胞内信号传导难治性RA，口服给药便利；对TNF抑制剂失效者疗效显著带状疱疹风险、静脉血栓、心血管事件风险；高脂血症患者慎用T细胞共刺激调节剂阿巴西普结合CD80/CD86，阻断T细胞共刺激信号血清阴性或低滴度阳性RA；合并结核潜伏感染风险较高者头痛、鼻咽炎；感染风险相对较低难治性RA的治疗路径：难治性RA定义为对≥2种csDMARDs及≥2种不同机制的bDMARDs/tsDMARDs治疗失败，且持续处于中高疾病活动度。针对此类患者，需重新评估依从性、排除继发性非响应因素（如合并感染、剂量不足）。若已确诊为难治性，可考虑跨机制药物转换，如从TNF-α抑制剂转换为JAK抑制剂或IL-6抑制剂，或采用B细胞耗竭治疗。对于存在高致残风险的患者，在充分知情同意下，可考虑探索性联合靶向治疗，但需严密防范叠加的免疫抑制风险。四、疾病活动度的动态评估与随访体系达标治疗的实施依赖于高频、规范的疾病活动度评估。评估不仅是测定指标，更是指导治疗调整的决策依据。共识推荐采用复合指标如DAS28-ESR/CRP、CDAI、SDAI进行综合评估。在随访频率上，对于中高疾病活动度且处于治疗调整期的患者，应每1-3个月进行一次全面评估，包括关节计分、患者报告结局（PROs）及急性期反应物检测。一旦达到临床缓解或LDA，可延长至每3-6个月评估一次。若评估指标改善不足30%，即视为治疗失败，必须在当次随访中调整治疗方案（增加剂量、联合用药或更换药物机制），而非延续原方案无效观察。评估工具核心组成参数缓解标准LDA标准临床应用场景与优势DAS2828个关节的压痛与肿胀数、ESR或CRP、患者总体健康评估<2.6≤3.2临床试验经典指标；但对小关节（如手足MCP、PIP）外关节不敏感CDAI28关节压痛与肿胀数、患者总体评估、医师总体评估≤2.8≤10.0无需急性期反应物，适合床旁快速评估，包含医师视角，主观成分较强SDAICDAI参数基础上加上CRP≤3.3≤11.0结合客观炎症指标，对疾病活动度变化更敏感，标准更严格Boolean2.0TJC28、SJC28、CRP、患者总体评估、医师总体评估均≤1无明确定义严格意义缓解；Boolean2.0增加了PhGA，更贴近真实功能状态五、共病评估与全生命周期管理RA不仅是关节疾病，更是一种系统性的炎症综合征。长期的慢性炎症负荷及药物副作用，使得RA患者合并症发生率显著升高。共病管理是达标治疗中不可或缺的一环，直接影响患者的远期生存率。1.心血管疾病（CVD）风险干预：RA患者发生CVD事件的风险较常人增加1.5-2倍，其核心驱动机制为全身性炎症导致的血管内皮功能障碍及脂质代谢异常。共识推荐，所有RA患者确诊后应使用系统性冠状动脉风险评估（SCORE2）或类似工具进行基线心血管风险分层，但需注意此类算法可能低估RA患者的真实风险。控制疾病活动度本身是降低CVD风险的最有效手段。对于伴有高血压、高血脂的RA患者，血压应控制在130/80mmHg以下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值应根据风险分层降至1.8mmol/L甚至1.4mmol/L。糖皮质激素因会加剧水钠潴留及代谢紊乱，应尽量避免长期使用。2.间质性肺病（RA-ILD）筛查与处理：RA-ILD是RA患者仅次于CVD的第二大死亡原因。高危因素包括高龄、男性、吸烟史、高滴度RF及抗CCP抗体阳性。共识建议，对于高危人群，初诊时应常规行胸部高分辨率CT（HRCT）筛查。对于无症状且肺功能正常者，可每1-2年复查；一旦确诊RA-ILD，需重新评估当前DMARDs方案。甲氨蝶呤在极少数情况下可能引发药物性肺损伤，但多数情况下控制全身炎症有助于延缓ILD进展。针对进行性纤维化性RA-ILD，抗纤维化药物如尼达尼布联合适当的免疫抑制治疗（如环磷酰胺、利妥昔单抗）显示出生存获益。JAK抑制剂在RA-ILD中的应用需权衡风险，部分病例报道提示可能存在获益，但长期安全性待观察。3.骨质疏松的筛查与防治：系统性炎症直接促进破骨细胞活化，加之部分患者长期使用糖皮质激素，RA患者继发性骨质疏松及脆性骨折风险显著增加。所有患者应行基线及定期双能X线吸收法（DXA）检测。除常规补充钙剂及维生素D外，对于存在高骨折风险（如T值≤-2.5或既往有脆性骨折史）的患者，推荐尽早启用抗骨吸收药物（如双膦酸盐、地舒单抗）或促成骨药物。地舒单抗作为RANKL抑制剂，不仅能有效抑制骨吸收，且在拮抗炎症介导的骨破坏中具备理论优势。六、特殊人群的个体化治疗策略在达标治疗框架内，特殊人群的用药选择需兼顾疗效与安全性，实施个体化策略。1.育龄期及妊娠期女性RA患者：治疗目标应在备孕前实现疾病稳定缓解。MTX、LEF等具有明确致畸作用的药物必须在备孕前3个月停用，并在停用LEF后进行洗脱治疗。对于备孕期、孕期及哺乳期患者，羟氯喹和低剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d）是相对安全的基础用药。若孕期需要强化治疗，TNF-α抑制剂中不含鼠源成分的产品（如阿达木单抗、依那西普）已被证明在孕期（尤其是中晚期前）使用相对安全，胎盘转运率低。JAK抑制剂、利妥昔单抗等由于缺乏大样本的安全性数据，原则上不推荐在孕期使用，若意外怀孕应立即停药。2.老年RA患者：老年（≥65岁）RA患者常表现为起病急、全身症状重、大关节受累多，且多伴有多脏器功能衰退及多重用药。csDMARDs起始剂量应酌情减半，缓慢加量，以避免严重胃肠道及骨髓抑制反应。此类患者属于带状疱疹、肺炎及心血管事件高危人群，在使用JAK抑制剂前需充分评估风险；如条件允许，优先考虑安全性更宽裕的csDMARDs联合或TNF-α抑制剂。用药期间需加强药物相互作用监测，如SSZ与抗凝药、降糖药的相互作用。3.伴有结核或乙肝潜伏感染的患者：在启动bDMARDs或tsDMARDs前，必须常规进行结核筛查（T-SPOT.TB或PPD试验）及乙肝血清学筛查。对于潜伏性结核感染患者，在风湿科与感染科共同评估下，预防性抗结核治疗1月后可考虑启动非TNF-α类靶向药物（如IL-6抑制剂、阿巴西普相对安全）；若必须使用TNF-α抑制剂，应在规范抗结核治疗覆盖下进行。对于HBV核心抗体阳性者，需根据病毒载量决定是否预防性使用恩替卡韦或替诺福韦等核苷类似物，防止乙肝病毒再激活导致爆发性肝炎。七、数字医疗与多维全病程管理模式随着医疗物联网技术的发展，数字医疗已成为实现T2T全病程管理的重要辅助工具。传统随访模式受制于医疗资源及地理因素，随访依从性差，监测连续性不足。共识推荐，将可穿戴设备及移动医疗应用程序（App）引入RA管理。通过电子化患者报告结局实时采集关节疼痛评分、晨僵持续时间及疲劳程度，结合智能手机内置的步态分析、活动量监测，可构建数字化疾病活动度预警模型。当关键参数连续数天出现异常波动时