血管性溃疡综合诊疗专家共识（2025版）

血管性溃疡综合诊疗专家共识（2025版）血管性溃疡是因周围血管疾病导致的局部组织缺血、缺氧或静脉回流障碍而引起的皮肤及皮下组织缺损，其病程长、愈合难、复发率高，严重影响患者生活质量并带来沉重的医疗负担。随着人口老龄化的加剧及糖尿病、高血压等基础疾病发病率的上升，血管性溃疡的发病率呈逐年增长趋势。为了进一步规范我国血管性溃疡的诊疗行为，提高临床治愈率，降低致残率和死亡率，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作的诊疗指导，强调多学科协作（MDT）及全程管理的重要性。一、病因学与发病机制血管性溃疡主要分为静脉性溃疡、动脉性溃疡、混合性溃疡及其他少见类型（如糖尿病足血管病变、血管炎等）。明确病因是治疗成功的前提。1.1静脉性溃疡静脉性溃疡约占所有下肢溃疡的60%~70%，其核心病理生理机制是静脉高压和微循环障碍。主要原因包括原发性下肢静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）、交通支静脉瓣膜功能不全等。静脉高压导致毛细血管后阻力增加，血管内皮细胞受损，白细胞激活并浸润组织，释放炎性介质和蛋白酶，引起纤维蛋白沉积，形成“纤维蛋白袖套”，阻碍氧气和营养物质向组织弥散，最终导致皮肤营养障碍、溃疡形成。1.2动脉性溃疡动脉性溃疡多由下肢动脉硬化闭塞症（ASO）、血栓闭塞性脉管炎（TAO）等引起。其核心机制是肢体供血不足，导致组织缺血、缺氧。动脉狭窄或闭塞使得远端组织灌注压下降，当灌注压低于组织临界代谢需求时，出现静息痛和组织坏死。此类溃疡多见于足趾、足跟及足部受压部位，疼痛剧烈，夜间尤甚。1.3混合性溃疡临床上约有15%~30%的溃疡同时存在静脉和动脉病变。此类溃疡病情复杂，治疗难度大，需要在纠正静脉高压的同时，谨慎评估并改善动脉供血，否则单纯加压治疗可能导致缺血加重。1.4神经缺血性溃疡常见于糖尿病足患者，由于周围神经病变导致感觉丧失，加上周围血管病变造成缺血，患者在遭受机械性、热力性损伤时无法及时感知，形成深部、感染严重的溃疡。二、临床评估与诊断全面、系统的临床评估是制定个体化治疗方案的基础。评估内容包括病史采集、体格检查、辅助检查及溃疡局部评估。2.1病史采集应详细询问患者的现病史、既往史及个人史。重点内容包括：溃疡特征：起病时间、诱因、演变过程、既往治疗经过及效果。疼痛特点：静息痛、间歇性跛行距离、疼痛缓解方式（如卧位、垂足）。血管危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、冠心病、脑卒中史。静脉病史：深静脉血栓形成（DVT）史、静脉曲张史、下肢水肿史。药物使用史：抗凝药、抗血小板药、激素类药物使用情况。2.2体格检查视诊：观察下肢皮肤色泽、有无色素沉着、皮温改变、肿胀程度、静脉曲张、毛细血管扩张、皮肤营养障碍（如脂质硬化性皮炎）。观察溃疡的部位、大小、深度、基底颜色、渗出液性质及有无肉芽组织。触诊：检查皮温（双侧对比）、足背动脉、胫后动脉及腘动脉搏动情况。检查肢体水肿性质（凹陷性或非凹陷性）。神经检查：评估痛觉、温觉、触觉及振动觉，常用10g单丝检查及128Hz音叉检查。2.3辅助检查辅助检查对于明确血管病变的解剖及功能状态至关重要。检查项目临床意义判读标准与注意事项踝肱指数(ABI)筛查动脉缺血的金标准正常值：1.0~1.3；0.9~1.0临界；<0.9提示缺血；<0.4严重缺血；>1.3提示钙化趾肱指数(TBI)用于ABI不可靠者（如糖尿病肾病致血管钙化）正常值：≥0.7；<0.25提示严重肢体缺血（CLI）彩色多普勒超声(CDUS)首选无创检查，评估静脉瓣膜功能及反流时间，动脉斑块及狭窄程度静脉反流时间>0.5s提示瓣膜功能不全；动脉峰值流速等参数评估狭窄计算机断层血管造影(CTA)清晰显示动脉解剖结构，适合术前规划需使用碘对比剂，肾功能不全者慎用磁共振血管造影(MRA)也是常用的血管成像技术不使用碘对比剂，但费用高，体内有金属植入物者禁用数字减影血管造影(DSA)诊断金标准，可同期进行介入治疗有创检查，并发症风险相对较高经皮氧分压(TcPO2)评估微循环灌注及组织氧供>30mmHg提示愈合潜力大；<20mmHg提示愈合困难，可能需要血运重建2.4溃疡局部评估与分级采用国际通用的评估工具对溃疡进行量化评估，有助于监测疗效和判断预后。Wagner分级：常用于糖尿病足，0级至5级。Texas分级：结合了溃疡深度和感染缺血情况，更为细致。CEAP分级：主要用于静脉性疾病的临床严重程度评估。TIME原则：用于评估创基情况，即T（组织类型）、I（感染/炎症）、M（湿度）、E（边缘/上皮化）。三、综合治疗策略血管性溃疡的治疗遵循“病因治疗+局部创面处理+全身支持”的三位一体原则。多学科协作（MDT）模式应贯穿始终，团队通常包括血管外科、皮肤科、内分泌科、烧伤整形科、感染科及创面护理专科人员。3.1病因治疗3.1.1静脉性溃疡的病因治疗改善静脉回流、降低静脉高压是治疗的关键。加压治疗：是静脉性溃疡治疗的基石。通过外部压力对抗静脉高压，促进静脉回流，减轻水肿。对于ABI>0.8的患者，应尽早实施。弹力袜：建议使用膝下型，压力梯度通常为30~40mmHg（踝部）。间歇性充气加压装置（IPC）：适用于不能耐受弹力袜或卧床患者，可辅助静脉泵回流。多层绷带包扎：如四层绷带系统，提供稳定且持续的压力，是溃疡初期治疗的首选。药物及手术治疗：对于CEAP分级较高（C4-C6）或保守治疗无效者，应考虑针对静脉病因的干预。硬化剂注射：适用于轻中度静脉曲张及交通支静脉功能不全。静脉腔内介入：包括射频消融（RFA）、激光消融（EVLA）及泡沫硬化剂治疗，具有微创优势。手术治疗：大隐静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术（SEPS），对于严重返流者效果确切。3.1.2动脉性溃疡的病因治疗尽快恢复肢体血流灌注是挽救肢体和愈合创面的核心。血运重建：对于严重肢体缺血（CLI）或经药物治疗无效的缺血性溃疡，必须进行血运重建。腔内治疗：首选球囊扩张成形术（PTA），常配合支架植入。具有创伤小、恢复快的优点，尤其适用于高龄、高危患者。根据TASCII分型指南选择病变处理方式。外科手术：包括动脉旁路搭桥术（自体大隐静脉或人工血管）和动脉内膜剥脱术。适用于长段闭塞或腔内治疗失败者。药物治疗：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷等，预防血栓形成，改善微循环。血管扩张剂：如西洛他唑、前列腺素类药物（贝前列素钠），可增加缺血组织血流。降脂药物：他汀类药物，稳定斑块，改善血管内皮功能。3.1.3混合性溃疡的病因治疗此类患者治疗矛盾在于需要加压治疗静脉高压，但又受限于动脉供血不足。轻度缺血（ABI0.5~0.8）：可采用改良加压治疗，如压力较低的弹力袜（15~25mmHg），或在严密监测下使用IPC。中重度缺血（ABI<0.5）：优先进行血运重建，待ABI改善至安全范围（>0.6~0.7）后，再逐步启动加压治疗。3.2创面局部处理遵循“TIME”原则进行创面床准备，创造有利于愈合的微环境。3.2.1清创清除坏死组织、细菌负荷及老化纤维蛋白，促进肉芽组织生长。外科锐性清创：最快去除坏死组织，适用于感染严重或有坏死焦痂的创面。需注意无痛操作，避免损伤健康组织及重要血管神经。酶学清创：使用胶原酶、菠萝蛋白酶等生物制剂，特异性溶解坏死纤维蛋白。自溶性清创：利用水胶体或水凝胶敷料保持创面湿润，诱导内源性酶溶解坏死物，适用于疼痛敏感患者。生物清创：利用医用蛆虫吞噬坏死组织和细菌，适用于耐药菌感染或外科清创风险高的创面。机械清创：利用水刀、超声清创刀冲洗，兼具清洗和清创作用。3.2.2感染控制全身抗感染：根据创面细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。对于伴有全身中毒症状、蜂窝织炎或骨髓炎者，需静脉应用广谱抗生素。局部抗感染：局部使用含银、碘或honey（蜂蜜）的敷料，可有效控制创面生物负荷，破坏生物膜。避免局部长期使用抗生素以防耐药。3.2.3敷料选择根据创面不同分期及TIME原则选择合适的敷料。创面类型/特点推荐敷料作用机制干性/坏死焦痂（黑期）水凝胶敷料、水胶体敷料软化焦痂，实现自溶性清创渗出少/清洁创面（红期）透明薄膜敷料、水胶体敷料保持湿润，促进上皮爬行，保护创面渗出多/肉芽生（粉期）藻酸盐敷料、泡沫敷料强效吸收渗液，维持湿性平衡，防止浸渍感染/有异味（黄期）含银离子敷料、含碘敷料、炭纤维敷料广谱抗菌，吸附异味，破坏生物膜深部窦道/潜行藻酸盐填充条、亲水纤维敷料填充死腔，充分引流，防止桥形愈合难愈性/慢性创面生物活性敷料（如生长因子、皮肤替代物）提供生长因子，修复细胞外基质3.2.4负压伤口治疗（NPWT）对于深度大、渗出多、经久不愈或伴有骨/肌腱外露的复杂创面，NPWT具有显著优势。它能通过负压吸引清除渗出液，减轻水肿，增加局部血流灌注，牵拉边缘收缩创面，并刺激肉芽组织生长。建议压力设定在-80mmHg至-125mmHg，持续或间歇模式，需确保密闭环境。3.3全身支持与合并症管理疼痛管理：血管性溃疡常伴随剧烈疼痛。遵循“三阶梯止痛”原则，联合使用非甾体抗炎药、阿片类药物及辅助药物（如加巴喷丁治疗神经病理性疼痛）。良好的镇痛能提高患者依从性，改善睡眠。营养支持：营养不良是创面不愈的常见原因。应评估患者的白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平。建议每日蛋白质摄入量达到1.2~1.5g/kg体重，补充维生素C、锌、铁等微量元素，纠正贫血和低蛋白血症。血糖控制：糖尿病患者应严格控制血糖，目标空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%，以减少感染风险并促进微循环改善。生活方式干预：严格戒烟（戒烟是治疗周围血管疾病最有效的干预措施）；控制体重；适度进行下肢功能锻炼（如Buerger运动，利用重力帮助侧支循环建立，适用于动脉缺血患者）。四、特殊类型血管性溃疡的诊疗要点4.1糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡是神经、血管病变及感染共同作用的结果。神经病变：强调减压治疗，使用特制的糖尿病足鞋、全接触石膏支具（TCC），彻底去除机械压力。缺血评估：由于血管钙化，ABI常假性升高，必须依赖TBI或经皮氧分压（TcPO2）评估缺血程度。感染处理：糖尿病足感染易沿筋膜平面迅速扩散，需早期、广泛、彻底的清创，甚至切开减压。多学科协作：内分泌科调控血糖，血管外科重建血运，感染科指导抗生素使用，创面专科负责局部换药。4.2血管炎性溃疡如结节性多动脉炎、变应性血管炎、白塞病等引起的溃疡。治疗重点：原发病的系统治疗。需使用糖皮质激素及免疫抑制剂（如环磷酰胺、甲氨蝶呤）控制血管炎症反应。创面特点：疼痛剧烈，多呈“多形性”、“潜行性”。局部护理：以保护为主，避免刺激性强的清创，防止继发感染。4.3压力性溃疡（褥疮）合并血管病变长期卧床患者合并血管疾病时，褥疮愈合极难。核心措施：除了常规的减压、翻身外，必须评估并改善下肢血供。若ABI过低，褥疮手术重建（如皮瓣转移）风险极高，需先行血管再通或保守治疗。五、并发症防治5.1感染扩散与脓毒症慢性创面长期存在细菌定植，当机体免疫力下降或细菌毒力增强时，可引发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至全身脓毒症。密切观察创周红肿、皮温升高、脓性分泌物增多等征象，及时切开引流并全身应用抗生素。5.2湿性皮炎由于静脉高压导致皮肤屏障功能受损，加上渗出液浸渍，易发生湿疹或接触性皮炎。处理：局部使用弱效激素类药膏（如氢化可的松乳膏）控制炎症，待皮炎消退后继续治疗原发溃疡。加强渗液管理，使用吸收性好的敷料。5.3硬皮病与脂质硬化常见于踝周，皮肤呈褐色、质硬如皮革，易破溃。处理：尚无特效疗法，重点在于预防。早期使用强效弹力袜防止其发生。一旦出现，治疗难度大，需耐心长期护理。5.4恶性变（Marjolin溃疡）长期不愈合的慢性溃疡（尤其是瘢痕基础上）有发生鳞状细胞癌的风险。警惕信号：创面边缘隆起、呈火山口状、肉芽易出血、恶臭、疼痛性质改变、久治不愈。处理：对可疑创面进行多处深部活检，确诊后需广泛切除，必要时行淋巴结清扫及皮瓣修复。六、随访与复发预防血管性溃疡具有极高的复发率，尤其是静脉性溃疡。愈合后的长期维护至关重要。6.1患者教育皮肤护理：保持皮肤清洁，使用保湿剂防止干燥皲裂。避免搔抓、外伤。生活方式：坚持戒烟，低盐低脂饮食，控制体重。肢体锻炼：对于静脉功能不全者，推荐提跟运动、踝泵运动，促进肌肉泵功能。早期识别：教会患者识别复发征兆，如皮肤瘙痒、色素沉着加重、局部肿胀、出现硬结等。6.2医疗随访随访频率：愈合后第1年每3个月复查一次，之后每6个月一次。随访内容：血管超声检查评估血流动力学变化；皮肤状况评估；必要时调整治疗方案。维持治疗：建议静脉性溃疡患者终身使用医用弹力袜（压力级别可适当降低，如20~30mmHg）。动脉性溃疡患者需持续服用抗血小板及降脂药物。6.3心理支持慢性疼痛、肢体功能障碍、异味及长期治疗带来的经济负担，易导致患者出现焦虑、抑郁情绪。医护人员应关注患者心理状态，必要时引入心理科医师进行干预，提高患者治疗依从性。七、总结与展望血管性溃疡的