鼻息肉规范化处理专家共识（2026版）

鼻息肉规范化处理专家共识（2026版）前言慢性鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻咽喉头颈外科临床常见的慢性上呼吸道炎症性疾病。该病具有发病率高、复发率高、病程长等特点，严重患者的嗅觉功能、生活质量及下呼吸道健康均受到显著影响。随着医学研究的深入，特别是对鼻息肉炎症内型（Endotypes）认识的突破，以及生物制剂、精准手术技术的引入，鼻息肉的治疗策略已从单纯的手术切除转向“药物控制-微创手术-长期随访”的综合管理模式。为了进一步规范我国临床医师对鼻息肉的诊断与治疗行为，提升诊疗水平，改善患者预后，特组织国内相关领域专家，在参考国内外最新循证医学证据及既往指南的基础上，结合我国临床实际情况，制定本共识。本共识旨在为临床医师提供可操作的规范化处理流程，强调基于炎症内型的精准治疗和全病程管理。一、病理生理学与临床分型鼻息肉并非单纯的良性肿瘤，而是鼻腔鼻窦黏膜在慢性炎症作用下发生的高度水肿样增生。深入了解其病理生理机制对于制定治疗方案至关重要。1.炎症内型分类传统的分型主要基于组织病理学（如嗜酸性粒细胞增多、淋巴细胞浸润等）。近年来，基于Th2细胞免疫反应的“2型炎症”理论已成为鼻息肉诊疗的核心依据。嗜酸性粒细胞性鼻息肉：在我国，随着环境因素及生活方式的改变，此类鼻息肉比例显著上升。其特征为组织内嗜酸性粒细胞高度浸润，IL-5、IL-4、IL-13等细胞因子高表达，常伴有全组鼻窦受累、嗅觉障碍严重、术后复发率高以及对糖皮质激素治疗敏感但易依赖等特点。非嗜酸性粒细胞性鼻息肉：主要包括中性粒细胞型或淋巴细胞型。此类息肉多与慢性细菌感染、生物膜形成或特定免疫缺陷有关，对糖皮质激素反应相对较差，手术切除后复发率相对较低，但常伴有较多的脓性分泌物。2.共病与全身关联鼻息肉常与多种呼吸道变应性疾病共存，形成“同一气道，同一疾病”的临床表征。哮喘：约30%-50%的重度鼻息肉患者合并哮喘，且鼻息肉控制不佳往往会加重下呼吸道症状。阿司匹林耐受不良（AERD）：表现为服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发呼吸道反应，此类患者鼻息肉具有极强的侵袭性和复发性，常被称为“阿司匹林三联征”。变应性鼻炎：虽然变应性鼻炎并非鼻息肉的直接致病原因，但两者共存会加重黏膜的炎症负荷。二、诊断与评估体系规范化的诊断是精准治疗的前提，应涵盖病史采集、临床检查、影像学评估及实验室检查等多个维度。1.临床症状评估鼻息肉的典型症状包括双侧进行性鼻塞、黏性或脓性鼻涕、嗅觉减退或丧失、头面部胀痛等。共识推荐使用视觉模拟评分法（VAS）对症状的严重程度进行量化评估（0-10分），同时推荐使用鼻腔鼻窦结局测试-22（SNOT-22）量表评估患者的生活质量。对于嗅觉功能的评估，建议常规进行Sniffin'Sticks嗅觉测试或T&T嗅觉测试，以建立客观基线数据。2.鼻内镜检查鼻内镜检查是确诊鼻息肉的金标准。检查时应重点关注息肉的起源部位、大小、质地、颜色以及阻塞范围。建议采用Lund-Kennedy评分系统对息肉形态进行评分。评分项目0分1分2分息肉无息肉息肉仅在中鼻道息肉超出中鼻道水肿无轻度重度分泌物无清亮、稀薄黏稠、脓性瘢痕无轻度重度结痂无轻度重度此外，内镜检查还需评估鼻腔解剖结构变异（如中鼻甲气化、钩突变异、鼻中隔偏曲等），这些因素与手术策略的选择密切相关。3.影像学检查鼻窦CT扫描（冠状位+轴位）是术前评估的必备检查。它能清晰显示鼻窦黏膜病变范围、骨质增生情况以及解剖变异。推荐采用Lund-Mackay评分系统评估CT影像学严重程度。值得注意的是，对于拟行手术治疗的患者，CT检查有助于判断蝶窦、额窦的气化发育情况，预防手术并发症。对于怀疑有真菌性鼻窦炎或侵袭性病变的患者，应进一步行MRI检查。4.实验室检查为了明确炎症内型，指导后续是否使用生物制剂，推荐进行以下实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞计数：这是评估2型炎症最简便的指标。通常认为外周血嗜酸性粒细胞>0.3×10^9/L或>300/μL提示嗜酸性炎症活跃。血清总IgE及特异性IgE：用于评估变态反应状态。呼出气一氧化氮：可作为辅助评估下呼吸道2型炎症的指标。三、药物治疗规范化策略药物治疗是鼻息肉管理的基石，贯穿于术前、术后及长期维持治疗的各个阶段。1.糖皮质激素糖皮质激素具有强大的抗炎和抗水肿作用，是控制鼻息肉最有效的药物。鼻用糖皮质激素：作为一线治疗药物，适用于所有轻中度及部分重度患者。建议使用起效快、生物利用度低的制剂（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等）。对于重度息肉，推荐采用“大剂量喷鼻”或“短疗程口服激素+鼻喷激素”的降阶梯治疗策略。术后长期使用鼻喷激素可显著延缓复发，建议持续使用至少3-6个月。全身糖皮质激素：主要用于重度息肉的术前缩瘤、急性发作期或术后早期黏膜水肿的控制。推荐采用晨起顿服的短疗程方案（如泼尼松0.5mg/kg/d，连用7-14天），随后逐渐减量。需严格监控禁忌症，如高血压、糖尿病、消化性溃疡等。2.大环内酯类抗生素对于非嗜酸性粒细胞性鼻息肉，特别是伴有反复细菌感染或生物膜形成的患者，小剂量大环内酯类抗生素（如克拉霉素）长期治疗（通常3个月以上）具有抗炎和破坏生物膜的双重作用。但在使用前需评估肝功能及药物相互作用，且需警惕耐药菌的产生。3.抗白三烯药对于合并阿司匹林耐受不良、哮喘或变应性鼻炎的鼻息肉患者，抗白三烯药（如孟鲁司特钠）可作为辅助治疗药物，有助于改善鼻塞和嗅觉症状。4.生物制剂治疗随着对2型炎症通路认识的加深，生物制剂已成为难治性鼻息肉的重要治疗手段，这是2026版共识重点更新的内容。适应症：适用于双侧重度嗜酸性粒细胞性鼻息肉、既往经历多次手术仍复发、且全身使用糖皮质激素效果不佳或存在禁忌症的患者。常用药物及机制：抗IL-4Rα抗体（如度普利尤单抗）：同时阻断IL-4和IL-13信号通路，显著缩小息肉体积，改善嗅觉和鼻塞，且对合并哮喘患者有显著疗效。抗IgE抗体（如奥马珠单抗）：适用于血清总IgE升高且伴有过敏性哮喘的患者。抗IL-5/IL-5R抗体（如美泊利单抗）：针对外周血及组织中嗜酸性粒细胞极度增高的患者。使用策略：建议在耳鼻喉科医师与呼吸科或变态反应科医师共同评估下使用。生物制剂治疗可作为手术的替代方案，也可用于术后预防复发。治疗期间应定期评估息肉评分及生活质量评分。四、手术治疗规范化操作尽管药物治疗取得了长足进步，但手术依然是解除鼻窦解剖阻塞、促进药物递送、切除病变组织的重要手段。2026版共识强调“功能保留”与“黏膜保护”理念。1.手术适应症与时机绝对适应症：息肉引起严重的鼻腔阻塞，导致用口呼吸；息肉引发突眼、视力障碍等颅内或眶内并发症；怀疑真菌性或肿瘤性病变。相对适应症：规范化药物治疗无效；影响鼻窦引流的解剖结构异常；患者因美观或心理原因强烈要求手术。术前准备：术前至少2周使用鼻喷激素及抗生素（如有感染指征），对于重度息肉，建议术前口服激素1周以缩小息肉体积，减少术中出血。2.手术方式与技术要点功能性内镜鼻窦手术：是标准术式。核心在于彻底切除钩突，开放筛泡，扩大上颌窦自然口，并根据病变范围开放筛窦、蝶窦及额窦。中鼻甲处理：2026版共识强调尽可能保留中鼻甲。若中鼻甲严重气化或息肉本身起源于中鼻甲外侧壁且无法逆转，可行中鼻甲成形术或部分切除，严禁盲目切除中鼻甲，以免破坏鼻腔生理功能。多方位额窦手术：对于额窦病变复杂或既往手术失败的患者，推荐采用改良Lothrop手术（DrafIII型），以建立宽阔的额窦引流通道，便于术后清理和药物进入。动力系统与等离子技术：推荐使用带有吸引功能的切割器（Hummer）和低温等离子刀，这有助于提高切除精度，减少对周围正常黏膜的牵拉和热损伤。3.术中并发症预防出血控制：控制性低血压技术是减少术中出血的关键。对于估计出血较多的手术，建议术前备血。眶与颅底保护：术前仔细研读CT，辨识纸样板及颅底缺损。术中在开放筛窦时，应严格在中鼻甲外侧线以内操作，防止损伤眶内壁。使用影像导航系统对于复杂二次手术或解剖变异患者具有极高价值。五、术后综合管理与随访手术结束并不意味着治疗的终结，术后管理是决定长期疗效的关键环节。共识提出了“术后密集管理”的概念。1.术后鼻腔清理术后48小时拔除填塞物后，即应开始鼻腔冲洗。推荐使用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗，每日2次，持续至少3个月。内镜下清理：术后第2周、第4周、第8周、第12周需在鼻内镜下进行换药清理。重点清除血痂、囊泡、再生息肉，分离粘连。对于额窦、上颌窦等深部区域，应使用70度镜或弯头器械彻底清理，防止窦口闭锁。2.术后药物治疗鼻喷激素：术后立即启动，建议使用大剂量喷鼻（如糠酸莫米松每日2喷，每侧每日2次）持续1-3个月，随后根据内镜复查情况减量维持。全身激素：对于嗜酸性粒细胞性鼻息肉患者，术后建议口服泼尼松（渐减量）2-4周，以抑制炎症水肿，减少囊泡形成。大环内酯类抗生素：对于非嗜酸性炎症或伴有脓性分泌物的患者，术后建议使用小剂量大环内酯类抗生素维持3个月。3.长期随访策略鼻息肉被视为一种慢性病，建议建立至少3-5年的长期随访计划。随访频率：术后1年内每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次。复查内容：必须包含鼻内镜检查、SNOT-22评分及VAS评分。必要时复查鼻窦CT。复发预警：若内镜下发现黏膜水肿加重、囊泡增多或小息肉复发迹象，应及时升级治疗方案（如增加口服激素、调整药物剂量或联合生物制剂），避免等到息肉完全堵塞鼻腔再次手术。六、难治性鼻息肉的处理难治性鼻息肉是指经过规范的手术和药物治疗后，症状和体征仍未得到控制，或短期内快速复发的病例。此类患者治疗极具挑战性。1.重新评估内型与共病首先需要确认患者是否为嗜酸性粒细表型，并严格控制下呼吸道共病（如哮喘）。部分患者复发的原因在于哮喘控制不佳，因此多学科协作（MDT）诊疗模式至关重要。2.生物制剂的介入对于难治性病例，生物制剂应作为首选治疗方案。临床数据显示，度普利尤单抗等生物制剂可显著降低此类患者的再次手术率，甚至避免再次手术。建议在术后早期（术后4-6周）即开始使用，以阻断黏膜重塑的恶性循环。3.补充与修正手术对于生物制剂治疗无效或无法负担生物制剂费用的患者，可考虑扩大范围的手术（如DrafIII型）。但必须告知患者，再次手术的复发率依然较高，且多次手术会导致鼻腔正常结构破坏，功能恢复困难。4.全身免疫调节在极少数难治性病例中，若上述手段均无效，在充分知情同意并严密监测副作用的前提下，可考虑低剂量环孢素或甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗，但这属于超说明书用药，需极其谨慎。七、特殊人群的鼻息肉处理1.儿童鼻息肉儿童鼻息肉相对少见，首先需排除囊性纤维化（CF）、原发性纤毛运动障碍（PCD）等先天性疾病。治疗原则以药物保守治疗为主，慎行手术。若必须手术，范围应严格限制，以保护发育中的鼻腔鼻窦结构。2.老年鼻息肉老年患者常伴有心脑血管疾病、骨质疏松等，对全身激素耐受性差。治疗上更倾向于局部高剂量激素喷鼻或生物制剂。手术需评估全身麻醉风险，术中操作更应轻柔，注重止血。3.妊娠期及哺乳期妇女此类患者禁用全身激素及生物制剂。主要依靠生理盐水冲洗和安全性较高的鼻喷激素（如布地奈德）。若出现严重并发症威胁生命，需多学科会诊权衡利弊后进行处理。八、患者教育与生活质量提升鼻息肉的治疗不仅是医生的技术操作，更需要患者的深度配合。临床医师应加强患者教育，使其认识到鼻息肉的“慢性病”属性。依从性管理：重点教育患者正确使用鼻喷激素的方法（如喷头方向、吸气配合）以及鼻腔冲洗的操作规范。依从性差是导致复发的主要原因之一。生活方式干预：建议患者戒烟（包括二手烟），避免接触过敏原，加强体