局部晚期肺癌综合诊疗中国专家共识（2025版）

局部晚期肺癌综合诊疗中国专家共识（2025版）前言局部晚期非小细胞肺癌占据了肺癌病例的相当大比例，其异质性强，诊疗复杂，涉及多学科协作。随着免疫治疗、靶向治疗以及放射治疗技术的飞速发展，传统的诊疗模式正经历着深刻的变革。为了进一步规范我国局部晚期肺癌的临床实践，提高诊疗水平，改善患者生存预后，专家组基于最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况，对共识进行了更新。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性的推荐意见，涵盖了从诊断、分期、多学科治疗到随访管理的全过程，特别强调了精准治疗和个体化策略的重要性。一、流行病学与分期概述肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。在我国，肺癌的发病率和死亡率均居首位，其中非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的85%。局部晚期NSCLC主要是指III期NSCLC，这是一组具有高度异质性的疾病，涵盖了从可潜在切除的局部肿瘤到不可切除的巨大病灶或广泛纵隔淋巴结转移的患者。准确的分期是制定治疗方案的基础。目前，临床主要采用国际肺癌研究协会（IASLC）提出的第八版TNM分期系统，该系统对于预测预后和指导治疗具有重要意义。在2025版的诊疗实践中，临床医生不仅要关注解剖学分期，更要结合肿瘤的分子生物学特征和患者的功能状态进行综合评估。局部晚期NSCLC根据肿瘤的可切除性，通常分为三大类：可切除、潜在可切除（或边缘可切除）以及不可切除。这种分类方式直接决定了后续的治疗路径，是临床决策的关键节点。二、诊断与分期评估1.影像学评估影像学检查是局部晚期肺癌诊断与分期的核心手段。胸部增强计算机断层扫描（CT）是评估原发肿瘤范围、淋巴结肿大情况及胸壁侵犯的基础检查。对于怀疑有纵隔淋巴结转移的患者，推荐进行正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）。PET-CT通过检测组织的葡萄糖代谢活性，能够更准确地发现隐匿的转移灶和淋巴结转移，从而改变约20%-30%患者的分期策略。在2025版的共识中，特别强调了PET-CT在评估疗效和放疗靶区勾画中的价值。此外，脑部增强磁共振成像（MRI）仍是排除脑转移的金标准，对于局部晚期患者，应常规进行脑部筛查，以避免因遗漏脑转移而进行过度的局部治疗。2.组织病理学与分子诊断获取足够的组织标本进行病理诊断和分子检测是实施精准治疗的前提。对于初始诊断的患者，应尽可能通过支气管镜、超声支气管镜（EBUS）、经支气管镜穿刺活检（TBNA）或经皮肺穿刺活检等微创手段获取组织。当穿刺活检困难或风险较大时，对于有胸腔积液的患者，可尝试行胸膜活检或细胞块检查。分子检测方面，除了常规的表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1等驱动基因检测外，程序性死亡配体-1（PD-L1）表达水平的检测已成为免疫治疗决策的重要依据。共识推荐，对于所有拟接受免疫治疗的局部晚期NSCLC患者，均应进行PD-L1肿瘤细胞评分（TPS）或联合阳性评分（CPS）检测。同时，随着新靶点的发现，如MET、RET、HER2等基因的检测也逐渐纳入推荐范围，以便为患者寻找潜在的临床试验机会或后续治疗选择。三、多学科诊疗模式（MDT）鉴于局部晚期肺癌治疗手段的多样性和复杂性，多学科诊疗（MDT）模式被确认为最佳的临床实践路径。MDT团队应至少包括胸外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、放射诊断科医生、病理科医生以及呼吸介入科医生。对于特定患者，还应邀请营养科、疼痛科和心理科医生参与。MDT讨论应基于患者的全面评估结果，综合考虑肿瘤的解剖学因素（如大小、位置、侵犯范围）、病理类型、分子特征以及患者的年龄、体能状态（PS评分）和合并症。讨论的核心目的在于确定患者是否具备手术切除的可能性，并制定最优的综合治疗顺序，如新辅助治疗、手术、辅助治疗或根治性同步放化疗等。共识强调，MDT不应是一次性的讨论，而应贯穿于治疗的全过程，特别是在治疗关键的转换节点（如放化疗后疗效评估、复发进展时），应及时再次启动MDT，以调整治疗策略。四、可切除局部晚期肺癌的治疗1.治疗策略可切除局部晚期NSCLC主要是指部分T3-4N0-1期以及经过筛选的N2单站淋巴结转移患者。治疗目标是实现根治性切除并降低复发风险。对于N2期患者，是否直接手术存在争议，目前的共识倾向于对于单站、非大块N2淋巴结转移，且肿瘤预期可完整切除的患者，可考虑直接手术或新辅助治疗后手术。2.围手术期免疫治疗与化疗近年来，围手术期免疫治疗的兴起彻底改变了可切除NSCLC的治疗格局。多项大型III期临床研究（如CheckMate-816,KEYNOTE-671,AEGEAN等）证实，新辅助免疫联合化疗相比单纯化疗，能显著提高病理完全缓解率（pCR）和主要病理缓解率（MPR），并改善无事件生存期（EFS）。基于此，2025版共识强烈推荐对于可切除的局部晚期NSCLC患者，若无免疫禁忌证，应优先考虑新辅助免疫联合化疗方案。通常术前进行2-4个周期的治疗，治疗结束后应重新进行影像学评估，并在间隔3-6周后进行手术。术后辅助治疗应根据术后病理分期及新辅助治疗的效果决定。对于未接受新辅助免疫治疗的患者，术后辅助免疫治疗（如ATLAS-04研究模式）也是重要的选择，特别是对于PD-L1表达≥1%的高危复发患者。3.手术原则与淋巴结清扫手术应遵循“最大程度切除肿瘤”与“最大程度保留肺功能”的原则。肺叶切除仍是标准术式，对于部分经过筛选的周围型小病灶，可考虑亚肺叶切除，但在局部晚期患者中需谨慎使用。手术必须实现切缘阴性（R0切除）。淋巴结清扫方面，推荐进行系统性纵隔淋巴结清扫或肺叶特异性淋巴结清扫，至少清扫3组纵隔淋巴结（包括隆突下淋巴结），以保证分期的准确性和regionalcontrol。表：可切除局部晚期NSCLC围手术期治疗推荐临床分期推荐治疗模式新辅助治疗方案辅助治疗方案备注T3-4N0-1/部分单站N2手术±辅助治疗免疫+化疗(2-4周期)免疫治疗(1年)或化疗优先推荐含免疫方案多站N2/巨块N2综合评估同步放化疗或免疫+化疗根据治疗反应决定慎重选择直接手术术后病理N2辅助治疗-免疫治疗±放疗放疗用于未行术前放疗者五、不可切除局部晚期肺癌的治疗1.治疗目标不可切除局部晚期NSCLC主要是指无法通过手术实现R0切除的III期患者，如T4N3、多站纵隔淋巴结大块融合、侵犯心脏大血管等。此类患者的治疗目标是根治性控制肿瘤，延长生存期，并尽可能提高生活质量。根治性同步放化疗（cCRT）是这一群体的传统标准治疗基石。2.根治性同步放化疗（cCRT）同步放化疗相比序贯放化疗，能显著提高局部控制率和生存率，因此对于体能状态良好（PS0-1分）、肺功能允许的患者，共识推荐首选同步放化疗。化疗方案推荐以含铂双药方案为主，如依托泊苷联合顺铂（EP方案）或紫杉醇联合卡铂（PC方案）。放疗靶区应仅包括可见肿瘤病灶（GTV）和阳性淋巴结区，避免不必要的预防性照射，以减少放射性肺炎的风险。放疗剂量通常为60-66Gy，常规分割。3.巩固免疫治疗（PACIFIC模式）PACIFIC研究的成功确立了度伐利尤单抗在同步放化疗后未进展患者中的巩固治疗地位。随后，GEMSTONE-301研究证实了舒格利单抗在序贯放化疗后巩固治疗的疗效。这使得“放化疗+免疫巩固”成为不可切除III期NSCLC的新标准治疗。2025版共识建议，对于接受根治性放化疗后未出现疾病进展、且PS评分良好的患者，应尽快启动免疫巩固治疗（通常在放化疗结束后1-6周内）。PDL-1抑制剂（如度伐利尤单抗、舒格利单抗）的使用期限一般为1年，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。对于PD-L1表达阴性的患者，免疫巩固治疗同样带来获益，因此不强制要求PD-L1检测作为筛选指标。4.放疗技术革新随着放疗技术的进步，适形调强放疗（IMRT）和容积旋转调强放疗（VMAT）已成为主流技术，能够更好地保护周围正常组织如肺、食管、心脏和脊髓。共识特别推荐采用图像引导放疗（IGRT）来提高治疗精度。对于存在纵隔大肿块或侵犯大血管的患者，质子重离子治疗因其独特的布拉格峰剂量分布优势，在某些情况下可考虑作为替代方案，以进一步降低毒性。表：不可切除局部晚期NSCLC治疗路径治疗阶段核心推荐方案适用人群关键注意事项初始治疗同步放化疗(cCRT)PS0-1分，肺功能好密切监测放射性肺炎序贯放化疗(sCRT)无法耐受同步治疗疗效略逊于同步巩固治疗PD-L1抑制剂(如度伐利尤单抗)放化疗后无进展尽早启动，最长使用1年靶向治疗针对驱动基因阳性者的TKIEGFR/ALK等突变阳性需基于分子检测结果六、特殊情况的处理1.驱动基因阳性患者的治疗对于EGFR敏感突变阳性的不可切除局部晚期NSCLC患者，传统的放化疗后免疫巩固治疗效果并不理想。近年来，LAURA研究等证据表明，在同步放化疗后使用奥希替尼进行巩固治疗，能显著延长无进展生存期（PFS）。因此，共识提出，对于EGFR突变阳性患者，在根治性放化疗后，推荐使用第三代EGFR-TKI（如奥希替尼）进行巩固治疗，而非免疫治疗。对于ALK重排阳性患者，亦有类似的探索，建议优先推荐入组临床试验或参考靶向治疗药物在晚期肺癌中的疗效进行个体化决策。2.寡转移与寡进展寡转移是指转移器官数量有限（通常≤3-5个）且转移灶负荷较小的状态。对于初诊时伴有寡转移的局部晚期NSCLC，全身治疗联合对原发灶和转移灶的局部激进治疗（如SBRT）可能带来生存获益。此外，在治疗过程中出现的寡进展（如仅颅脑或单个骨转移），建议在更换全身治疗方案的同时，对进展病灶进行局部消融治疗（如立体定向放疗、手术或消融术），以维持现有治疗方案的有效性，延缓耐药。3.老年及体能状态差患者对于高龄（≥75岁）或PS评分≥2分的患者，耐受根治性同步放化疗的风险较高。共识推荐进行个体化治疗，可选择单纯放疗、序贯放化疗或单药化疗联合放疗。对于极高龄体弱患者，最佳支持治疗（BSC）也是一种合理的选择，应注重症状控制和姑息照护。七、疗效评价与随访1.疗效评价标准治疗期间及治疗后的疗效评价推荐采用实体瘤疗效评价标准（RECISTv1.1）。然而，在免疫治疗时代，部分患者可能会出现假性进展（肿瘤体积暂时增大随后缩小）或超进展。因此，对于疑似假性进展的患者，应结合临床表现、肿瘤标志物变化及影像学特征（如新发病灶的代谢活性）进行综合判断，必要时可进行活检确认。2.随访策略规范的随访对于早期发现复发转移至关重要。推荐在治疗结束后的前2年内，每3-6个月进行一次随访；第3-5年，每6个月一次；5年后每年一次。随访检查项目应包括病史采集、体格检查、胸部增强CT（建议纵隔窗重建）、腹部超声或CT。对于接受胸部放疗的患者，应关注甲状腺功能和肺功能的监测。如有骨痛或神经系统症状，应加做骨扫描或脑部MRI。八、不良反应管理综合治疗虽然提高了疗效，但也带来了不良反应叠加的风险，需要临床医生高度重视。1.放射性肺炎放射性肺炎是胸部放疗最严重的并发症之一。共识建议严格限制肺组织受照剂量（如V20<30%,V5<60%）。一旦发生2级以上的放射性肺炎，应立即停止放疗或免疫治疗，并给予足量的糖皮质激素治疗，必要时联合抗生素和吸氧支持。2.免疫相关不良反应免疫检查点抑制剂可能引起免疫相关性肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌疾病等。管理原则为：早发现、早诊断、早治疗。对于1级不良反应，通常无需停药，密切观察；对于2级不良反应，暂停用药并给予皮质类固醇治疗；对于3-4级重度或危及生命的不良反应，应永久停用免疫治疗，并大剂量使用激素冲击治疗，必要时联合免疫抑制剂（如英夫利西单抗）。表：常见免疫相关不良反应分级处理原则不良反应类型1级（轻度）2级（中度）3-4级（重度/危及生命）免疫性肺炎继续治疗，密切监测暂停免疫治疗，口服泼尼松永久停药，静脉甲泼尼龙冲击免疫性肠炎继续治疗，对症处理暂停免疫治疗，口服泼尼松永久停药，静脉激素+英夫利西单抗内分泌疾病继续治疗，激素替代暂停免疫治疗，激素替代永久停药，激素替代+对症支持肝炎继续治疗，监测肝功暂停免疫治疗，口服泼尼松永久停药，静脉甲泼尼龙九、总结与展望局部晚期肺癌的综合诊疗正处于一个快速发