再生障碍性贫血分层治疗专家共识（2026版）

再生障碍性贫血分层治疗专家共识（2026版）前言再生障碍性贫血（AplasticAnemia,AA）作为一种以骨髓造血功能衰竭和全血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病，其发病机制涉及免疫异常、造血干细胞缺陷及微环境损伤等多种因素。近年来，随着免疫抑制治疗（IST）方案的优化、造血干细胞移植（HSCT）技术的进步以及促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）等新药的临床应用，AA的治疗格局发生了深刻变化。为了进一步规范临床诊疗行为，实现治疗方案的精准化与个体化，本共识在总结既往临床经验及最新循证医学证据的基础上，对AA的分层治疗策略进行了深度更新与细化，旨在为临床医师提供更具操作性的指导建议，从而最大程度地改善患者的预后及生活质量。一、诊断与严重程度分层体系精准的分层治疗建立在精确的诊断与分型基础之上。本共识强调，除常规的血常规、骨髓穿刺及活检检查外，必须完善流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆、骨髓造血干细胞计数及遗传学筛查（如端粒酶基因突变检测），以排除先天性骨髓衰竭综合征及低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）。1.1诊断标准修正诊断AA需满足：全血细胞减少（网织红细胞绝对值、中性粒细胞绝对值及血小板计数均降低）；骨髓穿刺检查显示至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须伴有巨核细胞明显减少及脂肪组织增多），骨髓小粒造血细胞<25%，或<50%且残余造血细胞<30%；除外引起全血细胞减少的其他疾病。1.2严重程度分层标准根据血细胞计数的具体数值，将AA分为重型再生障碍性贫血（SAA）、极重型再生障碍性贫血（VSAA）和非重型再生障碍性贫血（NSAA）。这一分层直接决定了首选治疗方案的制定。分型类型网织红细胞绝对值(×10^9/L)中性粒细胞绝对值(×10^9/L)血小板计数(×10^9/L)临床意义NSAA未达到SAA标准未达到SAA标准未达到SAA标准病情进展相对缓慢，部分患者对雄激素反应较好SAA<20<0.5<20需要积极的免疫抑制治疗或移植，感染出血风险高VSAA<20<0.2<20病情危笃，死亡率极高，需强化支持治疗并尽快启动针对性方案二、支持治疗原则支持治疗是AA患者生存的基石，特别是在确诊初期及强化治疗（如IST或移植）后的造血功能重建期。高质量的支持治疗能显著降低早期死亡率。2.1成分输血策略输血不应仅以血红蛋白数值为唯一依据，需结合患者症状及贫血耐受性。红细胞输注：对于血红蛋白<60g/L且伴有明显组织缺氧症状（如心悸、气促）的患者，应输注去白细胞的悬浮红细胞。对于长期依赖输血的患者，建议进行红细胞抗原配型以降低同种免疫风险。血小板输注：血小板计数<10×10^9/L时，或血小板计数<20×10^9/L但伴有明显出血倾向或发热时，需输注单采血小板。对于拟行侵入性操作的患者，需将血小板提升至50×10^9/L以上。2.2出血与感染防治止血管理：对于女性患者月经量过多，可使用炔雌醇/炔诺酮等药物控制月经，或使用氨甲环酸等抗纤溶药物（需注意血栓风险及尿路梗阻风险）。抗感染治疗：SAA/VSAA患者因中性粒细胞缺乏，极易发生严重感染。一旦出现发热，应在留取病原学标本后立即启动经验性广谱抗生素治疗，覆盖革兰氏阴性菌和阳性菌，并根据药敏结果及时降阶梯。对于长期中性粒细胞缺乏者，建议预防性使用氟喹诺酮类及抗真菌药物（如氟康唑或泊沙康唑）。2.3去铁治疗对于预计红细胞输注总量>20U或血清铁蛋白>1000μg/L的患者，应启动去铁治疗。推荐使用去铁胺或口服去铁剂（如地拉罗司），以防止铁过载导致的心肝功能损害。三、一线治疗策略的选择一线治疗方案的选择是AA治疗的核心环节，必须依据患者年龄、疾病严重程度、供体来源及经济状况进行多维度的综合评估。本共识明确提出“年龄分层”与“供体分层”并重的决策模型。3.1年龄≤35-40岁的年轻患者对于年轻SAA/VSAA患者，若有人类白细胞抗原（HLA）全相合的亲缘供体（MSD），异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是首选方案。移植优势：治愈率高，复发率低，可避免长期免疫抑制治疗带来的继发肿瘤及克隆演变风险。预处理方案：推荐采用氟达拉滨联合环磷酰胺（Flu/Cy）为基础的方案，联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。该方案在保证植入率的同时，显著降低了器官毒性及移植物抗宿主病（GVHD）的发生率。GVHD预防：采用环孢素A（CsA）联合短程甲氨蝶呤（MTX），必要时加用麦考酚钠（MMF）或他克莫司（FK506）。3.2年龄>35-40岁或无HLA全相合亲缘供体的患者对于缺乏MSD的年轻患者或年龄较大的患者，强化免疫抑制治疗（IST）是标准一线方案。标准IST方案：马抗胸腺细胞球蛋白（h-ATG）或兔抗胸腺细胞球蛋白（r-ATG）联合环孢素A（CsA）。ATG选择：h-ATG在疗效上可能优于r-ATG，但需根据药物可及性及过敏史决定。ATG剂量通常为h-ATG15-30mg/kg/d或r-ATG2.5-3.5mg/kg/d，连用5天。CsA应用：CsA全量应用（3-5mg/kg/d，分两次口服），目标血药浓度维持在150-250ng/mL（成人），疗程至少持续2年，且需在血液学缓解后缓慢减量，过快减量是导致复发的主要原因。TPO-RA的联合应用：本共识强烈推荐在IST初始治疗时联合艾曲波帕。最新研究显示，IST联合艾曲波帕能显著提高早期血液学反应率（6个月反应率提升至70%以上），并缩短脱离输血的时间。推荐剂量为艾曲波帕成人150mg/d，从第14天开始服用，持续至少6个月。四、难治与复发AA的治疗策略尽管一线治疗取得了一定进展，但仍有约30%-40%的患者对IST无效或复发。对于这部分难治/复发（R/R）AA患者，需根据前期治疗史进行二线方案的精准选择。4.1复发AA的定义与处理复发定义为获得血液学缓解后，外周血细胞计数再次下降至SAA标准。治疗选择：对于前期使用ATG/CsA缓解后复发的患者，若CsA已停用，可重新恢复CsA治疗。若CsA仍在使用或恢复无效，建议进行第二疗程IST。第二疗程IST可选用不同种类的ATG（如首剂用马ATG，复发可用兔ATG）。对于有供体的年轻复发患者，若前期未行移植，此时应优先考虑挽救性allo-HSCT。4.2难治AA的定义与处理难治定义为标准IST治疗6个月无效且排除PNH克隆进展。TPO-RA单药治疗：对于一线IST未联合TPO-RA的患者，二线首选艾曲波帕或海曲泊帕。约40%-50%的难治患者可获得部分或完全缓解。HLA半相合移植（Haplo-HSCT）：近年来，随着移植技术（特别是后置环磷酰胺PTCY方案）的成熟，Haplo-HSCT在难治SAA中的应用取得了突破性进展。本共识建议，对于无全相合供体的难治SAA患者，不应无限期等待药物尝试，而应尽早评估Haplo-HSCT。推荐方案为Bu/Cy/Flu/ATG联合PTCY。新型免疫抑制剂：对于不适合移植且TPO-RA无效的患者，可考虑阿仑单抗（Alemtuzumab）或大剂量环磷酰胺（HD-Cy），但需警惕严重的感染风险。治疗阶段患者特征推荐治疗方案缓解率预估备注一线治疗≤40岁，有MSDAllo-HSCT(MSD)80%-90%首选，潜在治愈手段一线治疗>40岁或无MSDIST(ATG+CsA)±艾曲波帕60%-70%加用艾曲波帕显著提升疗效二线治疗(复发)CsA停药复发恢复CsA30%-50%需长期维持二线治疗(复发)CsA维持中复发第二疗程IST或HSCT50%-60%换用不同来源ATG二线治疗(难治)无供体或高龄TPO-RA(艾曲波帕)40%-50%起效较慢，需监测肝功二线治疗(难治)年轻，有Haplo供体Haplo-HSCT60%-80%技术要求高，需在中心开展五、特殊人群与并发症的分层管理AA的治疗不仅仅是提升血细胞计数，还需关注特殊病理生理状态及长期并发症的管理。5.1伴有PNH克隆的AA约30%-50%的AA患者伴有小PNH克隆。此类患者治疗同典型AA，即以IST或HSCT为主。监测重点：定期监测PNH克隆大小。若PNH克隆进行性扩大（如中性粒细胞PNH克隆>50%），或出现溶血、血栓症状，则演变为PNH-AA综合征，治疗策略需向PNH倾斜，如使用依库珠单抗或补体抑制剂。5.2妊娠合并AA妊娠期AA处理极为棘手。对于孕中期发现的SAA，应进行多学科协作（MDT）。支持治疗：首选成分输血维持，避免使用致畸药物。药物治疗：CsA在妊娠期可使用（C级证据），需监测浓度。糖皮质激素可用于控制自身免疫成分。ATG因过敏反应及胎儿风险，通常避免在孕期使用。分娩时机：若病情允许，尽量延长孕周；若病情危重，需在输血支持下提前终止妊娠，产后再行强化IST或移植。5.3老年及体质虚弱患者对于>60岁或伴有严重脏器功能不全的患者，HSCT风险极高。减量IST：可考虑减低剂量的ATG联合CsA，或单用CsA联合TPO-RA，以降低感染及脏器毒性。雄激素应用：司坦唑醇或达那唑虽起效慢，但在部分老年NSAA患者中仍有一定价值，且经济负担低，可作为辅助治疗。5.4克隆演变监测AA患者长期存在向MDS、急性白血病（AML）或PNH演变的倾向。监测频率：建议确诊后每年进行一次骨髓穿刺+活检，并行流式细胞术及染色体核型分析。预警信号：若出现血细胞形态异常（如假Pelger-Huet畸形）、幼稚细胞增多或出现新的染色体异常（如-7/7q-），需警惕克隆演变，此时治疗应参照MDS方案进行。六、疗效评估标准与随访管理为了客观评价治疗效果并指导后续治疗，本共识制定了统一的疗效评估标准。6.1疗效评估标准完全缓解（CR）：Hb≥100g/L（男性），≥90g/L（女性及儿童）；中性粒细胞绝对值≥1.5×10^9/L；血小板计数≥100×10^9/L；且脱离输血。部分缓解（PR）：Hb较治疗前增加≥30g/L；中性粒细胞绝对值≥0.5×10^9/L或较治疗前增加≥0.5×10^9/L；血小板计数≥20×10^9/L或较治疗前增加≥30×10^9/L；且脱离输血。无反应（NR）：未达到PR标准。复发：达到CR或PR后，血细胞计数回落至SAA标准。6.2长期随访路径AA是一种需要终身管理的慢性疾病。早期随访（0-6个月）：IST后最初3个月是感染高发期，需每周监测血常规，每2周监测肝肾功能及CsA浓度。中期随访（6个月-2年）：每1-3个月复查一次，关注血液学反应的持久性。若CsA减量过程中血象下降，应立即恢复原剂量。远期随访（>2年）：每6-12个月复查一次，重点监测晚期并发症（继发肿瘤、铁过载、甲状腺功能减退、性腺功能减退等）及克隆演变。七、未来展望与研究方向随着对AA发病机制认识的深入，未来的治疗将更加趋向于精准靶向。靶向药物探索：针对T细胞活化通路的特异性抑制剂（如JAK抑制剂、S