促排卵药物规范化使用中国专家共识（2025版）

促排卵药物规范化使用中国专家共识（2025版）近年来，随着辅助生殖技术（ART）的快速发展与普及，促排卵药物作为治疗不孕症及实施辅助生殖技术的核心手段，其临床应用日益广泛。然而，由于患者个体差异大、药物种类繁多以及不同医疗机构对适应症把握和方案选择存在的差异，临床实践中仍面临诸多挑战。为进一步规范促排卵药物的临床应用，提高妊娠率，降低并发症发生率，保障母婴安全，中华医学会生殖医学分会及相关领域专家组结合国内外最新循证医学证据及我国临床实际，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构妇产科及生殖医学中心医师提供科学、规范、可操作的指导建议。一、促排卵药物的药理学基础与分类促排卵药物的主要机制是通过调节下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴的功能，直接影响卵泡的发育、成熟及排卵过程。深入了解不同药物的药理特性是制定个体化治疗方案的前提。目前临床常用的促排卵药物主要包括以下几类：1.选择性雌激素受体调节剂代表药物为克罗米芬。其通过与下丘脑雌激素受体竞争性结合，阻断雌激素对下丘脑的负反馈作用，增加内源性促性腺激素（Gn）的分泌，从而促进卵泡发育。CC具有口服方便、价格低廉的优势，但其抗雌激素作用可影响子宫内膜发育及宫颈黏液，导致高排卵率但相对较低的妊娠率。2.芳香化酶抑制剂代表药物为来曲唑。其通过抑制芳香化酶活性，阻断雄激素向雌激素的转化，降低体内雌激素水平，解除对下丘脑-垂体的负反馈抑制，增加FSH分泌，促进卵泡募集。与CC相比，LE不消耗子宫内膜雌激素受体，对子宫内膜容受性影响较小，且半衰期短，不引起雌激素受体下调，尤其在多囊卵巢综合征（PCOS）患者中显示出更好的应用前景。3.促性腺激素包括尿源性人绝经期促性腺激素、高纯度尿源性FSH（HP-FSH）以及重组人促卵泡激素。此外，重组人黄体生成素和重组人绒毛膜促性腺激素也是重要组成部分。Gn制剂直接作用于卵巢受体，刺激卵泡生长和成熟，是控制性卵巢刺激（COS）的一线药物。rFSH纯度高、批间差异小，剂量控制精准；hMG中含有等量的FSH和LH活性，对于垂体去势或LH不足的患者具有重要意义。4.促性腺激素释放激素包括GnRH激动剂和GnRH拮抗剂。GnRH-a通过持续作用于垂体受体，最初产生“flare-up”效应后使受体下调，产生降调节作用，用于抑制内源性LH峰，防止卵泡过早黄素化。GnRH-ant则通过竞争性结合垂体GnRH受体，迅速、可逆地抑制LH分泌，目前已成为COS方案中的主流药物，具有使用灵活、疗程短、卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险低等特点。5.其他辅助药物包括口服避孕药（用于周期预处理）、二甲双胍（用于PCOS胰岛素抵抗患者）、阿司匹林（用于改善血流灌注）等，这些药物在特定情况下与促排卵药物联合使用，可优化治疗方案。二、促排卵治疗的适应症与禁忌症严格把握适应症与禁忌症是保障医疗安全的第一道防线。医师在实施促排卵前，必须对患者进行全面的评估。（一）适应症1.排卵障碍包括下丘脑性闭经（如低促性腺激素性性腺功能减退症）、垂体性闭经、多囊卵巢综合征（PCOS）、未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）等。对于WHOI型和II型排卵障碍，促排卵是主要的治疗手段。2.不明原因不孕在排除其他不孕因素后，可尝试促排卵治疗结合宫腔内人工授精（IUI）或指导同房，以提高累积妊娠率。3.辅助生殖技术（ART）中的控制性卵巢刺激包括体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）、配子移植技术等。通过COS获得多个成熟卵子，以增加可供选择和移植的胚胎数量。4.男性因素不孕在轻度少弱精子症情况下，配合丈夫精液处理及IUI治疗，妻子可进行促排卵以增加受孕几率。（二）禁忌症1.绝对禁忌症（1）妊娠或哺乳期妇女。（2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生过长者。（3）卵巢、乳腺、子宫等恶性肿瘤或激素依赖性肿瘤患者。（4）急性盆腔炎或严重全身感染未控制者。（5）严重的精神心理疾病，无法配合治疗者。（6）对促排卵药物过敏者。2.相对禁忌症（1）卵巢早衰（POF）或卵巢储备功能极差（除非进行供卵或特殊实验性方案）。（2）重度子宫内膜异位症，未经手术治疗或病情未控制者。（3）既往有严重的OHSS病史，高风险患者需极其谨慎。（4）存在血栓栓塞高风险因素（如严重肥胖、长期卧床、凝血功能异常等）。三、促排卵方案的规范化选择与实施临床医师应根据患者年龄、卵巢储备功能（AMH、AFC）、体重指数（BMI）、既往促排卵史及治疗目的（自然受孕或ART）制定个体化方案。（一）诱导排卵（OI）方案OI的目标是获得1-2个优势卵泡，主要适用于有排卵障碍的年轻女性或轻度不孕因素者。1.来曲唑方案（首选推荐）自月经周期第2-5天开始口服LE，常用起始剂量为2.5-5.0mg/d，连续5天。对于PCOS患者，建议从小剂量开始。周期第10-12天开始超声监测卵泡发育，根据卵泡大小调整监测频率。当主导卵泡直径≥18-20mm时，注射hCG扳机。2.克罗米芬方案自月经周期第3-5天开始口服CC，常用剂量为50-100mg/d，连续5天。由于CC对子宫内膜的抗雌激素作用，建议在卵泡成熟后评估子宫内膜厚度，若厚度<7mm，可考虑加用小剂量雌激素或改用其他方案。3.促性腺激素方案适用于CC或LE抵抗的患者。自周期第3-5天开始，每日肌肉注射或皮下注射HMG或rFSH，起始剂量通常为37.5-75IU，属于低剂量递增方案。该方案需要严密的超声监测，以防止多卵泡发育导致多胎妊娠。（二）控制性卵巢刺激（COS）方案COS的目标是获得多个优质卵母细胞，主要用于IVF/ICSI周期。1.GnRH拮抗剂方案（主流推荐）该方案具有疗程短、Gn用量少、OHSS发生率低的优势，尤其适用于PCOS患者及高反应人群。实施步骤：月经周期第2-3天开始给予Gn（rFSH或HMG），根据卵巢储备功能确定起始剂量（通常150-225IU）。当主导卵泡直径达到12-14mm或雌激素水平达到一定阈值（通常为启动后第5-6天）时，添加GnRH拮抗剂（如Cetrorelix或Ganirelix），每日皮下注射0.25mg直至hCG扳机日。扳机选择：对于卵巢高反应及OHSS高风险患者，建议使用GnRH激动剂扳机，以诱导内源性LH和FSH激增，同时结合全胚冷冻策略预防OHSS；对于卵巢正常反应或低反应患者，可使用hCG扳机或双扳机（GnRH-a+低剂量hCG）。2.GnRH激动剂长方案适用于卵巢储备功能正常及部分低反应患者。该方案获卵数稳定，内膜容受性好。实施步骤：前一月经周期的黄体中期（第21天左右）开始使用短效GnRH-a进行降调节，每日皮下注射0.05-0.1mg，或单次注射长效制剂1.25-3.75mg。降调节14-21天后，达到垂体降调节标准（LH<5IU/L，E2<50pg/ml，内膜<5mm，无功能性囊肿）后，启动Gn促排。注意：长方案需警惕垂体过度抑制，对于年龄较大或卵巢储备功能减退者，可采用改良超长方案或灵活调整Gn剂量。3.微刺激方案与温和刺激方案适用于卵巢储备功能减退（POR）、高龄、既往常规方案促排效果差或反复失败的患者。微刺激方案：周期第2-3天开始口服CC或LE，联合或不联合低剂量Gn（75-150IU），利用CC的微刺激作用及内源性FSH。温和刺激方案：使用较低剂量的Gn（通常150IU以下），联合GnRH拮抗剂。优势：药物费用低、治疗周期短、患者舒适度高、OHSS风险极低。缺点是获卵数较少，可能需要多次取卵累积胚胎。4.黄体期促排卵方案主要适用于卵泡期获卵数不足、卵巢储备极差或急需获取卵子的患者。在自然周期或促排卵周期取卵后，若发现有未成熟的小卵泡，可继续使用Gn或Gn联合拮抗剂进行促排，直至卵泡成熟后取卵。由于此时LH水平处于生理性低水平，通常无需垂体降调节。四、特殊人群的促排卵策略（一）多囊卵巢综合征（PCOS）患者PCOS患者是促排卵治疗中OHSS和多胎妊娠的高危人群，需采取极其谨慎的“滴定”策略。1.生活方式干预：首先建议减重和改善代谢，部分轻度肥胖患者通过减重即可恢复自发排卵。2.一线治疗：推荐使用来曲唑。若使用来曲唑，需严格限制启动剂量，并严密监测卵泡数量，建议在超过3个优势卵泡（≥14mm）时取消本周期IUI或指导同房，改行IVF或取消周期。3.IVF周期策略：极力推荐拮抗剂方案。对于预估高反应者，采用GnRH激动剂扳机并进行全胚冷冻，是预防OHSS最有效的手段。对于顽固性PCOS患者，可考虑口服避孕药预处理，抑制卵泡募集的同步性，减少早发LH峰。（二）卵巢储备功能减退（POR）患者此类患者对促排卵药物反应低下，治疗目标是提高获卵数及胚胎质量，而非盲目追求大剂量Gn。1.方案选择：首选微刺激方案、温和刺激方案或黄体期促排卵方案。亦可尝试自然周期IVF。2.药物剂量：不建议盲目增加Gn剂量（通常不超过300IU），高剂量并不能显著改善POR患者的获卵结局，反而增加经济负担和心理压力。3.累积策略：鼓励患者进行多次取卵，通过累积胚胎来提高累积妊娠率。应充分利用黄体期促排，缩短等待时间。（三）高龄女性（≥35岁）高龄女性不仅卵巢储备下降，卵子质量及染色体非整倍体率增加。1.策略调整：采取积极但温和的态度，推荐温和刺激或拮抗剂方案，减少对卵巢的过度刺激，兼顾卵子数量与质量。2.预处理：可酌情使用生长激素、DHEA（脱氢表雄酮）或辅酶Q10等辅助药物，虽循证医学证据尚不一致，但在部分患者中显示出改善线粒体功能、提高卵子质量的潜力。3.遗传咨询：建议行植入前遗传学检测（PGT），筛选染色体整倍体胚胎，以降低流产率，提高活产率。五、卵泡监测与剂量调整精准的监测是保障促排卵安全性和有效性的关键环节。（一）超声监测1.启动监测时间：取决于方案。拮抗剂方案和长方案通常在启动Gn后第5-6天进行首次超声监测；微刺激方案或LE周期建议在服药后第3-4天或第10-12天开始监测。2.监测内容：重点测量双侧卵巢内窦卵泡及优势卵泡的直径、数量，计算卵巢体积，同时观察子宫内膜厚度、形态及回声。3.监测频率：根据卵泡生长速度调整。卵泡早期（<10mm）可每2-3天监测一次；卵泡中期（10-14mm）每1-2天一次；卵泡晚期（>14mm）每日监测，直至扳机。（二）激素水平监测血清激素水平是评估卵泡发育质量和内分泌环境的重要指标，建议配合超声动态监测。1.雌二醇（E2）：反映卵泡群的生长活性。正常情况下，E2水平与优势卵泡直径及数量呈正相关。若E2上升过快（如单个卵泡E2>300pg/ml），提示可能存在卵巢高反应风险；若E2增长缓慢或平台期，提示卵泡发育不良或Gn剂量不足。2.黄体生成素（LH）：拮抗剂方案中需关注LH水平，若LH>10IU/L提示早发LH峰风险，应提前使用拮抗剂；长方案中需维持LH在较低水平以防止卵泡黄素化。3.孕酮（P）：卵泡晚期P水平升高（>1.5ng/ml）可能与子宫内膜容受性下降及鲜胚移植妊娠率降低有关。对于卵泡晚期P升高的患者，建议行全胚冷冻，行冻融胚胎移植（FET）。（三）剂量调整原则医师需根据监测结果实时调整Gn剂量，遵循“小幅度、勤调整”的原则。慢反应：卵泡生长速度<1-2mm/天，E2增长缓慢。可适当增加Gn剂量，每日增量通常为37.5-75IU。快反应：卵泡生长速度>2-3mm/天，E2迅速升高。需减少Gn剂量，每日减量通常为37.5-75IU，甚至暂停用药。过早黄素化：出现P升高或卵泡周围颗粒细胞黄素化改变，需结合方案调整拮抗剂用量或提前扳机。六、促排卵并发症的预防与处理（一）卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS是促排卵最严重的并发症，主要表现为卵巢增大、毛细血管通透性增加、体液异常积聚。1.高危因素识别：年轻、低BMI、PCOS、既往OHSS史、高窦卵泡计数（AFC>20）、高AMH水平、获卵数>15枚。2.预防措施：方案选择：高危人群首选拮抗剂方案。扳机策略：极高风险者使用GnRH-a扳机。全胚冷冻：避免妊娠后内源性hCG加重OHSS。液体管理：补充白蛋白或羟乙基淀粉扩容。阿司匹林：部分研究认为预防性使用阿司匹林可改善微循环。3.处理：轻度OHSS以观察为主，多饮水；中重度OHSS需住院治疗，监测电解质、肝肾功能、凝血功能，进行液体复苏，防治血栓，必要时行腹腔穿刺引流。（二）多胎妊娠促排卵（特别是OI）容易导致多胎妊娠，增加了母婴并发症风险。1.控制目标：OI周期目标是单卵泡发育。若出现≥3个优势卵泡（直径≥14mm），建议取消IUI或指导同房，严格避孕或改行IVF并控制移植胚胎数。2.减胎术：对于三胎及以上妊娠，必须实施选择性减胎术；对于双胎妊娠，特别是合并高危因素者，建议充分告知风险后行选择性减胎术。（三）异位妊娠促排卵后输卵管蠕动异常及激素环境改变可能增加异位妊娠风险。对于有输卵管因素不孕史者，IVF可能是更安全的选择。一旦确诊妊娠，应早期行超声检查排除异位妊娠。七、黄体支持与管理促排卵周期中，由于GnRH-a的使用或取卵时颗粒细胞的大量丢失，黄体功能不足（LPD）几乎不可避免，因此必须进行规范的黄体支持。1.启动时机：取卵当日或扳机日即可开始。2.药物选择：孕酮类：包括黄体酮阴道缓释凝胶、微粒化黄体酮胶囊（阴道或口服）、注射用黄体酮。阴道给药因避免了首过