结直肠癌腹腔镜手术操作专家共识（2026版）

结直肠癌腹腔镜手术操作专家共识（2026版）随着微创外科技术的飞速发展，腹腔镜手术已成为结直肠癌治疗的首选术式。为进一步规范手术操作，提高手术质量，改善患者预后，基于循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为外科医生提供标准化的操作指导，涵盖从术前评估到术后管理的全过程，强调精准解剖与功能保护并重。一、术前精准评估与准备充分的术前评估是手术成功的基础。除了常规的实验室检查和心肺功能评估外，影像学评估在肿瘤分期及手术方案制定中起着决定性作用。1.影像学评估多排螺旋CT（MDCT）是评估结直肠癌原发灶、区域淋巴结及远处转移的首选方法。对于直肠癌，建议行高分辨率MRI检查，以精准评估肿瘤位置、与直肠系膜筋膜（MRF）的关系、以及直肠壁外血管侵犯（EMVI）情况。对于低位直肠癌，需重点评估环周切缘（CRM）状态及肿瘤距肛缘的距离。超声内镜（EUS）有助于判断早期肿瘤（T1-T2期）的浸润深度。2.肠道准备尽管关于机械性肠道准备（MBP）的必要性存在争议，但本共识建议对于拟行肠段切除吻合或腹腔镜探查的患者，术前常规进行机械性肠道准备。对于直肠癌患者，推荐联合口服抗生素（如新霉素、甲硝唑）以降低手术部位感染（SSI）风险。无需常规进行术前灌肠，除非存在明显的梗阻症状。3.营养风险筛查采用NRS2002或PG-SGA评分对所有患者进行营养风险筛查。对存在营养不良风险的患者，术前应给予7-10天的营养支持治疗（首选肠内营养），以改善术后康复进程。4.预防性抗凝结直肠癌患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群。除非有活动性出血或抗凝禁忌，否则所有患者均应在术前接受低分子肝素（LMWH）或普通肝素进行预防性抗凝，并持续至术后出院后甚至更长时间（高危患者建议延长至28天）。二、手术设备与器械配置高质量的设备是保障腹腔镜手术顺利进行的前提。手术团队应熟悉各类设备的性能及维护。1.影像系统推荐使用高清（3D）或4K腹腔镜系统。3D腹腔镜在空间定位及精细解剖层面具有显著优势，尤其适合直肠癌的盆腔操作。荧光腹腔镜（ICG）技术在评估肠管血运及淋巴结示踪方面具有重要价值，建议作为常规配置。2.能量平台超声刀是目前腹腔镜结直肠手术中最主要的止血与切割工具。建议配置具有精细切割档位的高端超声刀，以减少热损伤。对于血管根部的处理，可联合使用血管闭合夹（如Hem-o-lok）或高级能量平台（如LigaSure）以确保确切止血。3.吻合器械管状吻合器与切割闭合器是消化道重建的关键。建议根据肠壁厚度及肠管直径选择合适型号的钉仓。对于低位直肠前切除术（LAR），推荐使用头端可弯曲的直线切割闭合器，以利于在狭窄盆腔内完成切割闭合。三、手术体位与Trocar布局合理的体位与戳卡布局是创造良好手术视野的关键。1.体位安置右半结肠切除术患者采用左侧倾斜仰卧位（约30°），头低足高约15°，以利用重力将小肠及网膜牵向上腹部。左半结肠及直肠癌手术患者采用右侧倾斜仰卧位，并可根据手术需要调整为头低足高位（Trendelenburg体位）。截石位适用于直肠及乙状结肠手术，需注意保护好肢体神经及压迫点。2.Trocar布局原则遵循“以病变为中心、操作三角最大化”的原则。通常采用5孔法。观察孔通常位于脐周或脐上，主操作孔位于病变同侧的麦氏点或反麦氏点，辅助操作孔位于对侧锁骨中线与肋缘交界处下方。戳卡间距应保持在8-10cm以上，避免器械打架。在肥胖患者中，可适当增加戳卡与病变的距离。四、手术探查与切除原则手术开始后，应遵循系统性的探查流程，并严格执行肿瘤根治原则。1.腹腔探查进镜后首先进行全腹腔系统探查，评估腹膜、肝脏、大网膜及盆腔有无转移结节。探查需遵循“由远及近”的原则。对于原发灶，需确认肿瘤位置、大小、浆膜受侵情况及周围脏器受累情况。如遇肿瘤较大或固定，应评估根治性切除的可能性。2.肿瘤暴露与无瘤技术探查过程中应尽量避免直接挤压肿瘤。一旦确定肿瘤可切除，应立即采用“非接触隔离技术”，即用棉带或纱布条将肿瘤远近端肠管结扎，并同时结扎主要的回流静脉，以阻断癌细胞经血行扩散的途径。对于直肠癌，推荐使用全层系膜切除技术，避免肿瘤破碎导致种植。3.淋巴结清扫范围淋巴结清扫是结直肠癌根治术的核心。应遵循D3根治原则，即清扫供应血管根部淋巴结及肠旁淋巴结。手术类型淋巴结清扫范围关键解剖标志右半结肠切除术回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管根部淋巴结肠系膜上静脉（SMV）外科干左半结肠切除术肠系膜下动脉（IMA）根部及左结肠动脉、乙状结肠动脉根部肠系膜下静脉（IMV）、左肾静脉直肠癌前切除术肠系膜下动脉根部淋巴结、直肠系膜全切除（TME）上腹下丛、腹下神经、骶前间隙腹会阴联合切除术直肠系膜全切除、侧方淋巴结（如需）、肛提肌骶骨岬、尾骨、坐骨结节五、右半结肠切除术标准化操作右半结肠切除术是腹腔镜结直肠手术的难点之一，核心在于血管解剖变异的处理及淋巴结清扫。1.入路选择推荐采用“中间入路”法，即优先处理血管根部，沿肠系膜上静脉（SMV）向上游离。该入路符合肿瘤根治原则，且能早期暴露关键血管。对于经验丰富的团队，也可采用尾侧入路或完全系膜切除（CME）入路。2.血管解剖与淋巴结清扫切开回结肠血管与SMV交汇处的腹膜，沿SMV表面锐性游离。在回结肠静脉汇入SMV处离断回结肠血管，完成根部淋巴结清扫。继续沿SMV向上，寻找并结扎右结肠静脉（Henle干属支）及右结肠动脉。注意识别并保护十二指肠及胰头。在中结肠血管区域，需根据肿瘤位置决定是否结扎中结肠右支或主干。清扫范围需涵盖所有淋巴脂肪组织，实现“血管骨骼化”。3.Kocher切口与系膜游离完成血管处理后，向右侧拓展腹膜切口，游离十二指肠降部及水平部（Kocher切口），显露下腔静脉及右生殖血管。随后游离升结肠系膜与Toldt筋膜之间的间隙，直至右侧结肠旁沟。注意保护右侧输尿管及生殖血管。4.体外吻合建议将标本经耻骨上或阑尾麦氏点切口取出。取出过程中需使用切口保护套。体外行回肠-横结肠端侧或侧侧吻合（功能性端端吻合）。吻合前需确认肠管血运良好且无张力。六、左半结肠与乙状结肠切除术左半结肠手术的关键在于正确处理脾曲及保护脾脏。1.肠系膜下血管的处理从Toldt线切开乙状结肠左侧腹膜，向头侧游离至脾曲。进入Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的解剖平面。在腹主动脉前方显露肠系膜下动脉（IMA）根部。争议主要在于IMA结扎水平：对于高位结扎，应在IMA根部离断；对于保留左结肠动脉（LCA）的低位结扎，应在IMA发出LCA后离断乙状结肠动脉。低位结扎有助于保障吻合口血运，但需彻底清扫根部淋巴结。随后在胰腺下缘处理肠系膜下静脉（IMV）。2.脾曲游离技巧游离脾曲是手术难点。需切断脾结肠韧带、膈结肠韧带及部分胃结肠韧带。操作应紧靠结肠壁进行，避免过度牵拉导致脾被膜撕裂或脾脏出血。如发生脾损伤，可优先使用止血材料填塞或电凝止血，避免不必要的脾切除。3.系膜裂孔关闭与吻合标本切除后，建议常规关闭肠系膜裂孔，防止内疝发生。推荐使用切割闭合器行降结肠-乙状结肠或降结肠-直肠端端或侧侧吻合。吻合后需检查吻合口是否有张力及出血。七、直肠癌根治术（TME）直肠癌手术的核心是全系膜切除（TME）及自主神经保护（PANP）。1.TME平面的建立建议优先采用中间入路。在骶骨岬处切开腹膜返折，进入骶前间隙（Holy平面）。此层面为疏松的结缔组织间隙，位于直肠系膜与盆壁筋膜（Waldeyer筋膜）之间。应用超声刀锐性游离，保持系膜完整性。注意在骶4椎体水平Waldeyer筋膜增厚，需小心切断避免损伤骶前静脉丛。2.侧方与前方分离沿直肠系膜向两侧游离，注意识别并保护腹下神经丛。腹下神经丛沿髂内血管下行，在直肠侧韧带后方进入盆底。男性患者前方分离需在Denonvilliers筋膜前后叶之间进行，以保护前列腺及精囊腺，尽量避免损伤性神经血管束（NVB）。女性患者需注意保护阴道后壁。3.侧方淋巴结清扫对于进展期直肠癌（T3-4或N+），特别是位于腹膜返折以下的肿瘤，建议进行侧方淋巴结清扫。清扫范围包括髂内血管、闭孔神经及髂外血管周围的淋巴脂肪组织。清扫时需注意保护闭孔神经及髂内静脉。4.远端切缘与吻合直肠远端切缘（DRM）应至少距离肿瘤1-2cm。对于行低位前切除术（LAR）的患者，离断后应立即检查远切缘圈是否完整。建议经肛门外翻切除或经肛门拖出切除，以确保远端切缘安全。吻合推荐使用双吻合器技术。对于超低位吻合（距肛缘<5cm），强烈建议行预防性回肠造口，以降低吻合口瘘的风险。八、经自然腔道取标本手术（NOSES）NOSES技术是微创外科的重要进展，避免了腹部辅助切口，进一步减少了手术创伤。1.适应症与禁忌症适应症：肿瘤浸润深度（T）分期不宜过深（推荐T2-T3），肿瘤直径不宜过大（一般<5cm），需保证标本能顺利经自然腔道（阴道或直肠）取出。禁忌症：局部晚期肿瘤侵犯周围脏器、肥胖导致盆腔空间狭小、伴有急性肠梗阻或穿孔者。2.操作规范腹腔内完成肿瘤切除与淋巴结清扫后，关闭远端直肠切口。将装有标本的保护袋经肛门或阴道切口置入盆腔，将标本装入袋内后拖出体外。取标本过程中必须严格遵循“无瘤”原则，使用保护套隔离标本，避免污染穿刺孔或自然腔道。重建消化道可在腹腔内或体外进行，视具体情况而定。3.并发症预防重点关注取标本过程中导致的自然腔道损伤及细菌污染。术中应大量使用碘伏或蒸馏水冲洗腹腔及穿刺孔。术后需密切监测盆腔感染迹象。九、荧光显像技术的应用吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术在2026版共识中被推荐为常规辅助手段。1.淋巴结示踪在肿瘤周围肠壁浆膜下注射ICG，可实时观察淋巴管流向及淋巴结显影情况。这有助于提高淋巴结检出数量，特别是对于微小淋巴结的识别，有助于更精准的病理分期。2.吻合口血运评估在完成肠管切断后，通过注射ICG（通常经外周静脉），观察吻合口断端的荧光灌注情况。如发现荧光充盈缺损或灌注延迟，提示血运不良，应果断切除缺血段肠管直至血运良好。这能有效降低吻合口瘘的发生率。十、术中并发症的防治1.出血常见出血部位包括肠系膜血管根部、骶前静脉丛及性腺静脉。预防措施包括精准的解剖层次识别和超声刀的正确使用。一旦发生出血，切忌盲目钳夹。对于小血管出血，可使用纱布压迫或电凝止血；对于大血管出血，应立即使用无损伤抓钳夹持周围组织暴露破口，使用血管夹钳夹或缝合止血。骶前静脉丛出血难以电凝控制，推荐使用钛钉钉合、图钉按压或止血材料填塞。2.脏器损伤最常见的是输尿管和十二指肠损伤。输尿管损伤多见于处理肠系膜下血管根部或侧方淋巴结清扫时。建议术中常规识别输尿管走行，特别是在切断血管前。对于可疑损伤，可术中静脉推注亚甲蓝以明确诊断。十二指肠损伤多见于右半结肠手术过度游离时，一旦发现应立即修补。3.气栓这是一个罕见但致命的并发症，多发生于大静脉破损后。预防在于术者保持高度警惕，一旦发现静脉破损应及时阻断气腹。若患者出现突发性血流动力学波动、血氧饱和度下降及心前区磨轮样杂音，应立即停止气腹，改行头低左高位，进行中心静脉置管抽吸心肺复苏。十一、术后管理与加速康复外科（ERAS）术后管理应遵循加速康复外科理念，减少应激反应，促进患者快速康复。1.疼痛管理推荐多模式镇痛方案。联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和弱阿片类药物，减少阿片类药物用量及其副作用。切口局麻药浸润也是有效的辅助手段。尽量避免或减少阿片类自控镇痛泵的使用，以促进肠道功能恢复。2.饮食与活动不需等待肛门排气即可进食。建议术后24小时内开始进清流质，并逐渐过渡到半流质及普食。术后第一天鼓励患者下床活动，目标是在术后24-48小时内达到正常活动水平。早期下床活动可促进肺部扩张、预防深静脉血栓并促进肠道蠕动。3.引流管管理对于右半结肠及左半结肠切除术，不建议常规放置腹腔引流管。对于直肠癌TME手术，若吻合口位置低、血运欠佳或术前接受过新辅助治疗，建议放置骶前引流管。引流管应在确认无吻合口瘘及出血后尽早拔除（通常术后3-5天）。4.导尿管管理对于未行盆腔广泛清扫的结直肠手术，建议在术后24-48小时内拔除导尿管。对于行直肠癌TME或侧方淋巴结清扫的患者，为预防尿潴留，可适当延长拔管时间（3-5天），并建议在拔管前夹闭导管训练膀胱功能。十二、机器人与人工智能技术的展望随着技术的迭代，机器人手术系统在结直肠癌手术中的应用日益广泛。相较于传统腹腔镜，机器人在狭窄盆腔的操作中具有更灵活的腕部功能、更稳定的视野和更精细的过滤震颤能力，特别适合高龄、肥胖、骨盆狭窄及超低位直肠