老年失能照护专家共识（2025版）

老年失能照护专家共识（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速，老年失能人群的规模持续扩大，失能照护已成为社会保障体系与医疗卫生服务体系面临的重大挑战。为规范老年失能照护服务行为，提升照护质量，保障失能老年人的生存尊严与生活质量，基于当前循证医学证据与国内外最佳实践，特制定本共识。本共识旨在为医疗机构、养老服务机构、社区居家养老服务组织及相关从业人员提供科学、可操作的指导依据。一、老年失能的定义与综合评估老年失能是指老年人因生理、心理或认知功能的退化，导致在日常生活中独立进行基本活动能力受限或丧失的状态。失能不仅意味着身体功能的下降，更涉及多重慢性病、老年综合征以及心理社会支持的缺失。因此，建立标准化的综合评估体系是实施精准照护的前提。（一）多维度评估框架失能评估不应局限于单一的身体机能检查，必须采用多学科团队（MDT）模式，从身体功能、认知心理、营养状况、社会环境及照护者负担等多个维度进行全面评价。1.日常生活活动能力（ADL）评估这是评估失能程度的核心指标，主要采用Barthel指数或Katz指数。评估内容涵盖进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项基本动作。根据得分将失能等级划分为轻度、中度、重度和极重度，为照护资源配置提供量化依据。2.工具性日常生活活动能力（IADL）评估针对轻度失能或认知障碍早期老人，重点评估其处理复杂家务、使用交通工具、服药、购物、理财等社会适应能力。LawtonIADL量表是常用工具，IADL的受损往往先于ADL，是早期干预的关键信号。3.认知与精神状态评估采用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查认知障碍（如阿尔茨海默病）。同时，应用老年抑郁量表（GDS）评估情绪状态，因为抑郁会显著加重失能感，降低康复配合度。4.老年综合征筛查重点筛查跌倒风险、压疮风险、营养不良、肌少症、衰弱、尿失禁、慢性疼痛及多重用药等老年综合征。这些综合征相互交织，是导致失能加剧的“扳机点”。（二）评估流程与周期评估应遵循“入院即评估、病情变化随时评、定期周期再评”的原则。首诊评估：老年人入住机构或申请居家照护服务时，必须在48小时内完成全面综合评估，确定失能等级与照护计划。动态评估：当老年人发生病情变化、跌倒、住院转归或出现新的健康问题时，需在24小时内启动复评，调整照护方案。周期评估：对于病情稳定的失能老人，建议每3个月进行一次全面复评，以监测功能变化趋势，及时调整护理级别。二、失能照护的核心原则老年失能照护应超越传统的“生活照料”范畴，向“功能维护、康复支持、身心慰藉”三位一体的高质量照护转型。（一）以人为中心的整体照护尊重老年人的个人习惯、文化背景、价值观及过往经历。在制定照护计划时，必须邀请老年人及其家属共同参与决策，充分听取其意愿。对于认知障碍老人，应尽可能通过非语言沟通了解其需求，避免将其视为“被动接受者”。（二）功能维护与代偿照护的终极目标不是单纯的“替代”，而是“维护”。在照护过程中，应鼓励老年人利用残存功能完成力所能及的活动，避免“用进废退”。例如，对于偏瘫老人，在穿衣时应鼓励其用健侧手辅助患侧，而非完全由护理员包办。通过适度的功能刺激，延缓机体衰退速度。（三）循证与安全并重所有照护操作必须基于循证医学证据，摒弃经验主义的陋习。同时，将安全管理贯穿始终，建立预防跌倒、误吸、坠床、压疮等不良事件的长效机制，但需注意避免因过度防护而限制老年人的自由与活动。三、临床照护与生活照料规范针对失能老人的高频需求，本共识对关键技术环节进行了标准化规范，以降低并发症发生率，改善舒适度。（一）营养支持与膳食管理营养不良是老年失能人群的独立危险因素，与肌肉衰减、感染率增加及死亡率升高密切相关。1.营养风险筛查与干预对所有失能老人应用微型营养评定简表（MNA-SF）进行初筛。对于存在营养不良风险或已营养不良的老人，应由营养师制定个性化营养干预方案。营养风险等级MNA-SF得分干预措施建议正常≥12维持当前膳食，定期监测（每6个月）。营养风险8-11需进行膳食评估，增加能量及蛋白质摄入，补充口服营养补充剂（ONS），每月随访。营养不良≤7进行全面临床营养评估，制定治疗饮食，强化ONS支持，必要时管饲喂养，每周监测。2.进食照护规范体位管理：进食时必须保持坐位（床头抬高90°）或半卧位（床头抬高≥45°），进食后保持该体位30分钟，防止误吸。吞咽训练：对存在吞咽障碍的老人，需进行吞咽功能评估（如洼田饮水试验），选择适宜的食物性状（如糊状、增稠饮品），严禁直接喂水。环境营造：营造安静、舒适的进餐环境，鼓励老人自主进食，必要时给予辅助，喂食速度宜慢，每餐时间不少于30分钟。（二）皮肤护理与压力性损伤预防失能老人由于长期卧床、活动受限、皮肤营养不良，极易发生压力性损伤（压疮）。预防重于治疗，应实施“全程无死角”管理。1.风险评估使用Braden压疮风险评估表进行评分，极高危老人（Braden评分≤12分）应建立重点翻身计划。2.减压措施翻身技术：严格遵循翻身卡执行，一般每2小时翻身一次，高危者每1小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、推等剪切力动作，身体与床面成30度角侧卧。用具选择：根据情况使用高密度海绵床垫、气垫床等减压装置。骨隆突处（足跟、骶尾部、肘部）可使用减压贴或足跟保护器。3.皮肤清洁与保湿每日检查皮肤完整性，保持皮肤清洁干燥。对于大小便失禁者，每次排泄后必须用温和的清洗液清洗会阴及肛周，涂抹润肤剂或隔离霜（如氧化锌软膏），保护皮肤屏障功能。严禁使用刺激性强的碱性肥皂。（三）排泄管理与失禁照护尿失禁和粪便嵌顿是失能老人常见的困扰，严重影响生活质量。1.排尿训练对于认知功能尚好的尿失禁老人，可尝试定时排尿训练，每2-3小时提醒如厕一次，建立规律排尿习惯。2.失禁护理产品选择：根据失禁程度及活动能力，选择合适的纸尿裤、护理垫或接尿器。男性老人优先使用接尿器或尿套，女性使用纸尿裤。会阴护理：必须严格执行“每尿必洗”或“每便必洗”，保持会阴部干燥，预防逆行性尿路感染及失禁相关性皮炎（IAD）。3.便秘管理关注排便频率，对于3天未排便的老人，需排查是否有粪便嵌顿。通过腹部按摩、增加膳食纤维摄入、增加饮水等非药物方式预防便秘。必要时遵医嘱使用缓泻剂，严禁长期依赖开塞露灌肠。（四）跌倒预防与安全管理跌倒是失能老人致残、致死的重要原因。1.环境适老化改造地面：防滑、无障碍物，去除门槛或设置斜坡。照明：光线充足，夜间安装感应地灯。扶手：走廊、卫生间、床边必须安装稳固的扶手。床具：床高度适宜（坐位时双脚能着地），安装床栏，但需防范“被困”心理。2.辅助器具应用对于有行走能力的老人，应评估其助行器（拐杖、助行架）的使用情况，确保高度合适、性能完好。护理员应熟悉辅助器具的使用方法，并在旁协助。3.用药监护关注降压药、利尿剂、镇静催眠药、抗精神病药物对跌倒风险的影响。服药后尤其是起效期，应限制老人下床活动，并加强巡视。四、认知障碍与精神行为症状照护对于伴有痴呆或认知障碍的失能老人，照护重点在于应对精神行为症状（BPSD）及沟通障碍。（一）沟通技巧与认知障碍老人沟通应遵循“简单、清晰、缓慢、尊重”的原则。非语言沟通：充分利用眼神接触、微笑、抚触等肢体语言传递安全感。语言技巧：使用简短的句子，语速放慢，一次只给一个指令。避免使用“婴儿语”或争论对错，而是认可老人的情绪（共情）。（二）精神行为症状（BPSD）的非药物干预对于激越、游走妄想、攻击行为等症状，首选非药物干预，抗精神病药物仅在风险极高时短期使用。1.激越/攻击行为：寻找触发原因（如疼痛、尿潴留、环境嘈杂），去除诱因。通过音乐疗法、抚摸疗法、回忆疗法等安抚情绪。2.游走：设置安全的行走区域，安装门禁系统防止走失。不要强行限制游走，可安排护理员陪同散步，消耗过剩精力。3.日落综合征：傍晚时分增加光照，保持环境安静，安排白天适度活动以调整生物钟。五、康复护理与功能维护康复护理应贯穿失能照护的全过程，旨在维持现有功能，预防继发性残疾。（一）良肢位摆放对于偏瘫或长期卧床老人，必须保持良肢位（抗痉挛体位），预防关节挛缩和畸形。仰卧位：患侧肩胛骨下方垫枕，上肢伸展，患侧臀部下方垫枕，防止髋关节后缩。患侧卧位：增加患侧感觉输入，背部垫枕支撑，患侧上肢前伸，患侧下肢微屈。健侧卧位：患侧上肢垫枕支撑，患侧下肢垫枕防止足内翻。（二）关节活动度训练（ROM）每日对卧床老人进行被动或主动辅助的关节活动训练，每个关节每日活动2-3次，每次10-20回。动作应轻柔，避免产生疼痛。重点预防肩关节半脱位、足下垂。（三）吞咽与言语康复对于中风后或吞咽障碍老人，除食物性状调整外，应进行冰刺激、空吞咽、舌肌训练等基础康复训练，促进吞咽反射弧的恢复。六、照护者支持与人文关怀（一）照护者赋能照护者（包括家属、保姆、护理员）的心理健康和技能水平直接决定了失能老人的照护质量。技能培训：建立标准化的培训体系，涵盖照护知识、急救技能、心理疏导等，实行持证上岗制度。喘息服务：长期照护易导致身心俱疲。机构与社区应提供日间照料、短期住院等喘息服务，让家庭照护者获得休息时间。心理支持：定期开展照护者互助小组活动，提供情绪宣泄渠道和心理疏导。（二）人文关怀与尊严维护1.隐私保护：在沐浴、如厕、更衣等操作中，必须遮挡屏风或拉上帘子，最大限度保护老人隐私。2.社会交往：鼓励老人参与集体活动，通过读报、做手工、听广播等方式保持与社会的连接，减少孤独感。3.4.临终关怀：对于生命末期的失能老人，应提供安宁疗护服务，缓解疼痛与不适，协助完成遗愿，让老人有尊严地离世，并为家属提供哀伤辅导。七、医养结合与多学科协作老年失能照护的复杂性决定了单一学科无法满足需求，必须推行“医养结合”的多学科协作（MDT）模式。（一）团队构成与职责全科医生/老年科医生：负责疾病诊断、用药管理、急症处理及制定医疗计划。康复治疗师：评估功能状况，制定并实施康复训练计划。注册护士：执行医疗护理操作（如伤口换药、管饲给药）、健康宣教及病情监测。营养师：评估营养状况，制定膳食处方。护理员：执行日常生活照料，协助康复训练，密切观察老人变化。心理咨询师/社工：评估心理社会问题，提供心理支持及资源链接。（二）协作机制建立定期的MDT个案讨论会制度（建议至少每月一次），针对疑难、危重或照护难度大的个案，共同分析问题，调整照护方案。通过信息化手段（如电子健康档案）实现各学科信息的实时共享，打破信息孤岛。八、质量控制与持续改进建立健全的质量控制体系是保障照护服务同质化、高水平的关键。（一）关键质量指标（KPI）设定并监测以下核心指标：1.结构指标：护理员持证上岗率、医护人员配比、适老化设施配备率。2.过程指标：压疮风险评估率、跌倒风险评估执行率、营养干预执行率、康复训练参与率。3.结果指标：压疮发生率、跌倒发生率、再住院率、感染发生率（特别是尿路感染、肺炎）、老年人及家属满意度、ADL评分变化趋势。（二）不良事件管理建立无责罚的不良事件上报制度。鼓励照护人员主动报告跌倒、误吸、走失等不良事件。重点在于根本原因分析（RCA），通过分析事件背后的流程漏洞、系统缺陷，制定整改措施，防止类似事件再次发生。（三）智慧化照护应用积极推广物联网、可穿戴设备在失能照护中的应用。智能监测：利用智能床垫监测生命体征和离床时间，利用防走失手环定