前列腺癌筛查与分层治疗中国专家共识（2026版）

前列腺癌筛查与分层治疗中国专家共识（2026版）第一章前列腺癌筛查策略的优化与精准化路径1.1基于中国人群特征的筛查起始年龄与目标人群分层前列腺癌的发病年龄在中国人群中呈现出独特的流行病学特征，相较于欧美人群，中国患者的发病年龄高峰略有前移，且晚期比例较高。基于这一流行病学现状，本共识推荐对预期寿命10年以上的男性开展基于PSA的前列腺癌筛查。对于普通风险人群，推荐从50岁开始进行筛查；对于存在前列腺癌家族史的高危人群，推荐将筛查起始年龄提前至45岁；对于携带BRCA1/2等同源重组修复基因有害突变的高危个体，建议在40岁起即启动早期筛查。筛查的终止年龄并非绝对，主要依据患者的预期寿命与合并症情况综合判定，通常当患者预期寿命不足10至15年时，考虑到过度诊断与治疗的潜在危害，可考虑停止筛查。1.2前列腺特异性抗原（PSA）及其衍生指标的精细化应用PSA仍然是前列腺癌筛查的基础指标。当血清总PSA（tPSA）处于4.0~10.0ng/mL的灰区时，单一指标的穿刺阳性率较低，需结合衍生指标进行风险分层。游离PSA（fPSA）与tPSA的比值（f/tPSA）是常用的辅助诊断工具，当f/tPSA<0.16时，提示恶性肿瘤风险显著增加，推荐考虑进一步干预。此外，PSA密度（PSAD）通过结合前列腺体积，能够有效校正前列腺增生对PSA的影响，当PSAD>0.15时，具有更高的穿刺阳性预测值。PSA动力学指标，特别是PSA速率（PSAV），在监测疾病进展方面具有重要价值，若PSAV>0.75ng/mL/年，应高度警惕前列腺癌的存在。1.3多参数磁共振成像（mpMRI）在初筛与靶向穿刺中的核心地位随着影像学技术的进步，多参数磁共振成像（mpMRI）已成为前列腺癌筛查与诊断路径中的关键环节。mpMRI能够清晰显示前列腺内部解剖结构及肿瘤病灶的血供特征，显著提高了具有临床意义前列腺癌的检出率。本共识推荐，在初次穿刺前，常规进行前列腺mpMRI检查，并采用PI-RADSv3.0评分系统对可疑病灶进行标准化评估。对于PI-RADS评分≥3分的病灶，推荐在系统穿刺的基础上，联合认知融合或软件融合靶向穿刺。对于PSA升高但mpMRI未见可疑病灶（PI-RADS≤2）的患者，可结合PSA衍生指标决定是否进行盲穿或密切随访。1.4新型生物标志物在初筛中的补充价值在传统PSA与影像学评估的基础上，新型生物标志物为降低不必要穿刺提供了新路径。前列腺健康指数是通过[-2]proPSA、fPSA和tPSA的综合计算模型，能够有效提升灰区患者的诊断特异性。此外，基于尿液的外泌体RNA标志物及PCA3基因检测，在区分前列腺癌与良性前列腺增生方面展现出潜力。尽管新型标志物提高了单次诊断的精准度，但其高昂的成本限制了其作为全民初筛工具的可能性，当前共识推荐将其应用于初次穿刺阴性但临床高度怀疑恶性肿瘤，或需评估是否需要进行重复穿刺的患者中。筛查与评估指标推荐应用场景风险分层与临床干预建议tPSA全民基础初筛<4.0ng/mL：常规随访；4.0-10.0ng/mL：评估衍生指标；>10.0ng/mL：推荐直接穿刺f/tPSAtPSA灰区(4.0-10.0ng/mL)<0.16：穿刺阳性风险高，推荐穿刺；>0.16：结合其他指标，可考虑随访PSADtPSA灰区或前列腺体积增大者>0.15：提示恶性风险增加，推荐靶向穿刺；<0.15：可短期随访观察PSAV随访期间的动态评估>0.75ng/mL/年：需警惕隐匿性病灶，推荐复查mpMRI并考虑穿刺mpMRI(PI-RADS)穿刺前常规评估≥4分：强烈推荐靶向穿刺；3分：结合PSA指标决定是否靶向穿刺；≤2分：可随访或系统穿刺第二章前列腺穿刺活检与精准分期体系规范2.1穿刺指征、时机与路径的优化选择前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。规范的穿刺指征包括：tPSA>10ng/mL；tPSA处于4.0~10.0ng/mL灰区且f/tPSA<0.16或PSAD>0.15；直肠指诊触及硬结；或影像学检查发现可疑病灶。在穿刺时机上，除非患者因急性尿潴留或严重泌尿系统感染需紧急处理，一般不限制穿刺与既往经直肠超声检查的间隔。穿刺路径主要有经直肠与经会阴两种。经会阴穿刺路径由于感染并发症发生率极低，且能够更好地覆盖前列腺前叶及尖部组织，近年来被越来越多的中心采纳为首选路径。本共识推荐，在具备相应麻醉条件的中心，优先开展局麻或椎管内麻醉下的经会阴靶向+系统融合穿刺。2.2靶向联合系统穿刺的技术演进与病理分级随着mpMRI的融合应用，靶向穿刺显著提升了临床显著性前列腺癌的检出率。然而，单纯靶向穿刺可能遗漏部分mpMRI隐匿性病灶。因此，本共识推荐采用“靶向联合系统穿刺”的策略。在病理学评估方面，需严格按照ISUP2014/2019分级系统进行Gleason评分与分级组划分。病理报告应详细注明肿瘤的组织学类型、Gleason评分、分级组（GradeGroup,GG）、阳性核心数、每条核心的肿瘤百分比及最大百分比、神经周围浸润情况及是否存在前列腺导管内癌（IDC-P）。IDC-P的存在通常提示肿瘤侵袭性强，需在病理报告中明确标注，以指导后续治疗方案。2.3精准分期体系：PSMAPET/CT与分子影像学的应用传统的CT与骨扫描在前列腺癌局部分期与淋巴结评估上存在局限性。前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）因其极高的敏感性与特异性，正逐步取代传统影像学成为高危患者分期的首选。对于初诊高危、局部进展期或拟行根治性治疗前评估的患者，PSMAPET/CT能够精准识别微小淋巴结转移与远处骨转移，从而显著改变临床分期与治疗决策。然而，对于低危患者，常规应用PSMAPET/CT可能带来医疗资源的浪费及过度医疗，本共识推荐其主要应用于中高危患者的初始分期及生化复发后的病灶定位。第三章局限期前列腺癌的分层治疗策略3.1极低危与低危组的主动监测（AS）规范对于预期寿命长、肿瘤负荷极小的局限期前列腺癌患者，主动监测是避免过度治疗的重要策略。极低危标准包括：T1c期、Gleason评分6分（GradeGroup1）、PSA<10ng/mL、穿刺阳性核心数≤3且每针肿瘤负荷≤50%。低危标准放宽至穿刺阳性核心数允许达到50%以下。主动监测并非消极等待，而是要求严格的随访计划：首年内每3个月复查PSA，每6-12个月进行DRE与复查mpMRI，并在确诊后1年内进行穿刺验证。若在随访中出现PSAV显著升高、mpMRI出现新发病灶（PI-RADS≥3）或穿刺病理升级（Gleason评分≥7或GradeGroup≥2），则需退出主动监测，转为根治性治疗。3.2中危组的分层干预：根治性治疗与局灶治疗的权衡中危组前列腺癌患者存在疾病进展的中度风险，需根据患者年龄、预期寿命及肿瘤特征进行个体化分层。对于中危且预期寿命>10年的患者，根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗（RT）均是标准治疗选择。在放疗基础上，短期新辅助或辅助内分泌治疗（ADT，4-6个月）可显著提高生存获益。近年来，局灶治疗作为保留前列腺功能的微创手段受到关注，包括高频聚焦超声（HIFU）、冷冻消融及电穿孔纳米刀等。局灶治疗主要适用于单侧、影像学可见且活检证实的局限性病灶，且患者具有强烈保留性功能与控尿功能意愿的情况。但鉴于局灶治疗在长期肿瘤学控制上仍缺乏高级别循证证据，本共识推荐其应在严格临床试验或充分知情同意下实施。3.3高危与局部进展期前列腺癌的多模式治疗高危与局部进展期前列腺癌具有高转移潜能，单一治疗手段往往难以彻底控制病灶。高危标准包括：T3a期以上、Gleason评分≥8（GradeGroup4-5）或PSA>20ng/mL。局部进展期（T3b-T4）肿瘤可能已侵犯精囊或周围结构。对于这部分患者，多学科协作（MDT）模式至关重要。在手术治疗方面，对于高危患者，RP需联合扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND），以实现准确的分期和微转移灶的清除。手术技巧上需强调筋膜外或更广泛切除，以确保切缘阴性。对于局部进展期患者，单纯手术的切缘阳性率较高，常需纳入新辅助治疗框架。在放疗方面，高危患者应接受根治性剂量（≥78Gy）的外照射放疗（EBRT）联合长程ADT（18-36个月）。对于T3b-T4期患者，在EBRT联合ADT的基础上，加入近距离放疗（如高剂量率后装）能够进一步提升局部控制率。新辅助治疗在这一阶段尤为关键。传统新辅助ADT虽能缩小肿瘤体积并降低切缘阳性率，但未能显著提高总生存期。近年来，新型内分泌治疗（NHT）药物如阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等在高危局部进展期的新辅助或辅助治疗中展现出显著优势，联合方案能够显著降低病理学分期、提高无生化复发生存率。第四章转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的分层管理4.1转移负荷评估：高瘤负荷与低瘤负荷的界定mHSPC患者的预后与转移病灶的数量及部位密切相关，精准评估转移负荷是制定治疗方案的前提。依据CHAARTED研究标准，高瘤负荷定义为：出现内脏转移（肝、肺等）；或骨转移病灶数量≥4处，且至少有1处位于盆腔骨骼以外的中轴骨（脊柱、骨盆以外）。不符合上述条件的则定义为低瘤负荷。这一分层直接决定了治疗强度的选择。低瘤负荷患者可能通过较少药物联合即可获得长期生存，而高瘤负荷患者则需要更强效的联合治疗以迅速控制肿瘤进展。4.2联合治疗策略的演进（ADT+NHT/化疗）传统的单纯ADT治疗mHSPC的中位总生存期不足3年。随着多项III期临床研究结果的公布，mHSPC治疗进入联合治疗时代。对于高瘤负荷mHSPC患者，推荐ADT联合化疗（多西他赛）或ADT联合新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺）。对于高瘤负荷且伴有内脏转移的高危患者，LATITUDE研究证实ADT联合阿比特龙能显著延长总生存期。此外，如患者能够耐受，ADT+多西他赛+阿比特龙的三联疗法在高瘤负荷患者中也显示出更优的无影像学进展生存期。对于低瘤负荷mHSPC患者，由于多西他赛的生存获益不明确，推荐首选ADT联合新型内分泌治疗（如阿帕他胺、恩扎卢胺）。这些药物能够有效穿透血脑屏障，并在控制微小转移灶和延迟骨相关事件方面表现卓越。4.3基于基因突变的个体化治疗初探约20%-25%的mHSPC患者携带HRR基因突变（如BRCA1/2、ATM、PALB2等）。对于此类患者，不仅在后续CRPC阶段可受益于PARP抑制剂，在mHSPC阶段的治疗策略制定中也需前瞻性考量。本共识建议，在mHSPC初始治疗前，如条件允许，应对转移灶或原发灶组织进行高通量测序（NGS）或至少进行包括BRCA1/2在内的基因检测。若发现致病性HRR突变，在治疗随访过程中需高度警惕疾病向去势抵抗期的快速转化，并提前规划PARP抑制剂的序贯使用路径。mHSPC分层临床特征定义一线推荐治疗方案备选/特定条件下方案低瘤负荷未达高瘤负荷标准（无内脏转移，骨转移<4处）ADT+阿帕他胺/恩扎卢胺/阿比特龙ADT单药（仅限高龄/不能耐受者）高瘤负荷内脏转移，或骨转移≥4处（至少1处盆腔外）ADT+多西他赛；ADT+阿比特龙；ADT+恩扎卢胺ADT+多西他赛+阿比特龙（三联，体能佳）HRR突变型携带BRCA1/2、ATM等同源重组修复基因有害突变ADT+新型内分泌治疗（快速向PARP抑制剂过渡备选）联合临床试验评估第五章转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的精准分层治疗5.1进展评估与二代测序（NGS）的临床应用mCRPC是前列腺癌的终末阶段，疾病异质性极高，治疗耐药机制复杂。确诊mCRPC需满足两个条件：血清睾酮持续处于去势水平（<50ng/dL）；同时存在生化复发（PSA连续三次上升，较最低值升高50%以上）或影像学进展。在进入mCRPC阶段后，必须继续维持ADT以抑制雄激素受体（AR）通路的持续激活。此时，精准分层成为治疗核心。本共识强烈推荐在mCRPC阶段，通过肿瘤组织或循环肿瘤DNA（ctDNA）进行二代测序（NGS）。重点关注AR通路突变（如AR-V7剪接变异体、AR扩增）、HRR突变状态以及微卫星不稳定性（MSI-H/dMMR）。这些分子标志物直接指导着靶向药物和免疫药物的选择。AR-V7阳性提示对新型内分泌治疗耐药，应转向紫杉烷类化疗；而MSI-H/dMMR罕见但重要，提示可能对免疫检查点抑制剂有效。5.2同源重组修复（HRR）突变与PARP抑制剂的精准使用约20%-25%的mCRPC患者携带HRR基因突变。PARP抑制剂通过“合成致死”效应，在HRR突变型肿瘤中展现出卓越疗效。奥拉帕利和卢卡帕利已被批准用于既往接受过新型内分泌治疗和/或多西他赛化疗后进展的BRCA1/2或其他HRR突变阳性的mCRPC患者。近期研究表明，在一线甚至更早阶段使用PARP抑制剂联合NHT（如奥拉帕利联合阿比特龙）能显著延长影像学无进展生存期。临床实践中，应在患者体能状态尚佳（ECOG0-1）且未发生严重骨髓抑制前及早引入PARP抑制剂，以最大化生存获益。5.3PSMA靶向放射配体治疗的应用前景对于经过AR通路抑制剂和紫杉烷类化疗后进展的mCRPC患者，镥-177（177Lu）-PSMA-617放射配体治疗提供了全新的破局方案。该疗法利用高亲和力的PSMA配体将放射性同位素精准递送至前列腺癌细胞内部，通过β射线诱导DNA双链断裂导致细胞死亡。VISION研究确立了其在延长OS和PFS方面的决定性作用。本共识推荐，对于PSMAPET/CT显像阳性（病灶摄取高于正常组织）且骨髓储备良好的mCRPC患者，177Lu-PSMA-617是标准治疗失败后的优选方案。治疗期间需严密监测血液学毒性（如血小板减少、贫血）及口干、唾液腺功能受损等不良反应。第六章随访体系与全生命周期管理6.1治疗后复发的早期识别与分层干预前列腺癌治疗后的复发模式复杂，包括生化复发和临床复发。对于接受根治性前列腺切除术的患者，术后PSA未能降至不可测水平或降至最低点后连续两次上升（通常以PSA>0.1ng/mL为界），定义为