村医冬季慢病上门随访规范课件

基层医疗培训课件村医冬季慢病上门随访规范培训冬季慢病随访·规范操作·老年高血压管理汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览四章结构·建立整体认知壹冬季随访形势与政策依据建立风险认知贰随访全流程规范操作按步骤逐一展开叁冬季专项防控要点聚焦过冬管理肆质控考核与责任闭环明确指标责任村医冬季慢病上门随访规范培训冬季随访形势与政策依据冬季是慢病管理的重点时段01风险认知冬季血压波动加剧心脑血管风险起点气温骤降机理血管收缩、血流阻力增加结果血压升高空气干燥→

血液黏稠度上升，血栓风险增高活动少、饮食重→

户外活动减少、高盐高脂饮食，钠摄入超标日照短、天气阴冷→

情绪波动影响血压稳定随访要求：向患者及家属讲清血压波动风险，明确规范随访是降低急性事件的关键一环。村医冬季慢病上门随访规范培训04/30

“

多重因素叠加，老年高血压患者心脑血管事件风险显著上升。

”重点人群防护老年高血压患者冬季更需重点防护生理基础老年人对寒冷适应能力差，气温越低血压越易偏高，波动更剧烈。危险信号入冬后不少老年高血压患者出现头晕、胸闷，严重时可诱发脑出血、缺血性脑梗死。合并症叠加常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血症，既影响血压控制，药物相互作用也增加不良反应风险。随访要点把老年高血压患者列为重点对象，关注合并疾病与用药情况，及时识别危险信号；提醒家属参与监护，协助落实保暖、监测和规律服药。村医冬季慢病上门随访规范培训05/30政策依据政策依据明确基层随访职责制度源头·《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》国卫基层发〔2017〕13号规定老年人健康管理与高血压患者健康管理的服务内容、频次逐级细化国卫基层发〔2021〕23号明确年度项目要求国卫基层发〔2025〕15号6部委联合印发，加强基层慢性病健康管理服务国卫办基层函〔2025〕439号印发能力建设指引，推动管理能力提升村医上门随访，是落实国家基本公共卫生服务的重要一环。村医冬季慢病上门随访规范培训06/30“”健康管理规范老年人健康管理对象与频次服务对象65岁

及以上常住居民居住半年以上即纳入，不分户籍与非户籍。年度频次每年

1次健康管理服务体检时间原则上与上一年度相近。底册怎么建1通过村（居）委会获取老年人信息2结合门诊接诊、义诊咨询、慢病随访、入户服务等途径完善信息3建立老年人常住底册与慢病随访衔接已纳入高血压等慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访。避免重复上门村医冬季慢病上门随访规范培训07/30培训章节·服务内容老年人健康管理四大服务内容壹评估先行问诊+自评，摸清健康状况、饮食、吸烟饮酒、既往病史与用药、自理能力。贰查体跟上体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围，加皮肤、淋巴结、心肺、腹部常规检查；口腔、视力、听力、运动功能粗测判断。叁辅助检查免费

10项——血常规、尿常规、血脂、空腹血糖、肝功能、肾功能、B超、心电图等。肆指导收口告知评价结果；确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者，同步纳入慢病健康管理。村医冬季慢病上门随访规范培训08/30随访全流程规范操作规范操作是随访质量的生命线02筛查与建档筛查建档从首诊测血压开始服务对象辖区内

35岁及以上

常住居民中的原发性高血压患者。发现路径35岁及以上常住居民每年首诊免费测血压。诊断三步壹·首测异常首测

收缩压≥140mmHg

和（或）舒张压≥90mmHg→去除升压因素后预约复查。贰·非同日复查非同日

3次

均高于正常→初步诊断高血压。叁·转诊确诊建议转诊上级医院确诊并取得治疗方案，2周内

随访转诊结果。转诊后2周内随访结果建档闭环：可疑继发性高血压及时转诊；确诊原发性高血压纳入健康管理并建立档案。村医冬季慢病上门随访规范培训10/30高危人群识别六项高危因素锁定重点人群任一项高危因素，建议

每半年至少测量1次血压

并接受生活方式指导。血压高值收缩压

130～139mmHg

和（或）舒张压

85～89mmHg超重或肥胖BMI≥24kg/m²

超重，BMI≥28kg/m²

肥胖；男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm

为腹型肥胖家族史一、二级亲属患高血压长期高盐平均钠盐摄入量

≥9克/日长期过量饮酒每日饮白酒

≥100ml年龄≥55岁冬季随访中，具备高危因素但尚未确诊的居民同样纳入监测视线，做到早发现、早干预。村医冬季慢病上门随访规范培训11/30随访管理·频次要求随访频次按分级管理执行基线要求：原发性高血压患者每年至少

4次面对面随访，每

3个月至少1次。管理级别原则上每年调整1次村医冬季慢病上门随访规范培训12/30一级管理至少3个月1次1级高血压且无其他危险因素的低危患者以健康教育和非药物干预为主二级管理至少2个月1次中危患者以健康教育和用药指导为重点三级管理至少1个月1次高危患者重点抓规律降压、药物疗效与副作用，并加强靶器官损害检出和急性心脑血管事件早期监测培训章节上门随访准备与沟通要点访前查档定重点提前查看健康档案，掌握近期血压、用药与上次随访记录，锁定本次随访重点。带齐工具，冬季先暖机携带血压计、听诊器、体重秤、随访记录表。冬季血压计低温易失准，先在室内温暖处放置后再测量。入户先建信任说明来意，与患者和家属建立信任，再按流程评估。两类特殊对象行动不便或居住偏远上门随访是保证频次的重要方式拒诊患者耐心沟通、了解原因，联合村干部与家属共同劝导，建立专项台账、定期跟踪村医冬季慢病上门随访规范培训13/30随访要点·血压管理测量血压并识别危急情况01危急值，立即转诊收缩压

≥180mmHg和（或）舒张压

≥110mmHg处理后紧急转诊02伴随症状，同样转诊意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧出现任一症状即转诊03特殊人群，从严把握妊娠期或哺乳期血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病，也须转诊。规范测量四步1安静休息

5分钟，取坐位2上臂中点与心脏同一水平3袖带下缘距肘窝

2～3cm4连续测

2次，间隔

1～2分钟，取平均值闭环回访紧急转诊者，村卫生室须在

2周内主动随访转诊情况村医冬季慢病上门随访规范培训14/30随访评估·流程一随访评估问清症状与生活方式不需紧急转诊时，按顺序完成评估。村医冬季慢病上门随访规范培训15/30壹问症状与生活方式上次随访至今的症状变化疾病情况：心脑血管疾病、糖尿病生活方式：吸烟、饮酒、运动、摄盐贰测指标｜体重、心率，计算

BMI叁查服药｜了解服药情况，判断

服药依从性肆冬季加问｜近期血压波动、晨起症状、保暖情况伍记录与补充逐项记入随访表，为分类干预提供依据老年患者请家属补充夜间睡眠、饮食、情绪变化分类干预分类干预按血压控制情况执行两类控制情形控制满意无不良反应、无新发或加重并发症

预约下次随访首次不满意结合服药依从性，必要时加量、换药或联合用药2周内随访血压目标一般高血压<140/90mmHg≥65岁老年可耐受再降至140/90mmHg以下<150/90mmHg糖尿病/慢性肾病140/90mmHg基础上适当降低注：目标值依随访血压控制情况对应执行，不作为单页新增结论。村医冬季慢病上门随访规范培训16/30转诊与闭环管理连续不满意及时转诊并跟踪壹转诊触发连续两次血压控制不满意药物不良反应难以控制出现新并发症或原有并发症加重贰转诊不是终点记录转诊时间、原因、建议就诊机构2周内电话或上门随访确认就诊、诊断结果与调整后方案叁高危疑似患者第一步协助预约就诊号24小时内电话跟进3日内上门回访目标确保完成确诊全程留痕，录入慢病管理档案，确保可追溯村医冬季慢病上门随访规范培训17/30肆·服务收口年度体检与档案记录同步完成1

次/年原发性高血压患者每年

1次较全面健康检查，可与随访结合开展。体格检查检查内容·第一层体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部口腔视力听力运动功能粗测判断辅助检查检查内容·第二层血常规尿常规血脂血糖肝功能肾功能心电图档案记录每次服务后及时记入健康档案，记录须做到：完整准确及时这是考核与质控的基础。已纳入慢病健康管理的老年人，本次服务可作为一次随访服务。村医冬季慢病上门随访规范培训18/30冬季专项防控要点冬季防控重在细节落实03发病机制冬季血压波动四大原因气温骤降→

体表血管收缩，血流阻力增加，血压升高。空气干燥→

血液黏稠度上升，心脏负担加重，血栓风险增高。生活习惯改变→

户外活动减少，高盐高脂饮食使钠摄入超标，诱发血压上升。情绪影响→

日照短、天气阴冷，情绪低落或波动，影响血压稳定。随访宣教时，用这四条因果链向患者解释：

保暖

、

限盐

、

运动

、

情绪管理

，是冬季稳血压的四个抓手。村医冬季慢病上门随访规范培训20/30监测方案每日四时点监测血压四个时点，各有用途6

时掌握晨起血压状态12

时半了解药效与药物半衰期16

时捕捉下午血压高峰值睡前为晚间用药提供依据，掌握夜间血压测量前保持安静，避免剧烈运动、饮酒、吸烟。不适处理出现头晕、乏力、耳鸣，立即静坐休息15～30分钟后复测。村医须指导患者逐次记录数值，随访时查看记录，为调整方案提供参考。村医冬季慢病上门随访规范培训2121/30用药管理冬季用药不擅自停药减药冬季血压波动是正常反应：血压暂时下降不可擅自停药、减药；血压升高也不可自行加药。血压持续升高20mmHg以上不可盲目调药，需医生指导调整收缩压过高或症状反复≥160mmHg症状反复时，及时就医调整方案村医随访动作反复叮嘱规律服药，主动了解近期用药情况，发现擅自调药立即纠正。村医冬季慢病上门随访规范培训22/30肆·冬季饮食管理冬季限盐从每日5克做起冬季饮食偏重高盐高脂，限盐是老年高血压患者冬季管理的首要措施。每日食盐

≤5克约一个啤酒瓶盖的量避开"隐形盐"少吃酱菜、腌制品、加工食品均衡膳食结构蔬菜、水果、全谷物为主，适量鱼肉、豆制品食用油每天

<25克少吃肥肉和动物内脏随访时结合患者家庭饮食习惯，给出具体减盐建议，把限盐落实到一日三餐。村医冬季慢病上门随访规范培训23/30冬季健康管理要点防寒保暖与晨起三个半原则防寒要点重点保护头颈部出门戴帽、围巾，避免骤入寒冷环境寒潮大风雨雪天尽量不外出必须外出时，先做好保暖两个禁忌不过度屏气、不用力排便防止腹压增大引发血压升高起床动作放慢减少直立性低血压与血压波动晨起“三个半”1躺半分钟醒后先躺半分钟，再慢慢坐起2坐半分钟坐起后坐半分钟，再缓缓站立3站半分钟站立半分钟，再迈步活动村医须把动作要点讲给患者和家属，落实到日常生活。村医冬季慢病上门随访规范培训24/30冬季自我管理清单冬季运动与情绪管理并重避开高危时段6点–10点早上心梗高发时段禁止剧烈运动情绪与作息同步管情绪激动会致血压大幅波动，诱发心梗与脑卒中。心态平和

·讲究“冬藏”，避免大喜大悲舒缓压力

·冥想、深呼吸、轻音乐规律入睡

·23:00前入睡，适当延长睡眠时间选对时间与方式锻炼窗口上午10点至下午3点，或改室内运动形式散步、太极拳、八段锦等轻柔项目运动时机空腹不运动，饭后两小时再开始村医冬季慢病上门随访规范培训25/30质控考核与责任闭环考核指标倒逼随访质量04考核指标·四项公式四项考核指标衡量随访质量健康管理率年内已管理高血压人数

÷

年内辖区高血压患者总人数

×100%规范管理率按规范管理的人数

÷

年内管理高血压患者人数

×

100%血压控制率最近一次随访血压达标人数

÷

已管理高血压人数

×100%知晓率调查中自知患高血压人数