城乡大病医疗救助申请、审批表正面

城乡大病医疗救助申请、审批表正面申请受理编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（填报说明：编号实行16位全国统一编码规则，前6位为申请受理地县级行政区划代码，采用国家统计局公布的最新年度县及县以上行政区划标准代码，不得使用已撤销的旧行政区代码；第7-8位为申请受理年份后两位阿拉伯数字，如2024年受理填“24”；第9-10位为救助类别编码，其中特困人员救助供养对象编码为“01”、最低生活保障对象编码为“02”、低保边缘家庭重病重残人员编码为“03”、因病致贫重病患者编码为“04”、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口<含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户>编码为“05”、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员编码为“06”；第11-16位为年度受理顺序流水号，从“000001”开始按自然年度顺排，不得出现重号、跳号、错号。受理编号由乡镇（街道）医保经办窗口工作人员在申请材料初审通过后当场生成，同步录入全国医疗保障信息平台医疗救助子系统，实现编号与系统业务档案一一对应。）一、申请人基本信息1.申请人姓名：（填报说明：填写内容需与申请人有效居民身份证登记的法定姓名完全一致，不得使用曾用名、简称、谐音字或非正式称谓；居民身份证丢失尚在补办期的，需提供公安部门出具的带照片的临时身份证明或户籍证明，姓名填写内容需与证明材料登记信息完全匹配。申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，包括未满8周岁未成年人、不能辨认或不能完全辨认自身行为的重度精神障碍患者、重度智力残疾人等，需在姓名后括号内注明“（由监护人代为申请）”，不得由无代理权限的人员随意代填。）2.公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（填报说明：填写18位有效公民身份号码，需与居民身份证登记信息完全一致，尾号为校验码“X”的需填写大写英文字母“X”，不得填写小写“x”，不得使用15位旧版身份证号。窗口受理时需通过全国医疗保障信息平台与公安部门户籍信息库、医保参保信息库实时校验比对，号码比对不一致的需当场告知申请人核实更正，存在户籍迁移未更新参保信息、参保身份断档的，需先引导申请人完成参保信息变更登记再提交救助申请，避免因信息异常导致救助资金无法正常发放。）3.性别：□男□女（填报说明：根据居民身份证或户籍证明登记信息勾选，不得根据外观、个人自述随意勾选；身份证登记信息与实际情况存在明显差异的，需核对户口本、公安部门出具的户籍证明信息后确认勾选。）4.民族：（填报说明：填写经国家正式认定的民族全称，如“汉族”“蒙古族”“壮族”，不得填写简称，如“汉”“蒙”“壮”，不得填写未识别民族称谓，民族信息需与户籍登记信息完全一致。）5.出生日期：年月（填报说明：填写与居民身份证登记一致的公历出生日期，不得填写农历日期；年份填写4位完整阿拉伯数字，月份、日期填写2位阿拉伯数字，不足2位的前面补“0”，如1972年04月09日。系统需自动校验出生日期与公民身份号码第7-14位编码的逻辑一致性，校验不通过的当场提示更正。）6.联系电话：备用联系人姓名：与申请人关系：备用联系电话：（填报说明：联系电话需填写能够随时联系到申请人或其共同生活家庭成员的有效手机号码、固定电话，固定电话需注明区号，不得填写无法接通的空号、错号；申请人因患病住院、重度残疾、听力语言障碍等无法正常接听电话的，必须填写其指定的备用联系人有效电话，确保经办人员在入户核查、信息核对、结果告知、资金发放等环节能够及时对接，避免因联系不畅导致救助办理延误。）7.户籍所在地：省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）村（居）民小组（详细门牌（填报说明：填写申请人当前户籍登记的完整法定地址，不得填写临时租住地、探亲地地址；户籍为集体户的，需注明集体户全称及详细所在地址，如“XX省XX市XX区XX街道XX社区XX国有企业集体户”；户籍地因行政区划调整发生名称变更的，需填写最新行政区划标准名称，不得使用已撤销的旧行政区名称。地址填写精度需精确到具体门牌号，无正式门牌号的需注明明确参照物位置，如“XX村4组村口老石桥西侧第二户”，确保入户核查时能够精准定位。）8.经常居住地：省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）（详细门牌号）（填报说明：填写申请人提交申请时连续居住满6个月以上的实际居住地址，精度要求与户籍所在地一致；经常居住地与户籍所在地完全一致的，填写“同户籍所在地”即可；申请人长期在异地居住的，需注明居住地址所属社区（村）的联系电话，方便开展跨区域家庭经济状况协查、医疗费用真实性核查工作。）9.基本医疗保险参保状态：□参加职工基本医疗保险□参加城乡居民基本医疗保险□未参保（填报说明：参保状态以申请当日全国医疗保障信息平台查询结果为准，已参保的需同步填写参保地：，参保个人编号：；经查询未参保的，需当场告知申请人按照基本医疗保险参保规定办理参保登记手续后再提交救助申请，其中特困人员、低保对象、返贫致贫人口等重点救助对象未参保的，要同步告知其可享受的参保分类资助政策，主动协助对接参保经办窗口完成参保登记，避免困难群众因未参保无法享受医保待遇。对于已参加异地基本医疗保险的申请人，需提供参保地医保经办机构出具的医疗费用结算凭证，证明其已享受基本医保、大病保险待遇，未经过基本医保、大病保险报销的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围；因特殊原因无法在参保地享受报销的，需提供参保地医保部门出具的未报销证明，经户籍地医保经办机构核实后按规定纳入。）10.当年度参保资助享受情况：□已享受参保资助□未享受参保资助资助金额：元资助发放时间：年月（填报说明：重点救助对象需逐一核对当年度参保资助享受情况，已享受资助的填写实际到账的资助金额；经核实符合参保资助条件但未享受资助的，要登记相关信息同步推送至参保资助经办环节，按规定补发资助资金，确保困难群众应享尽享参保资助政策。）11.困难身份认定情况（可多选）：□特困人员救助供养对象（认定时间：年月日，特困人员救助供养证编号：，供养形式：□集中供养□分散供□最低生活保障对象（认定时间：年月日，低保证编号：，共同生活保障人口数：人，家庭月人均补助金额：□低保边缘家庭成员（认定时间：年月日，共同生活家庭人口数：人，申请前12个月家庭月人均可支配收入：元，为当地同期低保标准的倍）□纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，认定时间：年月日，监测户档案编号：□因病致贫重病患者（拟申请认定，符合重病患者财产、收入及医疗支出条件）□重度残疾人（残疾等级：□一级□二级□三级□四级，残疾类别：□视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重，残疾人证编号：，发证时间：年月□其他特殊困难人员（具体类别：，认定依据：，认定时间：年月（填报说明：一是各类困难身份的认定时间需以民政、乡村振兴、残联等职能部门正式认定的有效时间为准，不得仅凭申请人自述、估算填写，窗口受理时需通过部门信息共享接口实时比对相关部门的身份信息库，比对一致的可直接调取系统信息填充字段，无需申请人提交纸质证明材料；比对信息不一致的，需当场告知申请人到对应身份认定部门核实更新信息后再提交申请。二是低保边缘家庭的收入核算需严格按照《最低生活保障审核确认办法》规定的核算范围执行，即共同生活家庭成员在申请前12个月内获得的全部现金及实物收入，扣除个人缴纳的所得税、个人按规定缴纳的社会保障性支出后的可支配收入，核算结果精确到元，家庭月人均收入与当地同期低保标准的比值精确到小数点后两位，如当地城市低保标准为720元/人·月，家庭月人均可支配收入为1065元，则比值为1.48倍，符合低保边缘家庭（通常为低保标准1-1.5倍，具体以统筹地区公布的正式标准为准）收入认定条件。三是因病致贫重病患者认定需同时满足三项核心条件：申请前12个月内，因患病发生的合规医疗费用个人负担部分超过统筹地区规定的起付标准（通常为当地上年度居民人均可支配收入的25%）；家庭财产状况符合当地低保边缘家庭财产认定标准；扣除医疗费用刚性支出后，家庭人均可支配收入低于当地低保边缘家庭收入认定标准，不得随意放宽或收紧认定条件。四是残疾人身份需以有效期内的中华人民共和国残疾人证为准，残疾人证过期、注销、被冻结的不得作为困难身份认定依据，其中一、二级重度残疾人按重点救助对象落实医疗救助政策，三、四级残疾人需结合家庭经济状况核算结果认定是否符合救助条件。五是困难身份认定时点以医疗费用发生时的有效身份为准，即申请人在医疗费用发生时已被认定为特困、低保等重点救助对象的，即使申请时身份动态退出，仍可按照费用发生时对应的身份享受救助待遇；医疗费用发生时未被认定为重点救助对象、申请时才完成身份认定的，按照申请时的身份对应政策核算救助金额，不得追溯享受费用发生前的救助待遇。）二、共同生活家庭成员信息序号与申请人关系姓名公民身份号码年龄就业状态申请前12个月可支配收入（元）健康状况参保情况备注12345678三、患病及医疗费用支出情况1.主要疾病诊断：（1）第一诊断：（ICD-10编码：），确诊时间：年月日，确诊医疗机构等级：□三级□二级□一级及以下，医疗机构名称：，是否为医保定点医疗机构：□是□否（2）第二诊断：（ICD-10编码：），确诊时间：年月日，确诊医疗机构等级：□三级□二级□一级及以下，医疗机构名称：，是否为医保定点医疗机构：□是□否（3）第三诊断：（ICD-10编码：），确诊时间：年月日，确诊医疗机构等级：□三级□二级□一级及以下，医疗机构名称：，是否为医保定点医疗机构：□是□否（填报说明：疾病诊断需按照医疗机构出院记录、诊断证明上登记的ICD-10国际疾病分类标准对应的规范名称填写，不得使用口语化病名，如不得将“急性髓系白血病”填写为“血癌”，不得将“脑梗死”填写为“中风”；确诊医疗机构原则上需为医保定点医疗机构，非定点医疗机构发生的医疗费用除急诊抢救情形外，原则上不纳入大病医疗救助核算范围；急诊抢救在非定点医疗机构产生的费用，需提供急诊证明、抢救记录、病历材料，经经办机构核实后按规定纳入核算。）2.申请救助医疗费用发生时段：年月日至年月日（填报说明：申请救助的医疗费用原则上为申请日前12个月内发生的合规医疗费用，跨年度的医疗费用按照费用实际结算时间确定所属救助年度，不得拆分同一诊疗周期的费用多次申请救助；同一自然年度内同一申请人原则上集中受理一次大病医疗救助申请，年度内多次住院、长期门诊慢特病治疗的费用累计计算，特殊情况经县级医保经办机构批准可适当增加申请频次。异地就医未实行“一站式”结算的，需在费用结算后12个月内提交申请，超过12个月无正当理由未申请的，原则上不再受理；因重大疫情、自然灾害、申请人长期昏迷住院等不可抗力因素导致无法按时申请的，申请时限可适当延长。对于在市域内定点医疗机构就医的，严格落实“一站式”结算要求，患者出院时基本医保、大病保险、医疗救助同步直接结算，患者仅需缴纳个人负担部分，无需事后提交手工救助申请；因异地急诊、未办理异地就医备案等原因未实现直接结算的，方可走手工申请流程。）3.医疗费用明细核算：申请时段内医疗费用总金额：其中：基本医疗保险统筹基金支付金额：城乡居民大病保险（职工大额医疗费用补助）支付金额：其他补充保障支付金额（含职工医疗互助、商业健康保险赔付、公益慈善医疗捐助等）：医疗费用个人负担总金额：元，其中：政策范围内合规医疗费用个人自付金额：元，政策范围外个人自费金额：（填报说明：一是所有费用数据需与基本医疗保险、大病保险的正式结算单数据完全一致，精确到分，不得估算、错报。系统需自动校验费用逻辑关系：医疗费用总金额=基本医保统筹支付+大病保险（大额补助）支付+其他补充保障支付+个人负担总金额；个人负担总金额=政策范围内合规自付金额+政策范围外自费金额，逻辑校验不通过的不予受理。二是合规医疗费用范围严格按照统筹地区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录（即“三个目录”）规定核定，目录外费用、超出目录限价标准的费用、不符合转诊转院规定导致降低报销比例的费用、因违法犯罪、自残自杀（精神障碍患者发病期间除外）、美容整形、工伤、第三方责任事故等发生的不属于基本医疗保险支付范围的费用，不得计入合规自付金额核算救助基数。核算救助金额时需按规定扣除起付线：特困人员、低保对象、返贫致贫人口不设救助起付线；低保边缘家庭、重度残疾人救助起付线不高于当地上年度居民人均可支配收入的10%；因病致贫重病患者救助起付线不高于当地上年度居民人均可支配收入的25%，起付线以下的个人自付部分不计入救助基数。三是其他补充保障支付金额需扣除商业保险中投保人与保险公司约定的专属非医疗赔付、公益慈善捐助中明确指定用于非医疗支出的部分，不得用商业保险赔付、慈善捐助资金直接抵扣合规自付金额，即各类补充保障赔付后剩余的政策范围内个人自付部分，按规定纳入救助基数。四是存在第三方责任的医疗费用，如交通事故、医疗事故、工伤事故等，需提供交警部门事故责任认定书、法院判决书、第三方赔付证明等材料，属于个人责任比例范围内的合规自付费用可纳入救助基数；第三方应承担的责任部分，经核实第三方确无赔付能力的，其相关合规费用可按规定纳入救助范围，未经责任认定、无法证明第三方无赔付能力的，相关费用暂不纳入救助核算。）4.门诊慢特病费用情况：是否办理门诊慢特病资格认定：□是□否，认定病种：，认定时间：年月日；申请时段内门诊慢特病医疗费用总金额：元，其中医保统筹基金支付：元，个人合规自付金额：元。（填报说明：门诊慢特病费用需与住院费用合并累计核算个人负担基数，已办理门诊慢特病资格但未在定点医疗机构直接刷卡结算的门诊费用，需提供门诊病历、费用发票、处方明细等材料，经经办机构核实后纳入核算；未按规定办理慢特病资格认定发生的普通门诊费用，除急诊抢救情形外，原则上不纳入大病医疗救助核算范围。核算门诊慢特病费用时需注意核对病种年度支付限额，超出慢特病政策限额的费用、非对应病种的门诊费用，不得纳入救助基数。）5.住院费用情况：申请时段内累计住院次数：次；其中单次住院费用最高的医疗机构名称：，该次住院总费用：元，个人合规自付金额：元；申请时段内住院费用累计个人合规自付金额：元。（填报说明：住院次数以医保正式结算记录为准，包括普通住院、日间手术、急诊留观转住院的费用，挂床住院、虚假住院产生的费用一经核实，不予纳入救助范围，涉嫌欺诈骗保的移送医保行政部门按规定处理。）6.家庭刚性医疗支出情况：申请前12个月内，共同生活家庭成员因患病发生的累计合规医疗费用个人自付总金额：元，占家庭上年度可支配总收入的比例：%；医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的具体说明：（填报说明：家庭上年度可支配总收入为共同生活家庭成员在上一自然年度获得的可支配收入累加值，刚性医疗支出占家庭收入的比例计算精确到小数点后1位；因病致贫重病患者的刚性医疗支出占比需达到统筹地区规定的起付比例，占比未达标的不得纳入因病致贫救助范围。困难情况说明需如实填写，包括因病导致的家庭收入减少、合法负债情况、基本生活受影响情况（如子女就学、基本居住、必需饮食支出难以保障等），不得虚构、夸大困难情形。）四、家庭经济状况申报及授权声明1.家庭财产状况申报：（1）金融资产情况：共同生活家庭成员名下银行存款、理财产品、股票、基金、储蓄型商业保险（不含普惠型补充医疗险、意外险）、债券等金融资产总价值：元，人均金融资产金额：元；（2）房产情况：共同生活家庭成员名下拥有产权的住房共套，总建筑面积平方米，人均住房建筑面积平方米；是否拥有商铺、厂房、写字楼等经营性房产：□是□否，经营性房产总建筑面积平方米，市场评估价值（3）车辆及大型生产资料情况：共同生活家庭成员名下登记的非生产经营用机动车（不含残疾人功能性补偿代步机动车、摩托车、三轮车、价值3万元以下的农业生产用机动车）共辆，车辆品牌型号：，注册登记时间：年月，购置价格元，当前估值元；是否拥有船舶、大型农机具：□是□否，具体情况：；（4）市场主体登记情况：共同生活家庭成员是否作为法定代表人、股东、出资人注册企业、个体工商户、农民专业合作社：□是□否，注册主体名称：，统一社会信用代码：，注册时间：年月，注册资本元，当前经营状态：□正常经营□停业□注销；（5）其他财产情况：是否拥有单件价值超过当地上年度居民人均可支配收入的贵重首饰、文物字画、高价收藏品等财产：□是□否，估值元；申请前12个月内是否存在大额财产转移情形（如无偿赠与房产车辆、单笔转出存款超过当地上年度居民人均可支配收入2倍以上）：□是□否，转移财产具体情况：（填报说明：一是家庭财产申报需真实准确，申请人及共同生活家庭成员对申报内容的真实性承担法律责任。经办机构受理申请后，将通过社会救助家庭经济状况核对平台，向金融、住建、自然资源、公安、市场监管、税务、人社、民政等部门和机构查询核对家庭成员的户籍、收入、财产、身份认定等相关信息，核对发现申报不实、财产状况超出救助认定标准的，将不予批准救助申请，已骗取救助资金的将依法追回并追究相应法律责任。二是家庭财产认定标准严格按照统筹地区医疗救助政策执行，通常不符合救助条件的财产情形包括：人均金融资产超过当地上年度居民人均可支配收入2倍以上的；拥有2套及以上产权住房且人均住房建筑面积超过当地住房保障标准2倍以上的；拥有经营性房产且年租金收入超过当地低保边缘家庭收入标准的；拥有购置价格超过当地上年度居民人均可支配收入3倍以上非生产经营用机动车的；注册市场主体正常经营且年净利润超过当地低保边缘家庭收入标准的；存在故意转移财产套取救助行为的。三是残疾人功能性补偿代步机动车指专门为下肢残疾人设计的专用轮椅车、低速电动代步车，价值3万元以下的农业生产用农用车、三轮车、摩托车不计入高档车辆认定范围；普惠型商业补充医疗保险（如各地推出的“惠民保”）、基本医疗保险、大病保险不计入高价值储蓄型商业保险认定范围。四是核算家庭收入时，对共同生活家庭成员因患病、残疾、就学产生的刚性支出按规定予以扣减：患病产生的合规医疗费用个人负担部分按不低于80%的比例在家庭收入中扣减；重度残疾人的护理、康复支出按当地重度残疾人护理补贴标准的2倍扣减；家庭成员在校接受高中及以上学历教育的，按当地低保标准的1.5倍扣减教育刚性支出，扣减后家庭人均收入低于对应救助类别收入标准的，可认定为符合收入条件。）2.授权及声明：本人及共同生活家庭成员在此郑重声明：本次申请填报的所有信息、提交的全部材料均真实、准确、完整，无隐瞒、虚构、夸大困难情形的情况。本人及共同生活家庭成员一致同意，医疗救助经办机构可依照《社会救助暂行办法》及医疗救助相关政策规定，通过社会救助家庭经济状况核对机制，向公安、人社、住建、自然资源、市场监管、税务、金融监管、银行、保险、证券、民政、乡村振兴、残联、医保等部门和机构，查询、核对本人及共同生活家庭成员的户籍、参保、收入、财产、医疗费用、困难身份认定等全部相关信息，用于本次大病医疗救助申请的审核审批工作，相关信息可按照社会保险业务档案管理规定留存归档。本人已充分知晓城乡大病医疗救助的申请条件、救助标准、办理流程、审批时限等政策规定，知晓若采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金，将按照《社会救助暂行办法》第六十八条规定，被停止救助、退回非法获取的救助资金，并处非法获取金额1倍以上3倍以下罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任，本人对相关法律后果完全清楚，无异议。申请人（监护人）签字：（右手食指手印加盖处）签字日期：年月日监护人公民身份号码：与申请人关系：联系电话：（填报说明：签字必须由申请人或具有法定代理权限的监护人亲笔签署，不得由无代理权限的人员代签；申请人因病重、残疾等原因无法书写的，可由监护人或2名经办工作人员在场见证代签，同时由申请人本人在签字处加盖手印，注明代签人姓名及代签原因；手印需清晰完整，无签字、无有效手印的申请不予受理。）五、乡镇（街道）医保经办机构初审栏1.申请材料接收清单：□申请人及共同生活家庭成员身份证（户口本）复印件份□定点医疗机构诊断证明、出院记录、医疗费用结算单、费用明细清单份□困难身份证明材料（特困证、低保证、残疾人证、监测户证明等）份□委托申请的授权委托书及受托人身份证明份□其他证明材料：材料接收人签字：接收日期：年月日2.受理决定：□申请材料齐全、符合法定形式，决定予以受理，受理时间：年月日，受理通知书编号：；□申请材料不齐全，当场一次性告知需补正的全部材料，补正告知时间：年月日，补正材料清单：；□不符合法定申请条件，决定不予受理，不予受理原因：，不予受理通知书送达时间：年月日，申请人签收：3.核查情况：□入户调查（调查时间：年月日，调查人员2人签字：、）；□无需入户调查（原因：申请人为特困人员、低保对象、返贫致贫人口等已通过常态化家庭经济状况认定的重点对象，无需重复核查）。入户核查结果：申请人申报的居住情况、患病情况、医疗费用情况、家庭收入财产情况与实际情况□完全一致□存在差异，差异说明：；申请人家庭实际困难状况□符合□不符合医疗救助准入条4.公示情况：拟初审通过的救助信息已在申请人所在村（社区）公示5个工作日（公示时间：年月日至年月日），公示期间□未收到异议□收到异议，异议核查情况：。5.初审意见：经核查，申请人（□符合□不符合）城乡大病医疗救助申请条件，按照本地救助政策核算，拟救助金额为元（大写：圆整），其中基本救助金额元，倾斜救助金额元。初审经办人签字：初审机构负责人签字：乡镇（街道）医保经办机构（公章）初审日期：年月（填报说明：一是材料接收需逐一清点，向申请人出具统一的材料接收凭证，不得遗失申请人提交的纸质材料，所有复印件需注明“与原件一致”并由申请人签字确认。二是对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等重点救助对象，可不再重复开展入户调查和家庭经济状况核对，直接根据医保系统结算数据核算救助金额，压缩办理时限；其他申请对象必须由2名以上经办人员开展入户调查，通过实地查看、邻里访问、询问村（居）干部等方式核实申报信息真实性，不得仅凭书面材料审核就出具初审意见。三是初审过程中需将拟救助信息在村（社区）公示5个工作日，公示时需注意保护申请人隐私，不得公开申请人完整身份证号、详细病历、银行卡号等敏感信息，身份证号只显示前6位和后4位，中间字段用“*”替代；公示无异议的方可上报县级医保部门审批，收到群众举报的需第一时间核查，核查确认不符合条件的，终止审核流程并书面告知申请人。四是救助金额核算需严格执行统筹地区统一标准：特困人员、低保对象、返贫致贫人口合规自付费用救助比例不低于70%，不设救助起付线，年度救助封顶线不低于当地上年度居民人均可支配收入的3倍；低保边缘家庭、重度残疾人合规自付费用救助比例不低于60%，起付线