骨盆骨折诊疗指南（2022版）

骨盆骨折诊疗指南（2022版）一、适用范围与核心诊疗原则骨盆骨折是高能量创伤中致死致残率最高的骨骼损伤类型，早期规范处置可将可预防性死亡率降低40%以上。本指南适用于各级医疗机构接诊的成年创伤性骨盆骨折患者，儿童骨盆骨折可参照本指南原则调整固定参数执行；病理性骨盆骨折、受伤超过3周的陈旧性骨盆骨折需另行制定个体化方案。1.诊疗优先级必须遵循「先救命、后治伤」原则，所有处置动作以控制出血、维持生命体征稳定为首要目标，严禁为追求影像学检查、解剖复位而延误抢救时机。2.严重骨盆骨折（血流动力学不稳定、ISS评分≥25分）必须启动多学科协作（MDT）机制，成员包括创伤骨科、急诊外科、介入血管科、普外科、泌尿外科、ICU专科医师。3.治疗方案采用损伤控制阶梯化策略，优先选择微创、耗时短的处置方式，待患者生理状态稳定后再行确定性重建手术。4.本指南规范性引用文件包括：《高级创伤生命支持指南（第10版）》《中国创伤骨科救治专家共识（2021）》《骨盆髋臼骨折诊疗规范》。二、急诊初步评估与分级处置急诊接诊后的前30分钟是骨盆骨折死亡高发窗口，漏诊合并损伤、未及时控制出血是导致可预防性死亡的首要原因，所有高能量损伤患者（机动车碰撞、高处坠落高度≥3m、重物挤压伤）必须常规排查骨盆骨折。2.1初步评估流程1.严格按照ATLS流程完成ABCDE评估：首先保持气道通畅、排查血气胸等胸部损伤，再评估循环状态，最后完成全身暴露检查。2.骨盆骨折可疑征象包括：腹股沟/会阴区瘀斑、下肢不等长/旋转畸形、耻骨联合区压痛、髋关节活动受限。严禁对血流动力学不稳定患者反复行骨盆挤压/分离试验（该动作可牵拉已形成血凝块的静脉丛、骨折断端，导致出血量增加30%以上），可疑骨盆骨折直接行保护性固定后完善影像学检查。3.接诊后5分钟内完成生命体征监测，包括心率、血压、血氧饱和度、意识状态、指尖乳酸值，按表1标准完成血流动力学分级。表1骨盆骨折血流动力学分级处置标准分级判定标准启动权限核心处置要求Ⅰ级（稳定）收缩压≥90mmHg，心率<100次/分，意识清楚，血乳酸<2mmol/L，补液后生命体征无波动急诊接诊医师完善常规检查，按流程制定限期手术方案Ⅱ级（临界不稳定）收缩压90~110mmHg，心率100~120次/分，皮肤湿冷，血乳酸2~4mmol/L急诊外科副主任医师快速建立静脉通路、骨盆临时固定，每5分钟复测生命体征，备好抢救物品Ⅲ级（不稳定）收缩压<90mmHg，心率>120次/分，意识烦躁/淡漠，血乳酸>4mmol/L，晶体液输注1000ml后无改善创伤中心主任启动损伤控制流程，10分钟内通知MDT成员到位，60分钟内完成确定性止血处置2.2即刻处置要求1.开放2路以上16G外周静脉通路，优先选择上肢/颈部静脉（下肢静脉通路输入的液体可能经破损盆腔血管漏入腹膜后间隙，无法有效循环）。2.无颅脑损伤患者采用允许性低血压复苏策略，收缩压维持在80~90mmHg即可（该压力可保证心脑基本灌注，避免过高灌注压冲开骨折端、静脉丛已形成的血栓增加出血）；血制品输注按红细胞:血浆:血小板=1:1:1的比例搭配，晶体液输注量控制在2000ml以内，避免大量输注晶体导致凝血功能障碍、组织水肿。3.可疑骨盆骨折患者即刻使用骨盆带固定，固定位置为髂嵴与股骨大转子之间，松紧度以能插入1根手指为宜，固定后保持双下肢内旋15°并拢；固定位置错误（高于髂嵴）无法缩小盆腔容积，反而可能加重骨折移位。骨盆带连续固定时间严禁超过24小时，防止局部皮肤压疮、下肢骨筋膜室综合征。无专用骨盆带时可使用床单折叠至15cm宽度捆绑替代，捆绑后双侧大转子处周径较捆绑前缩小5cm为适宜力度。三、影像学检查路径不合理的影像学检查顺序会延误出血控制时机，也会造成不必要的辐射暴露，必须按阶梯选择检查方式。1.床旁筛查：血流动力学不稳定患者，首选床旁骨盆前后位X线检查，5分钟内完成，可识别80%以上明显移位的骨盆环损伤；严禁将血流动力学不稳定患者直接移送至CT室检查（转运途中无持续抢救条件，此类患者转运途中死亡风险升高7倍）。2.确定性成像：血流动力学稳定后，常规行骨盆CT平扫+三维重建，扫描层厚1mm，扫描范围从L4椎体上缘至股骨小转子下方3cm，可清晰显示后环骶骨骨折、骶髂关节脱位情况，同时评估盆腔血肿范围、有无活动性造影剂外渗。3.针对性特殊检查：■怀疑尿道/膀胱损伤（尿道口出血、会阴血肿、尿潴留）时，行逆行尿道造影、膀胱造影检查；■怀疑动脉出血时，行盆腔CT血管造影（CTA），造影剂外渗是动脉出血的直接征象；■怀疑腰骶神经损伤时，在伤后7~10天行肌电图检查（伤后早期神经水肿可导致假阴性结果）。四、骨折分型与严重度评估统一的分型标准是制定治疗方案、判断预后、开展学术交流的核心依据，所有病例必须在术前明确分型标注，严禁仅凭经验决定手术方式。1.Tile分型（基于骨盆稳定性）：■A型（稳定型）：后环结构完整，仅前环耻骨支单处骨折、髂骨翼骨折，无明显移位；■B型（部分稳定型）：骨盆旋转不稳定、垂直方向稳定，包括开书样损伤、侧方挤压损伤；■C型（完全不稳定型）：骨盆旋转+垂直方向均不稳定，多合并骶髂关节脱位、骶骨纵行骨折，动脉出血发生率高达75%。2.Young-Burgess分型（基于受伤机制，用于预判合并损伤风险）：■前后挤压型：骨盆外旋开书样损伤，膀胱尿道损伤、开放损伤发生率最高；■侧方挤压型：骨盆内旋损伤，合并颅脑、胸部损伤比例高；■垂直剪切型：垂直方向暴力导致骨盆上下移位，出血风险最高；■混合型：同时存在2种以上损伤机制，预后最差。3.损伤严重度评估：骨盆骨折基础AIS分值为4分，合并盆腔血管/神经/腹腔脏器损伤时AIS分值为5分，ISS评分≥25分判定为严重创伤，必须启动损伤控制流程。五、出血控制与损伤控制外科流程骨盆骨折出血80%来自盆腔静脉丛与骨折断端，仅10%~20%来自动脉分支，盲目首选血管造影栓塞会延误静脉源性出血的救治时机，必须按四阶梯顺序选择止血方案。1.第一阶梯（接诊0~15分钟）：完成骨盆带临时固定+容量复苏，目标是维持基本生命体征稳定，为后续处置争取时间。2.第二阶梯（接诊15~60分钟，经第一阶梯处置仍血流动力学不稳定）：优先行骨盆前环外固定架固定，合并骶髂关节脱位者加用C型钳固定后环，可缩小盆腔容积30%~40%，直接压迫静脉丛与骨折断端止血。外固定针距离会阴伤口、开放创面至少5cm，避免针道感染。无外固定架条件的基层医院，在完成床单临时固定后尽快转诊至有创伤救治资质的三级医院。3.第三阶梯（外固定后仍持续低血压，CTA提示造影剂外渗、会阴伤口持续鲜红色渗血）：启动经导管动脉栓塞术（TAE），栓塞目标为出血的髂内动脉分支，优先选用可吸收明胶海绵颗粒栓塞，避免使用永久性弹簧圈导致长期组织缺血；严禁非靶血管栓塞，可导致臀肌坏死、坐骨神经损伤、勃起功能障碍等严重并发症。4.第四阶梯（栓塞后仍持续出血，考虑静脉丛/骨折端弥漫性出血）：行开腹盆腔填塞术，经下腹正中切口入路，将3~5块温盐水纱布填塞至骶前、双侧髂窝间隙压迫止血，术后48~72小时患者血流动力学稳定、凝血功能恢复后，逐步取出填塞纱布。5.禁忌要求：严禁对血流动力学不稳定患者在急诊阶段行骨盆切开复位内固定手术，此类手术时间长、创伤大，患者死亡率升高60%。六、合并损伤的识别与处置骨盆骨折合并损伤的死亡率占总死亡率的60%以上，漏诊1处隐匿合并损伤即可导致救治失败，接诊时必须按顺序排查以下损伤：1.泌尿生殖系统损伤（发生率15%~20%）：所有患者留置尿管前必须检查尿道口有无出血，存在尿道口出血、前列腺浮动体征时，严禁暴力插管（可导致尿道断裂假道形成），先行逆行尿道造影明确损伤位置，无法置入尿管者先行耻骨上膀胱造瘘，待患者病情稳定后二期行尿道修复。2.直肠肛管损伤（发生率5%）：所有患者必须行肛门指检，指套染血、肛门出血、伤口内漏出粪便即可确诊；一经确诊立即行结肠造瘘转流粪便，远端直肠用生理盐水彻底冲洗，会阴伤口充分敞开引流，使用广谱抗生素覆盖革兰阴性菌与厌氧菌，盆腔感染是此类患者死亡的首要原因。3.神经损伤（发生率10%~15%）：多见于骶骨骨折压迫腰骶神经根，表现为下肢感觉运动障碍、大小便功能异常；稳定型骨折合并神经损伤可先行保守治疗，予甲钴胺0.5mg每日3次口服，疗程3个月；CT提示骨块明显压迫神经、神经功能进行性加重者，需在伤后72小时内行神经减压手术。4.开放骨盆骨折（死亡率高达40%）：伤后6小时内必须使用广谱抗生素+破伤风抗毒素，用无菌敷料覆盖伤口，严禁将外露骨折断端回纳伤口内（可将外部污染物带入深部导致难治性盆腔感染），尽早行彻底清创，合并直肠损伤者必须行结肠造瘘，严禁一期缝合会阴污染伤口。七、确定性治疗方案选择骨盆骨折确定性治疗的目标是恢复骨盆环稳定性、实现早期活动，降低远期慢性疼痛、畸形愈合发生率，治疗方案需根据骨折分型、患者全身情况综合选择，无绝对统一的固定方式与入路。1.保守治疗：适用于TileA型稳定骨折、骨折移位<5mm、无合并损伤的患者；方案为绝对卧床休息4~6周，疼痛缓解后逐步活动髋关节，每2周复查骨盆X线评估骨折移位情况，卧床期间常规予压力泵、低分子肝素预防深静脉血栓。2.外固定架固定：适用于损伤控制阶段临时固定、TileB型旋转不稳定骨折、开放骨盆骨折初期固定；术后每日用75%酒精消毒钉道2次，钉道出现红肿渗液时及时取分泌物培养，根据结果使用抗生素。3.切开/经皮内固定：适用于TileC型垂直不稳定骨折、移位>1cm的TileB型骨折、合并髋臼骨折移位>2mm的患者；手术最佳窗口期为伤后3~7天（过早手术出血风险高，伤后超过2周骨折端纤维粘连，复位难度显著增加）。前环固定可选择耻骨联合钢板、经皮耻骨支螺钉、髂腹股沟入路钢板；后环固定可选择骶髂关节螺钉、腰髂固定系统、骶骨钢板。骶髂关节螺钉置入必须在术中C臂透视或导航引导下完成，无影像学引导严禁盲置螺钉（螺钉误置损伤骶神经、髂血管的发生率约3%）。八、术后管理与康复路径系统的阶梯化康复可将骨盆骨折术后功能恢复优良率提升至85%以上，过早负重、长期卧床并发症是影响预后的核心因素。1.术后0~2周（急性期）：目标为控制疼痛、预防卧床并发症；术后24小时内停用预防性抗生素，术后12小时开始予低分子肝素抗凝（体重50~70kg患者予依诺肝素4000IU皮下注射每日1次，持续至患者完全负重活动），指导患者每小时完成10次踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，避免肌肉萎缩与深静脉血栓。2.术后2~6周（亚急性期）：目标为恢复髋关节活动度；术后3天引流管拔除后即可坐起，指导患者行髋关节屈伸活动训练，术后2周髋关节活动度逐步达到90°，此阶段严禁患肢负重，负重可导致骨折移位、内固定失效。3.术后6~12周（恢复期）：目标为逐步恢复负重能力；术后6周复查骨盆CT提示骨痂形成后，开始扶双拐行1/3体重负重行走，每2周增加1/3负重重量，术后12周确认骨折愈合后可完全负重。4.术后3个月以上（功能重塑期）：指导患者开展核心肌群、下肢力量训练，逐步恢复日常活动与工作。5.常见并发症处置：术后深静脉血栓发生率约20%，每周监测D-二聚体水平，出现下肢肿胀时及时行血管超声检查，确诊血栓后请血管外科会诊评估是否需放置下腔静脉滤器、调整抗凝方案；慢性骨盆疼痛发生率约30%，优先予物理治疗、口服非甾体类抗炎药，疼痛持续6个月以上可考虑局部封闭治疗。九、质量控制与随访要求规范的随访与质量追溯可及时发现骨折移位、内固定失效等问题，避免远期严重功能障碍。1.随访时间节点：所有手术/保守治疗患者必须在伤后/术后1个月、3个月、6个月、12个月返院复查，复查内容包括骨盆正位/入口位/出口位X线、Majeed骨盆功能评分、神经功能评估。随访记录必须包含骨折愈合情况、负重状态、疼痛评分、并发症情况、返回工作岗位时间。2.核心质量控制指标：三级创伤中心骨盆骨折患者24小时内死亡率≤10%，内固定螺钉误置率≤3%，术后深静脉血栓发生率≤15%，1年随访功能优良率≥80%。附件1：骨盆骨折急诊30分钟处置核查表序号处置内容完成打勾1完成ABCDE气道、呼吸、循环初级评估2建立2路以上16G上肢静脉通路，完成血样采集（血型、交叉配血、血常规、凝血、乳酸）3骨盆带位置正确、固定松紧适宜，双下肢保持内旋15°体位4完成血流动力学分级评估，对应启动处置流程5血流动力学不稳定患者完成床旁骨盆X线检查6完成尿道口、肛门指检，初步排查泌尿、直肠合并损伤7分级符合Ⅱ级及以上者，通知对应职称医师/MDT团队到位8留置尿管、监测每小时尿量，记录生命体征每5分钟1次附件2：Majeed骨盆功能评分表评价维度评分标准分值得