多发伤损伤控制外科中国专家共识（2026版）

多发伤损伤控制外科中国专家共识（2026版）前言随着现代工业、交通及建筑行业的快速发展，高能量损伤导致的严重多发伤发生率逐年上升。此类伤情复杂、生理紊乱严重，若按传统创伤外科理念进行一期解剖修复，往往会导致患者发生不可逆的生理衰竭。损伤控制外科作为一种旨在挽救生命、通过快速控制出血与污染来暂缓手术的策略，已成为严重创伤救治的核心原则。本共识在既往版本的基础上，结合近年来国内外在创伤复苏、损伤控制复苏及外科技术领域的最新循证医学证据，经多学科专家反复研讨，旨在规范多发伤患者损伤控制外科的应用策略，提升我国严重创伤救治水平。一、损伤控制外科的核心病理生理基础严重多发伤患者并非死于手术技术的失败，而是死于创伤后的生理极限。当患者受到严重致伤因子打击后，机体将出现一系列剧烈的病理生理改变，核心即表现为“致死三联征”。理解这一基础是实施损伤控制外科的前提。低体温是严重创伤后最常见的并发症之一。由于机体暴露于寒冷环境、大量低温液体输注、休克导致产热能力下降以及手术室开放环境等因素，患者核心体温迅速降至35℃以下。低体温会导致凝血因子活性抑制，纤溶系统激活，同时引起心肌收缩力减弱和外周血管阻力增加，加重休克及凝血障碍。凝血功能障碍是创伤后死亡的独立危险因素。创伤后凝血病的发生机制复杂，包括凝血因子消耗、稀释性凝血病（由于大量输注晶体液和红细胞）、酸中毒对凝血酶原复合物活性的抑制以及纤溶亢进。患者表现为全身性的渗血，手术创面广泛弥漫性出血，难以通过常规外科手段止血。代谢性酸中毒主要源于组织灌注不足导致的无氧代谢。乳酸水平持续升高提示休克未得到纠正。严重的酸中毒（pH<7.2）会显著降低心肌收缩力，削弱血管活性药物的反应性，并进一步恶化凝血功能。这三大病理生理改变互为因果，形成恶性循环，一旦进入失代偿状态，患者死亡率极高。二、损伤控制外科的适应证与决策评估并非所有多发伤患者均需采用损伤控制策略。准确的适应证把握是避免过度治疗或治疗不足的关键。临床决策应基于解剖损伤评分、生理指标及手术环境三方面进行综合评估。在生理指标方面，目前国际公认的DCS启动标准主要包括：核心体温低于35℃；血乳酸水平持续升高（>4mmol/L）或碱缺失（BD）显著增加；凝血功能障碍表现为INR>1.5或APTT>60秒；休克难以纠正，需大量输血（预计输注红细胞悬液>10单位）。此外，对于复苏过程中血流动力学仍不稳定，甚至出现心脏骤停的患者，应立即启动损伤控制流程。在解剖损伤方面，虽然高ISS评分（如ISS>25）提示病情危重，但更具体的是关注那些复杂、耗时且出血量大的损伤。例如：严重的肝胰损伤（AASTIV-V级）、复杂的骨盆骨折伴腹膜后血肿、高位脊柱损伤、多发性长骨骨折导致的大量隐性失血以及主要的血管损伤。手术环境与患者因素也是重要考量。若接诊医院缺乏实施复杂手术的技术条件或血库资源，或医疗团队因疲劳、人员不足等原因难以完成长时间手术，应果断实施损伤控制性手术，待患者生理状态稳定后通过转运或专家支持完成确定性治疗。为了更直观地进行评估，临床常采用以下决策流程：评估维度具体指标与阈值决策建议体温核心体温<35℃立即启动DCS凝血功能INR>1.5，APTT>60s，或出现明显创面弥漫性渗血立即启动DCS酸中毒pH<7.2，或碱缺失（BD）<-6mmol/L立即启动DCS血流动力学复苏后仍需大量输血（>10URBC/24h）或持续低血压（SBP<90mmHg）立即启动DCS手术时间简易手术预估时间仍接近或超过90分钟考虑转为DCS，缩短腹部探查时间三、第一阶段：初始简化手术与出血控制初始简化手术的目标是“救命”，而非“治病”。这一阶段的核心原则是：快速控制出血、防止污染、快速关闭腹腔。手术时间应严格控制在30至60分钟内，避免对患者造成“二次打击”。腹腔内出血的控制是首要任务。对于实质性脏器损伤（如肝脏、脾脏），首选方法是有效的填塞止血。采用大块无菌纱布垫对损伤部位进行紧密填塞，不仅利用机械压迫止血，还能通过“填塞效应”维持腹腔内压力，减少渗血。对于脾破裂，若患者情况极不稳定，应行快速脾切除术。对于肝脏深部裂伤，应联合使用Pringle手法阻断肝门，配合填塞，避免在患者不稳定的情况下尝试复杂的肝叶切除或血管修补。空腔脏器损伤的处理应以控制污染为主。对于小肠、结肠破裂，不建议在此时进行复杂的切除吻合或造瘘。只需对破口进行快速缝合关闭或使用吻合器侧侧闭合，甚至仅使用荷包缝合或缝线悬吊标记即可，待二期手术再做处理。对于十二指肠、胰腺等复杂损伤，可行简单的置管引流，将消化液引出体外，避免腐蚀周围组织和大血管。血管损伤的处理需根据部位而定。对于大血管出血，可采用气囊导管阻断、暂时性血管内分流（TIVS）或简单的结扎术。髂外动脉、股动脉等非主要供血血管在紧急情况下可考虑结扎，但需密切评估肢体缺血风险；对于必须保留的血管，若修补耗时，可插入临时分流管恢复远端血流，待患者生理复苏后再二期重建。手术结束后的关腹方式至关重要。由于患者存在严重的水肿、内填塞物占据空间以及术后可能发生的腹腔高压，切忌强行缝合腹壁筋膜。推荐采用暂时性关腹技术，如Bogota袋（使用无菌3L静脉营养输液袋修剪后缝合于筋膜边缘）、负压伤口封闭疗法（VAC）或巾钳牵引关闭。这不仅有利于监测腹腔压力，也为后续的再次探查留出空间。四、第二阶段：重症监护室的生理复苏简化手术结束后，救治重心立即转移至ICU。这一阶段的核心任务是纠正致死三联征，恢复正常的生理状态，为确定性手术创造条件。这不仅仅是外科的任务，更是重症医学、麻醉科、输血科等多学科协作的体现。复温是复苏的首要步骤。应立即采取主动复温措施，包括提高室温、使用液体加温仪（将输入液体加温至39-40℃）、使用强制空气暖风机（如BairHugger）覆盖体表。对于严重低体温患者，可考虑采用体外循环复温技术或膀胱、腹腔灌洗复温。目标是在术后数小时内将核心体温恢复至37℃以上。凝血病的纠正需与损伤控制复苏（DCR）紧密结合。摒弃传统的晶体液大量输注模式，转而采用允许性低血压（除颅脑损伤外，维持收缩压80-90mmHg）和限制性液体复苏策略。输血方案应严格按照1:1:1的比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板。同时，立即补充纤维蛋白原、冷沉淀和凝血酶原复合物。推荐使用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）进行实时、目标导向的凝血功能管理，根据监测结果精准补充凝血成分或使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）。纠正酸中毒和恢复组织灌注的关键在于恢复有效的循环血量和氧输送。在液体复苏的基础上，必要时使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）或血管收缩药物（如去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定。监测血乳酸清除率，判断微循环灌注改善情况。此外，必须保证充分的氧供，维持适当的血红蛋白浓度（建议Hb>70-80g/L，甚至更高），避免组织缺氧。在此阶段，还需密切关注腹腔间隙综合征（ACS）的发生。由于腹腔填塞和复苏后的肠管水肿，腹腔内压可能急剧升高，导致心排血量下降、肾衰竭和呼吸功能受损。应常规监测膀胱压，若压力持续高于25mmHg并伴有器官功能障碍，需及时进行腹腔减压手术，移除部分填塞纱布。五、第三阶段：确定性手术确定性手术的时机选择是艺术与科学的结合。过早手术可能导致患者再次陷入生理崩溃，过晚则可能增加感染风险。通常情况下，在患者体温恢复正常、凝血功能指标稳定、酸中毒纠正且无进行性出血后的24至48小时，是进行确定性手术的最佳窗口期。手术前需进行全面评估，包括影像学检查（CT扫描）以明确前期未能发现的损伤或评估损伤恢复情况。手术团队应做好充分准备，包括血液制品的准备和手术器械的调配。在腹腔确定性手术中，首先移除所有的填塞纱布。仔细检查腹腔内情况，处理前期遗留的空腔脏器损伤。对于肠管损伤，此时应行规范的切除吻合术；对于结肠损伤，根据局部污染情况和患者全身状况，决定是一期吻合还是造瘘。对于实质性脏器，若出血已停止，无需进一步处理；若仍有活动性出血，则需进行更精确的解剖性切除或修补。最后，按照解剖层次关闭腹腔，放置必要的引流管。对于骨折的处理，在患者生理功能不稳定时，仅采用外固定支架临时固定。进入确定性阶段后，若患者全身情况允许，可将外固定改为内固定手术（如髓内钉固定、钢板螺钉内固定）。但对于仍存在严重感染风险或呼吸功能不全的患者，应推迟二期手术，优先处理危及生命的感染源。六、特殊部位与特殊人群的损伤控制策略1.严重骨盆骨折合并出血骨盆骨折常伴随腹膜后巨大血肿，是严重多发伤死亡的主要原因之一。对于此类患者，损伤控制策略包括：早期应用骨盆带或抗休克裤进行临时固定；对于血流动力学不稳定的患者，一旦排除非骨盆来源出血，应立即实施骨盆外固定支架固定，以减少骨折端活动，利于血凝块形成。若影像学提示有髂内动脉分支破裂，推荐尽早进行血管造影栓塞（AE）术。对于合并腹腔内脏器损伤需开腹手术者，术中可行腹膜外填塞（PreperitonealPacking），这是控制静脉性出血极为有效的方法。2.颅脑损伤合并多发伤颅脑损伤患者的损伤控制策略存在特殊性。传统的允许性低血压策略在合并重型颅脑损伤（GCS≤8分）的患者中是禁忌的，因为脑灌注完全依赖于平均动脉压。因此，对于此类患者，应维持较高的平均动脉压（SBP≥110mmHg），以保证脑灌注压。在手术顺序上，若颅内血肿导致脑疝，应优先进行开颅减压手术；若腹腔大出血主导了休克，则需在快速控制腹腔出血的同时，维持一定的血压水平，甚至两个手术组同时进行。此外，需警惕大量输液导致的脑水肿加重。3.老年多发伤患者老年患者生理储备功能下降，常伴有慢性基础疾病（如高血压、冠心病、糖尿病、长期服用抗凝药物），其对创伤的耐受性极差，致死三联征发生更早、更隐蔽。在实施损伤控制时，应适当放宽指征，即伤情相对较轻但生理储备差的患者也应考虑DCS。复苏过程中更需注意心功能的保护，避免输液过快导致急性心力衰竭。术后应加强呼吸道管理和并发症的预防。4.战创伤与爆炸伤在高强度的战创伤或恐怖袭击爆炸伤中，损伤控制外科是标准救治流程。除了常规的出血控制外，还需特别注意冲击伤引起的隐蔽性脏器损伤（如肺、肠道破裂）。在资源受限的一线救治环境（如野战医院），应严格执行简化的救命手术，利用空运后送将患者安全转移至后方医院进行后续治疗。七、损伤控制外科的组织管理与团队建设高质量的实施损伤控制外科，不仅依赖于外科医生的个人技术，更依赖于完善的创伤救治体系和高效的团队协作。建立以创伤外科为核心，集结骨科、神经外科、胸外科、麻醉科、重症医学科、输血科、影像科等多学科的创伤团队（TTM）是基础。医院应制定明确的严重多发伤救治绿色通道流程，确保患者到达急诊室后，各相关科室人员能在最短时间内到位。实施“院前预警-急诊复苏-多学科会诊-手术干预-ICU复苏”的一体化管理。定期进行多发伤救治模拟演练，特别是针对复杂场景下的决策训练和团队配合训练，提高各环节的衔接效率。此外，应建立严重创伤数据登记系统，定期回顾分析DCS患者的救治过程，总结经验教训，持续改进诊疗规范。加强区域创伤中心的建设，通过分级转诊机制，让最危重的患者得到最专业的救治资源。八、未来展望与总结随着精准医学和再生医学的发展，损伤控制外科的理念也在不断演进。未来的研究方向包括：更敏感的早期预警标志物（如通过基因表达谱预测凝血病发生）、新型的止