2026年医院感染控制制度(2篇)

2026年医院感染控制制度(2篇)第一篇一、组织架构与岗位职责（一）医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员覆盖医务部、护理部、院感科、微生物室、药学部、信息科、后勤保障部、设备科及手术室、重症医学科、新生儿科等重点科室负责人，同时纳入临床科室感控医师、护士代表。委员会每季度召开1次工作例会，遇突发院感事件或重大决策随时召开，负责审定全院感控工作规划、制度、应急预案，协调解决感控工作重大问题。（二）院感科为专职管理部门，三级医院按每180张实际开放床位配备1名专职感控人员，其中感控医师占比不低于30%，感控护士占比不低于50%，可根据需要配备检验、公共卫生专业人员。院感科负责制定年度感控工作计划并组织实施，开展院感监测、督导、考核，组织感控培训与健康教育，参与医院新建、改建项目的感控流程论证，指导各科室开展感控持续改进工作。（三）临床科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、专（兼）职感控医师和感控护士为成员的感控小组，每月召开1次科室感控例会，负责本科室感控制度落实、监测数据上报、人员培训、隐患排查，对院感科反馈的问题及时整改闭环。（四）各职能部门按职责分工协同落实感控工作：医务部负责协调医疗环节感控措施落地，督促医师严格执行无菌操作、抗菌药物合理使用等规定；护理部负责护理环节感控管理，规范手卫生、消毒隔离、导管护理等操作；微生物室负责病原学检测、耐药菌监测，及时反馈检测结果；信息科负责智慧感控系统的维护与数据支持；后勤保障部负责环境消毒、医疗废物转运、污水处置；设备科负责消毒灭菌设备、防护用品的采购与质量管控。二、医院感染监测与报告制度（一）常规监测开展全院医院感染发病率、现患率、漏报率常态化监测，每月统计各科室感染发病情况，全院年平均医院感染发病率控制在≤8%，医院感染漏报率≤10%；每年开展2次全院医院感染现患率调查，现患率控制在≤10%。所有院感病例由经治医师24小时内通过院感系统上报，感控护士每日核对，科主任每月审核。（二）目标性监测对重症医学科、新生儿科、血液透析室、手术室等重点科室开展专项目标性监测，监测内容覆盖导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）、多重耐药菌感染。控制指标为：CLABSI≤1.0‰（每千导管日），VAP≤1.5‰（每千机械通气日），CAUTI≤2.0‰（每千导尿管日），Ⅰ类切口SSI≤0.5%，Ⅱ类切口SSI≤1.5%。院感科每月分析目标性监测数据，针对异常指标提出整改建议。（三）智慧预警监测依托医院信息系统搭建智慧感控平台，整合电子病历、LIS、PACS、HIS、护理系统数据，通过AI算法实时识别院感疑似病例，实行分级预警：同一病区3天内出现3例及以上临床症状相似、疑似同种同源的感染病例，触发橙色一级预警，系统自动推送至科室感控小组、科主任及院感科专职人员，院感科需2小时内介入核实；同一病区7天内出现5例及以上确认同种同源的感染病例，触发红色二级预警，立即启动院感暴发应急处置流程。预警处置需24小时内闭环反馈，处置记录全程留痕。（四）暴发报告与处置临床科室发现疑似院感暴发情况，需2小时内上报院感科，院感科经流行病学调查、病原学检测核实后，12小时内按属地管理要求报送相关信息。确认暴发后立即启动应急处置预案：对感染患者实行分组隔离治疗，对密切接触患者开展医学观察，对环境进行强化消毒，暂停接收新患者（必要时关停病区），组织专家开展医疗救治与溯源调查。暴发因素消除后连续7天无新增病例，经院感科评估合格后方可解除管控。三、消毒灭菌隔离管理制度（一）消毒灭菌分级管理根据物品污染后导致感染的风险等级实行三级管控：高度危险性物品（手术器械、穿刺针、植入物、腹腔镜等）必须达到灭菌水平，首选压力蒸汽灭菌，不耐热器械可选择环氧乙烷、过氧化氢等离子灭菌；中度危险性物品（胃镜、喉镜、体温表、压舌板等）必须达到高水平消毒；低度危险性物品（病床、床头柜、听诊器等）达到中低水平消毒即可。所有消毒灭菌物品必须标注物品名称、灭菌/消毒日期、失效日期、责任人、批次号，标识清晰可追溯，消毒灭菌合格率必须达到100%。（二）环境消毒管理普通诊疗区域每日自然通风2次，每次不少于30分钟，地面、物体表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次；重点科室（重症医学科、新生儿科、手术室、血液透析室、发热门诊等）地面、物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，高频接触表面（门把手、床栏、呼叫器、仪器按钮等）增加消毒频次至每4小时1次，空气采用等离子消毒器或循环风紫外线消毒器持续消毒，每日记录消毒时间、浓度、操作人员。遇患者血液、体液、分泌物污染时，立即用2000mg/L含氯消毒剂覆盖作用30分钟后擦拭清理。消毒效果监测每季度开展1次，重点科室每月1次。（三）手卫生管理所有诊疗区域必须配备非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手设施、手卫生流程图，手卫生设施覆盖率100%，速干手消毒剂配备点满足医务人员伸手可及要求。严格落实手卫生“五个时刻”：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。全院手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥90%，重点科室手卫生依从率达到100%。院感科每月通过视频抽查、现场督查等方式考核手卫生执行情况，结果纳入科室绩效考核。（四）隔离管理根据病原体传播途径采取对应隔离措施：接触隔离（蓝色标识）适用于多重耐药菌感染、皮肤软组织感染、肠道感染等；飞沫隔离（粉色标识）适用于流感、百日咳、腮腺炎等；空气隔离（黄色标识）适用于肺结核、麻疹、水痘等。隔离患者尽量单间安置，同种病原体感染患者可同室安置，床间距≥1.2米；探视人员必须按要求佩戴防护用品，严格遵守隔离规定。发现不明原因传染病病例时，立即转入负压病房隔离，按应急流程处置。四、多重耐药菌感染防控制度（一）监测范围将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耳念珠菌及其他新发耐药病原体纳入重点监测范围。重症医学科、新生儿科、血液透析室等重点科室开展主动筛查，患者入院时常规采集鼻拭子、肛周拭子进行耐药菌检测，住院超过7天的患者每周复查1次。（二）报告与预警微生物室检出多重耐药菌后，按危急值管理要求，2小时内通过LIS系统推送至临床科室、院感科及药学部，同步在电子病历系统标注耐药菌警示标识；智慧感控平台自动触发隔离预警，提醒临床科室24小时内落实防控措施。（三）防控措施临床科室接到多重耐药菌报告后，立即落实接触隔离措施：床头、病历夹、患者腕带粘贴蓝色接触隔离标识，尽量安排单间或同种耐药菌患者同室安置；配备专用诊疗器械（听诊器、血压计、体温表等），无法专用的使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；医务人员接触患者时必须戴手套、穿隔离衣，离开病室前脱卸防护用品并执行手卫生；患者周围环境及物品每日消毒2次，高频接触表面增加消毒频次；患者转科、转院、外出检查时，必须告知接收科室多重耐药菌感染情况，转运人员按要求做好防护；患者出院或转科后，对病室进行终末消毒，消毒效果合格后方可收治新患者。多重耐药菌感染患者隔离解除标准：临床症状好转或治愈，连续2次（每次间隔≥24小时）耐药菌培养阴性，方可解除隔离。（四）抗菌药物管理药学部联合院感科开展抗菌药物临床应用精细化管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，加强碳青霉烯类、替加环素等特殊使用级抗菌药物的审批管理，特殊使用级抗菌药物会诊率100%。全院抗菌药物使用强度控制在≤40DDDs，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%，用药时机与疗程规范率≥95%。每月开展抗菌药物处方点评，对不合理用药情况进行通报、扣罚，持续优化抗菌药物使用结构。五、医疗废物与污水管理制度（一）医疗废物分类收集严格按照医疗废物分类管理要求分类收集，感染性废物用双层黄色垃圾袋封装，损伤性废物放入防穿刺的锐器盒（盛装量不超过3/4），病理性废物、药物性废物、化学性废物分别用专用容器存放，包装袋、容器外必须标注产生科室、日期、类别、重量等信息。医疗废物分类准确率≥99%，严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁将医疗废物带出医疗机构。（二）转运与暂存医疗废物产生科室每日按规定时间交由后勤转运人员收集转运，转运前检查包装袋密封性、标识完整性，交接时双方签字确认，做到“日产日清”，暂存处存放时间≤48小时。转运人员按要求穿戴工作服、口罩、手套、胶鞋等防护用品，转运工具每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒。医疗废物暂存处设置防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防儿童接触设施，定期消毒，做好转运登记，登记资料保存3年以上。（三）污水处置医院污水处理站配备专职运维人员，24小时值守，每日监测污水水质3次，确保处理后的污水符合医疗机构水污染物排放标准：总余氯量≥0.5mg/L（接触时间≥1.5小时），粪大肠菌群数≤100MPN/L，肠道致病菌、肠道病毒不得检出。每月委托具备资质的机构开展水质全指标检测，检测报告存档备查。六、职业暴露防护管理制度（一）防护用品配备根据各科室风险等级配备足量的个人防护用品，包括医用外科口罩、N95/KN95口罩、医用防护服、隔离衣、护目镜、防护面屏、手套、鞋套等，储备量满足30天满负荷使用需求。防护用品采购必须符合国家质量标准，设备科每季度抽查防护用品质量，确保合格可用。（二）职业暴露处置流程医务人员发生职业暴露后，立即采取局部处置措施：锐器伤立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出伤口血液，用流动水和肥皂液冲洗5-10分钟，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒包扎；黏膜暴露用大量生理盐水反复冲洗黏膜。局部处置后立即上报科室感控小组，2小时内上报院感科，填写职业暴露登记表。院感科组织评估暴露源情况，必要时给予预防用药，按规范定期开展随访监测，处置规范率、随访率均达到100%。（三）预防措施定期开展职业防护培训，提高医务人员防护意识，严格落实标准预防措施，严禁回套针帽、徒手掰安瓿等危险操作，全面推广使用安全型注射器具，安全型器具使用率达到100%。每年为医务人员安排1次健康体检，免费接种乙肝、流感等相关疫苗，易感人群接种率达到90%以上。七、培训与考核制度建立院、科两级感控培训体系，院级培训由院感科负责，科级培训由科室感控小组负责。新职工岗前培训感控内容不少于8学时，考核合格后方可上岗；全员年度感控培训不少于4学时，重点科室人员年度培训不少于12学时；工勤人员、外包服务人员年度培训不少于2学时。培训内容覆盖感控法律法规、消毒灭菌隔离知识、多重耐药菌防控、职业防护、手卫生、院感暴发处置等。每次培训后开展闭卷考核，合格率必须达到100%，不合格者补考直至合格。院感科每月对各科室感控工作落实情况进行督导考核，考核结果与科室绩效、个人评优评先、职称晋升挂钩，对感控措施落实不到位导致院感暴发或不良事件的科室和个人，按医院相关规定追究责任。第二篇一、重点部门感染管控要求（一）重症医学科（ICU）感控要求1.人员管理：严格限制探视人数，每日探视时间不超过30分钟，每位患者探视人员不超过2人。探视人员必须佩戴医用外科口罩、更换鞋套、执行手卫生，患有呼吸道感染、皮肤感染等传染性疾病的人员禁止探视。医务人员进入ICU必须穿专用工作服、换工作鞋，接触隔离患者时按要求穿戴防护用品，外出时更换工作服。2.患者安置：感染患者与非感染患者分室安置，多重耐药菌感染、特殊病原体感染患者单独安置在隔离病房，同种病原体感染患者可同室安置。病情允许时，患者床头抬高30°-45°，预防呼吸机相关肺炎。3.导管相关感染防控：严格掌握各类导管置入指征，尽量减少导管留置时间，每日评估留置必要性，尽早拔管。中心静脉导管置管时采取最大无菌屏障（铺大无菌单、穿无菌手术衣、戴无菌手套、帽子、口罩），首选锁骨下静脉穿刺，敷料每周更换1-2次，潮湿、污染、松动时立即更换；呼吸机管路每周更换1次，冷凝水及时倾倒至污水桶，每日采用氯己定漱口液进行口腔护理2次；导尿管采用密闭引流系统，保持引流通畅，每日评估拔管指征，每日用温水清洁会阴部。CLABSI、VAP、CAUTI发生率严格控制在目标值以内。4.环境管理：每日空气消毒不少于4次，每次60分钟，地面、物体表面每日消毒2次，呼吸机面板、监护仪按钮、输液泵等高频接触表面每4小时擦拭消毒1次。每月开展空气、物体表面、医务人员手卫生监测，合格率100%。（二）新生儿病房感控要求1.人员管理：工作人员进入新生儿病房必须换鞋、穿专用工作服、戴帽子、口罩，严格执行手卫生，患有呼吸道感染、皮肤感染、腹泻等疾病的人员禁止进入病房。严格限制探视，探视人员必须经过手卫生、穿戴鞋套、隔离衣后方可进入，禁止触摸新生儿。2.患者安置：新生儿按胎龄、体重、病情分室安置，感染患儿单独安置在隔离病房，早产儿、低体重儿安置在保温箱，保温箱每日擦拭消毒，每周更换后进行终末消毒。3.诊疗用品管理：新生儿使用的诊疗用品一人一用一消毒/灭菌，奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，配奶间专人管理，配奶前严格执行手卫生，奶液现配现用，配奶用具每次使用后清洗灭菌。暖箱、蓝光箱每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，湿化水每日更换灭菌注射用水。4.环境管理：空气采用层流净化，温度维持在24-26℃，湿度55%-65%，地面、物体表面每日消毒2次。每月开展空气、物体表面、手卫生、奶液、暖箱水的微生物监测，合格率100%。足月儿医院感染发生率控制在≤5%，早产儿（出生体重＜1500g）医院感染发生率控制在≤10%。（三）手术室感控要求1.分区管理：严格分为限制区、半限制区、非限制区，标识清晰，人员、物品流动符合洁污分流原则。进入限制区的人员必须穿戴专用手术衣、帽子、口罩、鞋套，严格执行外科手消毒，患有上呼吸道感染、皮肤感染的人员禁止进入手术室。2.手术部位感染防控：术前做好患者皮肤准备，采用剪毛方式备皮，避免损伤皮肤，备皮时间距手术不超过24小时。术前30分钟-1小时预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或出血量超过1500ml时术中追加1次。手术人员严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣、戴无菌手套，手术过程中严格遵守无菌操作原则。手术器械必须达到灭菌水平，植入物每批次开展生物监测，合格后方可使用。3.环境管理：手术室空气采用层流净化，洁净手术室的洁净度符合对应等级要求，每日术前、术后对地面、物体表面进行消毒，连台手术之间空气消毒30分钟。每月开展空气、物体表面、手术人员手、消毒灭菌效果监测，合格率100%。Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，外科手消毒合格率100%。（四）血液透析室感控要求1.人员管理：工作人员进入透析室必须穿专用工作服、戴帽子、口罩，接触患者前后严格手卫生。患者首次透析前必须进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病标志物检测，每半年复查1次，阳性患者及时登记上报。传染病患者单独在隔离透析区透析，使用专用透析机，专人护理，严禁与普通患者混用诊疗用品。2.透析设备管理：透析机每次使用后对外部表面进行擦拭消毒，内部管路按规范消毒，透析液、反渗水水质符合国家标准，每月监测内毒素、细菌数，每季度监测化学污染物，合格率100%。复用透析器严格按规范进行清洗、消毒、检测，复用次数符合要求，标识清晰，乙型肝炎、丙型肝炎患者透析器禁止复用。3.环境管理：透析室每日通风2次，每次30分钟，地面、物体表面每日消毒2次，床单、被套一人一换。每月开展空气、物体表面、手卫生、透析液、反渗水监测，合格率100%。血液透析相关乙肝、丙肝感染发生率为0。（五）消毒供应中心感控要求1.分区管理：严格分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，洁污分流，标识清晰，不同区域工作人员穿戴相应的防护用品，不得跨区流动。2.清洗消毒灭菌流程：回收的污染器械先在去污区进行分类、清洗、消毒，采用机械清洗为主，手工清洗为辅，清洗后进行质量检查，不合格的重新清洗。检查合格的器械进行包装，包装外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员、灭菌批次等信息。灭菌方式根据器械材质选择，压力蒸汽灭菌为首选，不耐热的选择环氧乙烷、过氧化氢等离子灭菌。每批次灭菌进行物理监测、化学监测，每周进行生物监测，植入物每批次开展生物监测，合格率100%。3.无菌物品存放：无菌物品存放区温度维持在低于24℃，湿度低于70%，无菌物品按灭菌日期先后存放，有效期符合规范要求，棉布包装的有效期为7天，一次性纸塑包装的有效期为6个月。发放无菌物品时检查包装完整性、有效期，不合格的不得发放。下收下送车辆洁污分开，每日使用后消毒。（六）内镜中心感控要求1.分区管理：分为清洁区、检查区、清洗消毒区，洁污分流，标识清晰。不同内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）的清洗消毒槽分开设置，避免交叉污染。2.内镜清洗消毒流程：内镜使用后立即在床旁进行预处理，送清洗消毒区进行侧漏、酶洗、漂洗、高水平消毒/灭菌、终末漂洗、干燥。每台内镜清洗消毒全程可追溯，包括患者信息、内镜编号、操作人员、清洗时间、消毒时间、消毒液浓度、生物监测结果等信息，追溯记录保存2年以上。3.消毒效果监测：消毒剂浓度每日监测并记录，内镜消毒后每季度开展生物监测，合格率100%。环境、物体表面每日消毒，每月开展微生物监测，合格率100%。内镜相关感染发生率为0。二、重点环节感染管控要求（一）手术部位感染防控除手术室相关要求外，术前加强患者营养支持，控制空腹血糖在8-10mmol/L，吸烟者术前戒烟至少2周；术中维持患者核心体温在36℃以上，减少术中出血，严格限制手术间人员流动，连台手术做好环境消毒；术后定期更换切口敷料，观察切口愈合情况，发现红肿、渗液等异常及时处理，尽早拔除手术引流管。对高龄、糖尿病、免疫功能低下等高危患者加强监测，及时干预。（二）静脉输液相关感染防控严格掌握静脉置管指征，优先选择外周静脉，减少中心静脉置管。置管时严格无菌操作，敷料定期更换，观察穿刺点有无红肿、渗液，每日评估置管必要性，尽早拔管。输液器具一人一用，配制液体时严格无菌操作，现配现用，放置时间不超过2小时。静脉配置中心配制的液体严格执行核对制度，确保配制过程无污染。（三）呼吸道感染防控落实标准预防措施，呼吸道传染病流行季节加强通风、消毒，医务人员佩戴医用外科口罩，门诊就诊患者佩戴口罩。住院患者病情允许时抬高床头30°-45°，协助翻身拍背，促进排痰，减少肺部感染。对昏迷、老年患者加强呼吸道管理，必要时采取俯卧位通气、震动排痰等措施。严格掌握气管