童亭亭护理个案分享

一例脑出血(急性期)护理病例分享

十一病区:童亭亭童亭亭护理个案分享1/31对侧偏瘫偏身感觉缺失偏盲70%脑出血发生于基底节区壳核及内囊区基底节出血童亭亭护理个案分享2/31病史介绍1护理评定、护理办法、护理结局2反思与不足3汇报内容童亭亭护理个案分享3/31一、病

例介绍基本资料

床号：43床姓名：章周安性别：男

年纪：71岁过敏史：无烟酒史：无

系"突发右侧肢体活动不利伴言语不能”13天入院童亭亭护理个案分享4/31突发右侧肢体活动力意识不清5-10A医院CCT示:左侧基底节脑出血破入脑室家眷拒绝手术,保守治疗经保守治疗后,仍遗有右侧肢体不能,言语吞咽不能.

转我科深入治疗

5-19

一、病史回顾童亭亭护理个案分享5/31一、病

例介绍既往史:高血压病高脂血症脑埂塞痛风前列腺肥大中医诊疗:中风中经络阴虚风动证西医诊疗:1)脑出血(急性期)2)高血压病(3极极高危)3)肺部感染4)低钾血症

童亭亭护理个案分享6/31入院护理评定营养差，BMI16.9(18.5-23.9)管道滑脱评分：4分吞咽困难带入胃管及尿管跌到评分：19分防跌到坠床能力:5分,重度依赖便秘，平日开塞露通便，保留导尿压疮评分:14分无破损神志含糊,情绪不稳舌红少苔,脉弦细数童亭亭护理个案分享7/31入院护理评定生命体征：T:36.5℃

P：60次/分R:19次/分

Bp:160/92mmHg呼吸功效：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音循环系统：心律59次/分，律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音神经功效:双瞳3mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：右上下肢肌力0级，肌张力减低童亭亭护理个案分享8/31

入院治疗护理1.调控血压,脱水降颅压,抗感染补液,辨证使用中成药治疗给予滋阴熄风,通督调神针刺治疗中风病。2.一级护理,病重,测生命体征q8h,吸痰吸氧prn,卧气垫床。

童亭亭护理个案分享9/31脱水药:甘油果糖营养大脑:脑蛋白抗感染:乳酸左氧氟沙星、阿奇霉素、阿米卡星、哌拉西林化痰:盐酸溴已新营养:水维+脂维生素，转化糖电解质,白蛋白护胃:奥美拉唑用药情况施慧达氟康唑分散片奥拉西坦胶囊非那雄胺分散片用药情况童亭亭护理个案分享10/31辅助检验血液检验尿液检验四肢静脉血管彩超CT及MRI心电图胸片辅助检验童亭亭护理个案分享11/31项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/L尿常规白细胞正常范围3.97-9.15131-1724.09-5.7460-8035-553.5-5.3--5-1911.79↑116↓3.55↓55.2↓32.2↓3.1↓--5-253.6+3-6-298.21118↓3.91↓3.4↓+3-7-48.66120↓3.85↓58.3↓36.13.6--7-718.67↑1404.963.6+2-7-118.951324.1162.134+3

试验室指标（一)提醒存在感染电解质紊乱营养缺乏童亭亭护理个案分享12/31辅助检验

5.20颅脑CT回示:左基底节区脑出血伴脑疝形成

右侧大脑半球多发性腔隙性脑梗塞心电图:窦性心动过缓童亭亭护理个案分享13/31脑干出血常规护理

个性化护理营养干预

尿管护理预防压疮护理DVT预防肢体功效锻炼指导吞咽干预并发症干预童亭亭护理个案分享14/31意识障碍潜在并发症:脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－保留导尿误吸风险DVT风险有皮肤完整性受损危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺点躯体移动障知识缺乏护理问题童亭亭护理个案分享15/31时间依据护理问题护理方法结局评价19/51.患者GCS评分4分2.CT显示为左基底节脑出血潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：亲密观察患者神志瞳孔、心率、呼吸、血压改变，监测有没有颅高压表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予脱水降颅压、养养神经等处理；3.控制血压：口服降压药,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.防止诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境平静。5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流1.患者GCS评分由4分-7分-10分-12分-14分2.6/6MRI显示脑水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；童亭亭护理个案分享16/31血压波动情况童亭亭护理个案分享17/31时间依据护理问题护理方法结局评价19/51.患者入院时呕吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水有误吸危险1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头15-30°；2.床边备吸痰用物，按需吸痰；3.遵医嘱bid雾化吸入，抗炎；4.责任护士加强鼻饲宣传教育，指导正确鼻饲饮食；5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；6.监测患者体温、血象及胸片结果。1.患者痰液逐步降低，现不需吸痰。2.患者未再发生呕吐。3.患者6/29及7/4血常规回示白细胞均正常。童亭亭护理个案分享18/31日期依据护理问题护理方法结局评价5/19

血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症相关1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图表现、观察有没有腹胀；3.动态关注电解质情况；1.5/25血钾为3.6mmol/L.童亭亭护理个案分享19/31时间依据护理问题护理方法结局评价19/5Autar深静脉血栓风险评定为15分，属于高危、D-二聚体为3.22（0-0.55）有下肢深静脉血栓风险1.亲密观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家眷行预防DVT发生功效锻炼；3.监测患者D-二聚体及凝血四项结果4.遵医嘱给与穴位按摩，并配合预防下肢静脉血栓治疗仪治疗。5.与主管医生联络行四肢静脉血管彩超。1.家眷掌握预防血栓形成锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓6/10D-二聚体为1.01童亭亭护理个案分享20/31时间依据护理问题护理方法结局评价19/5患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.会阴擦洗qd，保持床单位及会阴部清洁干燥，多饮水。1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功效，争取早期拔出尿管；2.24/5拔出尿管后患者可自排小便。3.28/5患者夜尿频次多，使用吴茱萸+生大黄黄酒调匀神阙穴贴敷+红外线灯照射30minqd。患者成功拔出尿管并能自行解出小便。夜尿频次由6-7次降低到2-3次吴茱萸:疏肝下气，温中散寒，燥湿助阳大黄:主治小便不利童亭亭护理个案分享21/31时间依据护理问题护理方法结局评价20/5患者卧床，气血亏虚，甘油果糖脱水、血钾低便秘1.遵医嘱予补钾；2.从胃管注入橙汁，患者制订注水计划表，每次注入温开水200~250ml，分5~6次注水，天天注水1000~1500ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家眷为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引发患者疲劳为准。4.至23日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖。6.中药代煎鼻饲（黄芪+当归补养气血柏子仁+火麻仁润肠通便）5/23日后每1-2日排成型大便1次童亭亭护理个案分享22/31日期依据护理问题护理方法结局评价5/19左上下肢肌力0级。1.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院后给予良肢位摆放，预防下肢屈曲挛缩和足下垂1.左上肢肌力III-级，左下肢III级，2。ADL评分由0分增加为60分2.入院第二天生命体征平稳后给与肢体被动运动，如肢体按摩。3.遵医嘱给予磁震热治疗仪及下肢机器功效锻炼。4.舒筋活络浴带洗浴，中药熏洗一日一次5.帮助指导患者进行主动性训练，包含翻身、床上移动及床边做起等。专科护士指导:床头渐抬高坐位训练:首次坐起时，预防直立性低血压，应采取逐步增加角度被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐步加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。天天坐起1h/2-3次/天,童亭亭护理个案分享23/31时间依据护理诊疗护理方法结局评价20/5BMI16.9(18.5-23.5)5/19血红蛋白：116营养失调风险1.天天胃管注入瘦肉汤150-200ML；2.指导患者买蛋白粉，天天加6勺；3。遵医嘱给予人血白蛋白10g静滴qd.

1.11/7血红蛋白为132g/L,白蛋白34g/L2.住院期间患者体重增加4kg.童亭亭护理个案分享24/31日期依据护理诊疗护理方法结局评价20/5患者右面瘫，患者右侧面瘫、流涎、吞咽开启延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病相关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.床边吞咽功效训练（腹式呼吸、有效咳嗽、唇舌练习、咽部电刺激）4.吞咽功效训练仪使用。1.患者能配合吞咽功效训练2.患者于5/7拔出胃管，自主进食，无呛咳。童亭亭护理个案分享25/31时间依据护理诊疗护理方法结局评价12/61患者自述足背部及足趾疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分疼痛1.播放轻音乐分散患者注意力16/6患者再主诉右肩部疼痛，25/6患者主诉右肋骨疼痛。2.勉励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制家人视频与其分享3.药品：使用双氯芬酸钠50mg口服st,4.红外线照射30minqd.童亭亭护理个案分享26/31时间依据护理诊疗护理方法结局评价18/61患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3拒绝打针4想拔除胃管经口进食焦虑1.主动与患者沟通，勉励其内心想法，对疾病预后以及身体缺点看法患者主动配合治疗，间中情绪好转2.向患者和家眷讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制家人视频与其分享4.药品：使用黛力新并注意其不良反应。童亭亭护理个案分享27/31时间护理问题处理程度5月19至7月15日意识障碍患者GCS评分由3分改进为14分有误吸风险患者未发