支气管哮喘69487463

支气管哮喘,支气管哮喘,定义病因发病机制临床表现实验室检查和其它检查诊断诊断标准急性重症哮喘临床非典型表现的哮喘鉴别诊断并发症治疗,定义： 哮喘防治的全球战略对哮喘的定义是：由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。,发病情况：全球约有1.6亿病人。 发达国家高于发展中国家。 我国患病率：1%4%。 儿童发病率高于成人（3%5%） 城市高于农村。 约40%有家族史。,病因 ： 本病的病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外某些因素的激发。 一、遗传因素：多基因遗传 二、环境因素：激发因素，哮喘的发病及反复发作有许多复杂的综合因素 1、吸入物 特异性及非特异性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。,病因,3、哮喘与药物 所谓的阿司匹林三联征大都是反复发作的内源性哮喘，伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下的成年患者。 可能机理是影响环氧化酶而干扰了花生四烯酸的代谢，使白三烯增加而引起支气管的强烈收缩；前列腺素E2 I2/前列腺素F2失衡。,病因,4、哮喘与饮食物（鱼虾蟹、蛋、牛奶）5、哮喘与气候6、精神因素7、内分泌与哮喘（妊娠）8、运动性哮喘,发病机理,一、免疫学机制 1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制 2、非IgE介导、T淋巴细胞调控的机制二、气道的神经调节机制三、哮喘发病时气道高反应性的机制,气道炎症气道平滑肌收缩基底膜纤维增殖末梢神经裸露受刺激内皮素（气道基底细胞）,气道高反应性,气道高反应性的机制,病理,基本病理改变为气道炎症和重构一 慢性剥脱性嗜酸性细支气管炎二 气道重构 细胞外基质 最重要的组织学改变，特别是基底膜增厚和透明样变。 平滑肌 在大气道表现为增生，在小气道表现为肥厚 血管容量 上皮下及外膜血管增生，血管容量增加。,气道炎症和重构与气道高反应性( AHR)密切相关 1 气道壁的厚度与气道开始收缩的阈值呈反比关系。 2 平滑肌的增生使支气管对刺激的收缩反应更强烈。 3 血管容量增加可使气道阻力增高。,病理,临床表现,一、症状：1.典型的哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。3.一般可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不当，可导致哮喘的持续状态。,临床表现,二、体征1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音,咳嗽变异型哮喘,无明显诱因咳嗽两个月以上，常于夜间及凌晨发作，运动、冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在高反应性，抗生素或镇咳祛痰药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，排除其他引起咳嗽的疾病。,实验室检查,一、血液常规检查发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8109/L。如并发感染时白细胞数增高。二、痰液检查 可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。,实验室检查,三、血清总IgE和特异性IgE测定 绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。四、过敏原皮肤试验 目前常用方法是用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。,实验室检查,五、血气分析 早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。 中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低 严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。,20,呼吸功能检查,一、肺功能检查 在哮喘发作时 - 用力肺活量（FVC） - 一秒钟用力呼气容积（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼气中期流量（MMFR) -最大呼气流量 (PEF) 各指标在缓解期可有所恢复,降低,呼吸功能检查,二、支气管激发试验 哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值70%）患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当PC208mg/ml，则表示气道反应性增高。三、支气管舒张试验 若患者的基础FEV160%正常预计值，可吸入200-400ug2受体激动剂（舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加绝对值 200ml，则为阳性。,胸部X线检查,缓解期胸部X线检查一般无异常； 发作期表现为肺充气过度； 有慢性感染者肺纹理增多。,诊断,诊断标准： 1 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触 变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气 相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和 咳嗽。,诊断,5、对症状不典型者（如无明显喘息或体征） 应最少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。 支气管舒张试验阳性，FEVl增加12，且FEVl增加绝对值200 ml；。 最大呼气流量 (PEF)日内(或2周)变异率 20。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,诊断,急性重症哮喘 指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重的哮喘发作持续24小时以上者称为哮喘持续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘的严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘。,诊断,1、重症哮喘重症哮喘标志： 因呼吸困难致语言中断； 呼吸 25次/分；（30次/分） 心率 100次/分；（120次/分） 最大呼气流量（PEF）低于预计值或患者最佳状态的50%。,诊断,2、致命性哮喘致死性哮喘标志： 呼吸微弱，面部青紫； 哮鸣音明显减弱或消失； 心动过缓或血压下降； 意识混乱或昏迷； 最大呼气流量（PEF）低于最佳值的33%； 当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg， 且吸氧无明显改善，PH下降。,诊断,临床非典型表现的哮喘 1、咳嗽变异型哮喘（CVA）此类病人常被误诊为支气管炎 诊断要点： 无明显诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重； 体查无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常。,诊断,存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱 激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%）；抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。2、老年人哮喘；3、与支气管扩张并存的哮喘。,30,分期,急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。 慢性持续期 每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘急性发作时的分级,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作分度的诊断标准,鉴别诊断 1.心源性哮喘 心原性哮喘常见于左心心力衰竭 左心衰竭致喘息样呼吸困难 支气管哮喘病史 高血压、冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史年龄 中老年人 婴幼儿季节 不明显 多有季节性诱因 感染、劳累、输液过多过快 接触过敏源、上感、剧烈运动等症状 混合性呼吸困难、白色或粉 呼气性呼吸困难、间歇发作 红色泡沫痰体征 水泡音、哮鸣音 哮鸣音、过度充气征，无心脏异常体征 心脏增大、奔马律影像学 以肺门为中心的蝶状或片 清晰，透亮度增加 状模糊阴影治疗 强心、利尿、扩血管 支气扩张剂忌用 肾上腺素 吗啡,鉴别诊断,2、COPD病程长，气急呈进行性加重，有典型的肺气肿体征。支气管解痉药对气急的缓解不如支气管哮喘明显。3、上气道阻塞：气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。4、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。,并发症,1、肺炎、肺不张或支气管扩张症2、自发性气胸3、肺气肿、肺源性心脏病4、呼吸衰竭5、电解质紊乱与酸碱平衡,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。(1)控制药物：是指需要长期每天使用的药物。 这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸人糖皮质激素(简称激素)、全身用激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂(LABA，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；,常用药物简介,(2)缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2 一受体激动剂等。,(一)激素,激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。(1) 吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化和呼吸道进入血液后药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。,吸入激素,可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、 改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。多数成人哮喘患者吸人小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸人激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低吸人激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素,吸入激素,在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染(包括肺结核)的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸人激素治疗。,41,口服激素,(2)口服给药：适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。 泼尼松的维持剂量最好每天10 mg,长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑垂体一肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并须密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者，可感染致命的疱疹病毒，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。,激素静脉给药,(3) 静脉给药：严重急性哮喘发作时，应静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(4001000 mg/d)或甲泼尼龙(80一160 mgd)。无激素依赖倾向者可在短期(35 d)内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。,(二)2一受体激动剂,作用机制1舒张气道平滑肌 2减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放 3 降低微血管的通透性 4 增加气道上皮纤毛的摆动可分为短效(维持46 h)和长效(维持12 h) 两种。后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(30 min起效)2种,短效2一受体激动剂(简称SABA),药物如沙丁胺醇和特布他林吸人给药：松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。如每次吸人100200ug沙丁胺醇或250500ug特布他林，必要时每20 min重复1次。1 h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。,47,短效2一受体激动剂(简称SABA)口服给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片 通常在服药后1530 min起效，疗效维持46 h。如沙丁胺醇24 mg，特布他林12525 mg，每天3次；丙卡特罗2550ug，每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸人给药时明显。长期、单一应用2 -受体激动剂可造成细胞膜2一受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。,短效2一受体激动剂(简称SABA)注射给药：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。贴剂给药：为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuter01)，分为05 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次可维持24 h。,长效2一受体激动剂(简称LABA),舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30 min起效，平喘作用维持12 h以上。推荐剂量50ug，每天2次吸入。福莫特罗经吸人装置给药，给药后35 min起效，平喘作用维持812 h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4590ug，每天2次吸人。,长效2一受体激动剂(简称LABA),吸入LABA适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。福莫特罗因起效较快，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。联合吸人激素和LABA治疗哮喘。具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用LABA，应该在医生指导下与吸入激素联合使用。,（三)白三烯调节剂,除吸人激素外，是惟一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入LABA与吸人激素的疗效稍差。尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗,作用机制,抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用产生轻度支气管舒张减轻变应原、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛具有一定程度的抗炎作用通常口服给药扎鲁司特20 mg，每天2次孟鲁司特10 mg，每天1次,(四)茶碱,具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测时。,茶碱,影响茶碱代谢的因素较多(如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度)；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用西咪替丁或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用。在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。,茶碱,口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天610 mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224 h，尤其适用于夜间哮喘症状的控制。静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射(速度不宜超过025 mg/kgmin。)或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46 mgkg，维持剂量为0608 mg/kgh 。,(五)抗胆碱药物,哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏亢进现象,研究发现支气管上的M受体以M3亚型为主,选择性M3受体拮抗剂的支气管扩张作用会更强.吸入抗胆碱能药物,如溴化异丙托品,溴化氧 托品和溴化泰乌托品等,可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2 一受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药。,58,抗胆碱药物,本品与2一受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。,(六)抗IgE治疗,抗IgE单克隆抗体(omalizumab)可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前主要用于经过吸人激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。价格昂贵使其临床应用受到限制。,(七)变应原特异性免疫疗法(SIT),通过皮下给予常见吸人变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法需严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。,(八)其他治疗哮喘药物,1抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物(H，受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮革司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，在哮喘治疗中作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重心血管不良反应，应谨慎使用。,2其他口服抗变态反应药物：如曲尼司特、瑞吡司特等可用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。3可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环胞素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。4中医中药中医认为哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。丹溪治法心要：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”故发作时痰阻气道为主，故以祛邪治标；平时正虚为主，故治以扶正固本是本病的治疗原则。,中医中药,发作期寒哮治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。热哮治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。缓解期肺虚治法：补肺固卫。方药：玉屏风散。脾虚治法：健脾化痰。方药：六君子汤。肾虚治法：补肾摄纳。方药：金匮肾气或七味都气丸。,63,64,中医中药【现代研究】1祛邪利肺哮病为邪气、痰浊壅塞，阻碍气机，气道窄隘，上逆之气与痰、邪相搏击有声所致，故祛邪利肺为哮病研究的重要内容。或祛痰降气、或宣肺散寒、或清热化痰等法以利肺气。王氏以治喘汤（海藻、桂枝、赤芍、半夏、杏仁、制川乌、麻黄、干姜、北细辛、五味子、制南星、百部、芫花、藜芦、甘草、柏树果）治疗哮喘374例，总有效率991；褚氏以清热定喘汤（白果、麻黄、苏子、杏仁、葶苈子、桑白皮、黄芩、半夏、款冬花、甘草、生石膏、鱼腥草）治疗支气管哮喘70例，结果临床控制28例，显效32例，无效10例。,中医中药,【现代研究】2中药雾化吸入治疗，可以提高气管局部的药物浓度，改善局部炎症，减轻气管痉挛，稀释痰液，有利祛痰和改善哮喘状态。高氏以三子养亲汤加味（苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、细辛、麻黄、天竺黄、胆南星、陈皮、丹参、甘草）雾化吸人，治疗支气管哮喘。陈氏用双麻贝雾化剂（金银花、连翘、黄芩、麻黄、浙贝）超声雾化吸人，有一定疗效；,65,66,中医中药,【现代研究】3扶正祛邪在补益肺肾（尤以补肾为多）中配以化痰降逆之法，是哮病临床研究的重要内容。许氏对寒哮、热哮患者各采用治标组（寒哮用：射干麻黄汤加味；热哮用定喘汤加味）或标本兼治组（寒哮用补肺定喘汤：麻黄、细辛、苏子、杏仁、陈皮、半夏、黄芪、太子参、补骨脂、仙灵脾；热哮用清肺补肾汤：黄芩、射干、杏仁、荞麦根、桑白皮、麻黄、生甘草、生地、黄芪、麦冬、补骨脂、山萸肉）。结果显示：两个标本兼治组的显效率均高于相应治标组。,67,中医中药,4，预防研究张氏以安喘舒（黄芪、防风、白术、白芍等）片，治疗哮喘缓解期病人，病人缓解期明显延长，疗效越显著。田氏采用“伏天”（即入伏后，在初、中、末伏中）穴位外敷中药和内服中药治疗支气管哮喘缓解期。外敷中药l法：用生半夏、甘遂、细辛、白芥子等研末，使用前以姜汁调成膏状绿豆或黄豆大小（视年龄、皮肤坚嫩而定），按主症及病情取天突、膻中、风门、天柱、定喘、肺俞、膈俞、曲池、丰隆等穴，以2cm见方之伤湿止痛膏固定，6-8小时去掉，三伏各用1次；外敷中药2法：用丁香、肉桂等适量共打细粉，每天以黄豆大小量放在脐中，以4cm见方之伤湿止痛膏固定，24小时更换1次，整个伏天连续应用（皮肤严重过敏者1周用1次）；并内服中药金屏汤（补骨脂、炙五味子、沙参、白前、川贝母、山药、炙黄芪、蛤蚧粉等）。,68,治疗,哮喘是一种对患者及家庭和社会都有明显 影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘的临床症状。,大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。,(一)长期治疗方案的确定,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。通常情况下患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2至4周内进行回访。,建议减量方案,1)单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸人激素剂量减少502)单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药3)联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50，仍继续使用LABA联合治疗。4）当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸人激素治疗。5）若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作可考虑停用药物治疗,对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：(1)吸人低剂量激素；(2)口服缓释茶碱；(3)吸人激素联合口