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文档简介
1、充血性心力衰竭的心脏再同步治疗、杭州市第一人民医院心内科阶段徐、心脏再同步治疗介绍、心脏再同步治疗是利用心脏改善CHF患者传导异常,恢复心脏机电同步,改善心脏结构和功能。 2002年,新更新的ACC/AHA/NASPE起搏器和除颤器指南建议心力衰竭患者采用起搏治疗成为a级指标,1 .心脏不同步,心力衰竭患者因心肌缺血、纤维化、房室扩大等病理因素而心脏心力衰竭导致心脏不同步,心脏不同步,反而使心力衰竭进一步恶化,两者形成恶性循环。 1.1心房阻滞、心力衰竭患者因左房扩大、心肌缺血、心肌纤维化等原因引起房间阻滞和室内阻滞。 房间和房间阻滞都导致左心房的兴奋和传导时间的延长,左房的收缩相对缓慢,房室
2、的收缩间隔相对短,心房收缩时二尖瓣关闭,左房的收缩对心室充盈的辅助泵作用消失,逆流导致肺静脉压上升,肺淤血,即左心房肺静脉的逆流出现1.2房室传导阻滞、房室传导阻滞会引起室收缩延迟,心房收缩后,心室不能立即收缩,随后心房扩张,压力差逆转,发生收缩前期二尖瓣逆流。 因此,左心输出量减少,心房压上升,肺动脉压进一步上升。 1.3室阻滞、CHF患者常出现室内阻滞和分支阻滞,尤其以左分支阻滞(LBBB )多见,其发生率高达20%-53%,左分支阻滞引起左右室异步,室间矛盾运动和左心室整体协调性收缩丧失的研究LBBB患者无论是否合并其他心脏疾病,左心室出血点数、心输出量、平均主动脉压力、室压力差均下降,
3、2 .心脏再同步化治疗的效果机制、CRT治疗心力衰竭的具体效果机制尚不十分清楚,通过恢复心脏机械活动同步化,神经内分泌紊乱2.1心脏机械活动同步,CRT治疗能改善左、右室的异步收缩和LV的不协调运动。 减少心室异步收缩可以改善整个LV功能,增加LV充盈时间,减少室间隔的矛盾运动和二尖瓣逆流,最终改善血流动力学,改善2.2神经内分泌障碍,CRT可以在降低具有高浓度去肾上腺素的患者交感神经活性(SNA )的同时增加迷走张力逆转心室重建,许多研究也表明,再同步治疗有助于逆转心室重建。 同步治疗后,患者左心室收缩末期和扩张末期容积明显下降。 此外,也有研究显示再同步化治疗能减少室性心律失常的发生率,3
4、.CRT治疗的临床应用指标目前CRT应用还处于初步阶段,但一些临床指南已根据现有的研究结果提出使用建议。 根据2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南,CRT治疗没有药物治疗效果,有症状的扩张型或缺血型心肌病,nyha-级,QRS间期增加(130ms ),左室扩张末期的内径55mm TDI在CRT适应者选择中的应用,有研究人员将组织动态显像(TDI )用于CRT适应者选择,主要根据TDI获得不同部位的心肌收缩情况,评价心脏异步程度。 在一些小样本研究中,TDI在适应者的选择方面优于心电图QRS时限。 但是,目前还没有相关的大样本研究。 CRT的临床研究,从90年代开始,研究者
5、们就进行了一系列的CRT治疗的临床观察研究。现简要介绍几项研究,music研究,music为单盲、随机、交叉研究,67例接受过最佳药物治疗的AAAAUUUUR级CHF患者随机分为CRT组和非起搏组,3个月后交换治疗方案3个月后,患者主要终点是6分钟步行距离,次要终点是NYHA心功能等级、生活质量、峰耗氧量、住院率心力衰竭恶化、总死亡率和患者选择的步调模式。 这些终点均明显改善,证实再CRT患病阶段比非起搏阶段平均提高6分钟步行距离23%,MIRACLE研究选定453例中重度心力衰竭患者(LVEF130ms ),随机分为CRT组和对照组二次终点由于心力衰竭综合评价、运动试验、心脏形态结构和功能、
6、QRS时限和血液神经内分泌的变化等,CRT组各终点明显改善,同时CRT组住院率和住院天数显着低于对照组。 COMPANION研究、COMPANION研究在多中心、向前、随机、对照临床研究中,为了比较单独使用药物和CRT治疗(单独采用CRT或CRT和ICD )的疗效差异,选择了1520例nyha-级患者,1 药物组,仅接受药物治疗,CRT组(n=617 )将药物与CRT,CRT-D组(n=595 )将药物与CRT和ICD联合起来。 主要的复合终点是总死亡率和各种原因住院,二次终点是总死亡率。 COMPANION研究结果显示,对于药物组,CRT组和CRT-D的主要复合终点的危险性明显降低,CRT组
7、降低19%,CRT-D组降低20%的药物组,CRT组和CRT-D的心力衰竭导致死亡和住院的危险尽管使用了CRT组降低34%(P0.002 )、CRT-D组降低40%(P18岁,心力衰竭至少6周)的标准药物治疗,但心功能等级仍在3-4级2 .出血分数=120msQRS时限在120149ms之间, a主动脉出血前延迟140msb心室间延迟40msc左心室后外壁兴奋延迟、CARE-HF研究,患者随机分为单纯药物治疗、药物和CRT治疗,主要终点为各种原因死亡和心血管原因住院,平均随访29.4个月。 CARE-HF研究结果显示,CRT治疗可将患者总死亡率降低到36%,降低总死亡率和心血管原因达到住院的37%,心力衰竭和猝死死亡减少。 同时患者生活质量、心功能等级、6分钟步行距离等有明显改善,同时生化指标BNP也比治疗前有所改善。 尽管CRT治疗显示了良好的前景,但CRT的局限性和缺陷仍存在一些问题
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