2017年护理文书书写规范

1、精选的文件护理文书编写规范为了进一步规范我院诊疗文件的编写和管理，客观、准确、及时、完整地记录患者病情动态变化，促进临床护理质量的提高，保护医生和患者之间的合法权益，适应医疗事故处理条例及其合作文件的要求，参考卫生部关于执行卫生部指示的表格式诊疗文件的通知，地方卫生局下达的病历书写规范 (2010版)一、编写护理文件的基本要求1.护理文件的编制要客观、真实、准确、及时、完整、明确。护理文件必须使用中文和医学术语。不要使用自助语、俚语、习惯语。可以在没有官方外语缩写和正式汉语翻译名称的症状、征兆、疾病名称等方面使用外语。3.护理文件的眉毛要逐项填写，具体内容要根据患者的病情等填写。4.写笔迹护理

2、文件要用蓝黑色墨水笔统一，字迹要简洁明了，内容要简洁，表达准确，词句流畅，标点正确，眉毛齐全。书写过程中出现错别字(句子)的时候，应应用相同的颜色笔双线，在错别字(句子)上划横档，然后不要在后面写正确的文字，也不要用刮、粘、涂等方法盖住或去掉原字。5.护理文件的编制要按规定写，由国家注册护士签署声明，盖章无效。5.1 .实习护士、试用期护士写的医疗记录必须由在本医疗机构合法工作的护士审查、修改和签署。5.2 .见习护士通过护理系、学科审查合格申报护理系接受后，可以独立填写护理文件，审查不合格者应通过本医疗机构合法工作的护士审核、修改并签署全名。5.3 .无职业护士签名时，格式为“教师/学生”。

3、6.因抢救急病人，未能及时填写护理医疗记录，有关护士应在抢救后6小时内如实填写。7.护理文书的编写时间是24小时统一，下午2点标记为14: 00。8.用计算机编制护理文件时，我院信息科要使用统一的形式和字体，不能擅自变更，操作人员要设定使用权限，操作人员负责使用本人的权限。书写时可以复制有关同一患者的相同信息，但复制内容必须更正，不能复制有关其他患者的信息。二、护理病历书写的主要内容1.体温列表(电子版)护理记录单(电子版)2.1护理记录表(内科、外科、女、产科、儿科用)2.2母婴之间婴儿护理记录一览表3、住院评估表(电子版)3.1住院护理评价记录表(内部、外部、儿科、妇科)；3.2产科住院护

4、理评估记录输血安全记录5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录表(本列表以18分的成绩填写)6.住院患者跌倒/跌倒危险因素评估及预防措施记录表(本列表以分数4分填写)7.住院患者自我管理能力评估表(Barthel)8.手术护理记录单8.1手术工具，敷料清点8.2术中护理记录单8.3手术安全验证表8.4手术风险评估表9.健康教育计划单10.病房轮班报告三、护理病历书写的主要要求(a)体温清单(电子版)1.体温单一形式和内容体温以表格形式，根据体温单一项目分为眉毛、一般项目列、生命体征、特别项目列；具体内容包括患者部门、名字、床号、住院医疗记录号、住院天数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小正好

5、数、出入数、体重等。2.体温表编制要求2.1 .眉毛：姓名、年龄、性别、ke、床号、住院日、住院医疗记录号、诊断、按项目分类、按项目分类的项目分类项目分类的记载格式，不能按个人修改，除了按数字分类的特殊说明外，都使用阿拉伯数字标记，不使用测量单位；卧铺要自己用卡号，不要用病房。例如，“5病房10床”用“10”写。2.2 .一般料号：一般料号包含日期、住院天数、术后天数等。日期：住院日期主页1日和上一年1日为“年-月-日”(例如2010-03-26)；体温表第一天要填写“月-日”，其馀6天只填写“日”。如果在此页面中跨越月或年，则必须输入月-日或年-月-日。住院天数：从住院日到系数出院为止。术后

6、天数：手术(分娩)后的天数填写，手术(分娩)后的第二天作为手术后的第一天，连续写14天，第二次手术在日期栏写“”，手术后的天数填写相同的内容。第一次手术后14天内进行第二次手术的话，第一次手术天数是分母，第二次手术天数是分子填充，直到最后一次手术14日为止继续填充。例：第一次手术后3天再做第二次手术的话，会出现3(2)，1/4，2/5，3/6.14/17。2.3双正弦绘制条(1)。体温在与体温清单对应的格子内纵向记录住院、转入、手术、分娩、转院、死亡等时间。要以24小时制标准记录，必须精确到分钟，垂直曲折号占位符必须根据信息部设置确定。手术，休假不用具体时间(以医生的分诊时间为准)，转入时间由

7、调入部门填写。体温符号：用“”表示，用“”表示液温，用“”表示恒温。每个细胞为0.1 ，根据实际测量程度，在体温只有35 41之间绘制，相邻温度呈直线连接。定期体温测试每天2次(6:0/14:0)；新住院的患者接受了体温、脉搏、呼吸4次，第二天体温正常人的常规检查。发烧患者每4小时体温正常一次，连续测量3次，改变常规检查。术后患者术后体温4次/1次，连续3天，体温正常后(无其他情况)2次/1次更正。体温不上升的患者，体温在35 (包括35 )以下的情况下，应在相应的时间35的上格子里垂直写“不上升”一词，与相邻的体温没有联系。物理或药物冷却30分钟后，应重新测量体温，测量的体温为“”，与物理冷

8、却前体温在同一垂直内，用虚线连接冷却前体温，接下来测量的体温与冷却前体温连接。高烧多次采取冷却措施后，如果没有持续下降，并且体温记录1空间受到限制，则应将体温变化情况记录在护理记录表中。患者的体温与上次温度大不相同或状态不同时，应重新测量，再测试匹配者在原来的体温符号上写小写字母“v”(认证验证)。如果患者因拒绝、诊疗活动外出或休假等原因没有测量体温，请在体温表的相应格子内垂直填写“拒绝”、“外出”、“休假”等，前后两个体温不连接。(2)脉搏脉搏符号：用实心点“”表示，每格2次/分钟，相邻脉搏用直线连接，心率用“”表示，两个心率之间也用直线连接。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，然后画在体温符号

9、外部的“。紧脉检查两个人同时进行，一个人用听诊器听心率，一个人测量脉搏。心率显示为“”，脉搏显示为“”，相邻的脉搏率或心率是直线连接的，心率和脉搏之间填充了斜线。(3)呼吸用阿拉伯数字表示实际测量的呼吸次数(没有测量单位)，并在相应的时间呼吸栏内填写。在体温列表中执行呼吸的记录形式信息和输入的基本形式。使用人工呼吸系统患者的呼吸，在体温1相应的时间内画画。2.4 .特别项目包括血压、大便、小便斗、出水量、体重等需要观察和记录的内容，记录都没有在当天体温计对应列中记录血压、大便、小便斗、入量、出量、体重的记录。(1)血压记录频率：新住院的患者当天要测量并记录血压(7岁以下不可思议，特殊情况除外)

10、，然后根据患者的状态和医生的建议进行测量和记录。每周至少一次。夏至的血压要显示出来。一天连续测量血压时，上午血压在前半期，下午血压在后半期内记录。术前血压写在前面，术后血压写在后面。记录方法：收缩期压力/舒张期压力(130/80)。单位：毫米汞柱(mmHg)。(2)贷项记录频率：每24小时记录一次；一天下午14点量体温时，要询问前一天(24小时内)的大便次数，当天体温表相应列中要填入阿拉伯数字。单位：副/天。特殊情况：标记为“0”的患者没有大便。贷方实金用“”表示。人工肛门显示为“”；灌肠后大便为“E”，分子记录灌肠后大便数，如1/E灌肠后大便1次，0/E灌肠后无排便，11/E自行排便1次，灌

11、肠后排便1次，4/2E灌肠2次后排便4次3天内没有大便的人应临床适当处理，处理后大便次数记在体温表中，处理后没有大便的情况应记在护理记录表中。(3)小便记录频率：每24小时记录一次；一天下午14: 00量体温的时候，前一天(24h)要问我的小便，当天要填写体温表相应的栏。单位：副/天。特殊情况：患者没有尿液，显示为“0”。小便失禁用“”表示。导管和膀胱瘘用“c”表示，分子记录尿液量。例如：2000/C表示患者的导管引流为2000毫升。(4)接收入口量记录包括每顿饭食物、科萨费(计算食物的水分含量)、饮用水、注射、输血、共同注入等。在体温列表的相应列中填入阿拉伯数字。记录频率：夜班护士在07:

12、00总结每天24小时的出诊额，并在前一天的相应列中每24小时填写一次。单位：ml (ml)。(5)产出出水量记录包括小便量、呕吐量、大便量、大量发汗量、各种诱导物、提取的液体量等。在体温计对应列中填入阿拉伯数字，其颜色、性格、次数等也要记录在诊疗记录表上。记录频率：夜班护士在07: 00每天24小时合计，并在前一天的相关栏中每24小时填写一次。单位：ml (ml)。(6)体重记录频率：新住院的患者当天要测量并记录体重，根据医生的建议和患者的状态，每周至少要测量一次。单位：公斤。特殊情况：住院或住院期间，由于严重或特殊原因无法测量的情况下，在体重栏上分别标记为“入住”(主页)和“病床”(继续页面

13、)。(7)空格：体温单一空格可作为储备，根据医生的指示和病情观察增加记录内容和项目(如管道情况记录、特殊药物、药物过敏、身高等)。(b)护理记录清单(电子版)1.重症监护室的记录：危重病人护理记录是根据护理医生的指示和病情客观记录危重病人住院期间的护理过程。1.1记录内容重症监护室患者记录包括患者部门、姓名、性别、年龄、床号、住院号码、诊断、住院日期、记录日期和时间、生命体征记录、接近输液量、状态观察和护理措施、护士签名等。患者跌倒/跌倒危险因素评价4分，压疮危险因素评价18分，患者生活自理能力评价100分，护理记录表需要相关说明。1.2记录方法(1)第一个记录是患者，男性(女性)，XX岁，“

14、XXXXXXXX”的地址(大小写)，收入需要住院。(2)出入记录护士要准确记录每天的饮水量、食物的水分含量、输液量、输血量等出入额。尿量、呕吐量、大便量、胃肠减压、胸腹提取、各种排出液等。要计算记录，除了记录分量外，还要在相应的列中记录其颜色和特性。接近液量、药用灯要明确测量单位(ml单位为非输入测量单位)、浓度、剂量、方法。药物方法静脉输液不需要特别说明，此外，将药物方法显示在相应的“病情观察及措施”栏。接收记录格式：“名称”列在液体组中每种药物的名称、剂量、数量(ml)列在每种液体组的第一行中记录该液体组的总量(例如，5%葡萄糖500毫升氯化钾10毫升)，在名称列中为“5%葡萄糖500毫升

15、，氯化铵”下班前需要液体摘要或摘要。在每个概要之前绘制水平线，在概要之前绘制双水平线。摘要，摘要前必须填写记录时间。要概括两个单词，必须写在相应“输入”的“名称列”中。摘要，摘要不再写“输入”或“输出”一词，直接在对应于输出、输入的“数量(ml)”列中填充总数值即可(不创建测量单位)。将共24小时的出入记录在体温表前一天的相应列中，不使用测量单位。(3)病情记录病情变化和护理对策栏主要记录病情观察，护理措施，效果。每次记录第一个空单词时，从第二行写到顶部网格。地址：主要是患者或家人的地址或大小写。观察：护士观察、检查的患者相关行为，征象。皮肤红，出汗，脸色苍白。内容：根据患者状态的变化给予的治

16、疗、护理措施及效果。患者痰粘滞，咳嗽不好，按医生指示吸入，按背部，30毫升痰更薄。紧急情况：失踪、下床、试图受伤等。手术患者状态记录应包括手术时间、手术名称、麻醉方法、患者返回时间和状态、手术伤口情况、腹部液体硫等。(4)抢救病人，要详细叙述病情变化的经过，按时间顺序记录抢救过程中采取的具体措施，并对发生的情况记录具体时间。(5)记录频率每班至少要记录一次，护士要按照遗嘱要求记录，病情随时记录。抢救病人要随时记录病情变化，未及时记录的要在6小时内如实记录。(6)专家情况：根据专业护理特点记录。(7)出院患者应填写出院摘要。(8)每次记录后，必须签署全名。2.普通患者记录：普通患者的护理记录是根

17、据医生的指示和病情客观记录普通患者住院期间的护理过程。2.1 .记录内容一般患者记录内容包括患者部门、姓名、性别、年龄、床号、住院号码、诊断、住院日、记录日期和时间、生命体征记录、接近液量、病观察及护理措施、护士签名等。患者跌倒/跌倒危险因素评价4分，压疮危险因素评价18分，患者生活自理能力评价100分，护理记录表需要相关说明。2.2记录方法(1)新入院患者的首次诊疗记录应在6小时内填写，主要记录患者的入住时间、住址、主要症状及体征、心理状态、主治治疗及护理措施和效果。(2)患者的体温在38.5以上，应重班，病情随时记录。(3)特殊检查、特殊治疗、特殊药物、输血患者等，应根据患者状态的变化及时记录。(4)患者状态发生变化时，要记录具体的变化时间、情况观