血液疾病---【溶血性贫血】.ppt

1、血液系统疾病，溶血性贫血，(hemolyticanemia，HA )，北京大学人民医院，讲课目的和要求，1 .贫血的诊断程序，血管内溶血和血管外溶血的临床表现，实验室检查特征，2 .温抗体型自身免疫性贫血的诊断和治疗原则， 掌握阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特征，对HA进行定义病因、临床表现、实验室检查、治疗，讲溶血性贫血(hemolyticanemia )意味着红血球的寿命短、破坏增加，骨髓造血功能不足，代表红血球的消耗溶血性疾病：发生溶血， 骨髓能补偿(6-8倍的能力)，不出现贫血，溶血性贫血的定义(1)红血球内缺陷1 .遗传性： (1)膜的缺陷：遗传性球形细胞症(2)酶的缺乏：葡

2、萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD )的缺乏(3) 珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病肽链合成量异常：海洋性贫血肽链质异常：异常血红蛋白病2 .获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmanoctanalhemogl ) o-binuria，PNH )，病因，(二)红血球外血型不合的输血反应2 .物理和机械损伤： (1)行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣(2)物理损伤：大面积烧伤、放射障碍3 .化学药品和生物因素： (1)磺胺类、苯类、砷和铅等(2)疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇正常红血球代谢，血红蛋白间接胆红素，葡萄糖醛酸结合，直接胆红素，单核巨噬细胞系，尿胆原，(1)急性溶血性贫血：头痛，呕吐

3、，高烧腰背四肢痛，腹痛，酱油色排尿颜色苍白和黄疸重症者，周围循环不全， 黄疸肝脾肿大，临床表现，1 .确定是否为溶血性贫血： (1)红细胞寿命缩短： 51Cr标记红细胞(2)红细胞破坏增加：RBC下箭头，HB下箭头，并无出血血清间接胆红素增加尿胆红素阴性血清结合珠蛋白减少，实验室检查，血管内溶血的检测：血血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应区分血红蛋白尿和铁血黄素尿，Rous试验阳性像PNH一样，是慢性血管内溶血中常见的白血病反应骨髓红血球增殖红血球形态异常：多染性，Howell-Jolly小体，cabot Howell-Jolly小体、cabot环、红血球碎片2 .进一步确定

4、溶血的病因(1)Coombs试验(AIHA)(2)Ham试验阳性(PNH)(3)血红蛋白电泳和碱改性试验：海洋性贫血(4)异丙醇试验：不高速血红蛋白还原试验和改性珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验： G6PD缺乏症(6)红血球特殊形态：目标红血球、头盔细胞、破碎细胞(7)红血球渗透脆性：增加：球形细胞减少：海洋性贫血、长状红血球、球形红血球、脾脏、洞状间隙被球形红血球堵塞1 .病史2 .症状和生命体征，(2)实验室检查，HA的诊断，(1)临床表现， 1、消除原因和诱因2 .糖皮质激素： AIHA3.免疫抑制剂： AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞病5 .成分输血： AIHA和PNH，输入同种

5、血冲洗红血球，HA的治疗，自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia，a 由于某种原因产生红血球自身抗体并加速红血球破坏而导致的溶血性贫血、温抗体型AIHA、冷抗体型AIHA，临床分型，引起红血球破坏的自身抗体在37的温度下对红血球抗原的亲和力最强而得名，该自身抗体主要为IgG型，其次为非凝聚性IgM， 罕见的IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型，多见于任何年龄的中青年女性，温抗体型AIHA，原发性：病因不明连续性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等药物和血浆蛋白形成免疫复合体，产生抗体，并产生红激活补体的常见药物：利福平、病因、诊断要点，

6、(1)临床表现1 .发病缓慢、头晕、虚弱、出现贫血的反复发作2 .贫血：主要表现为慢性轻度到中度贫血， 稳定期无贫血3 .黄疸：肝脾呈轻度到中度肿大4 .继发者，容易忽视本症5 .急性发病者多见于儿童，呈急性溶血6 .特殊类型： AIHA合并血小板减少性紫癜，称为Evans综合征，(2)实验室检查骨髓像以红血球系增殖为主要成分3 .血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L(2.5mg%5mg% )之间，间接胆红素为主要成分4 .抗人球蛋白试验(Coombs试验):直接阳性，间接多阴性。 少数Coombs试验阴性，激素治疗有效，治疗应(1)消除病因，治疗原疾病：积极控制感染，立即禁用可能

7、相关的药物。 继发于某肿瘤(如卵巢肿瘤等)，可手术切除糖皮质激素：温抗体型AIHA优先药物治疗。 对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE患者(三)免疫抑制剂：糖皮质激素治疗无效或依赖于大量泼尼松龙的维持者，或切脾后无效或复发的患者(四)脾切除：无糖皮质激素治疗需要长期维持泼尼松龙的血红蛋白一定水平或不能忍受激素副作用者可考虑切除脾(5)其他治疗：1.大量的免疫球蛋白静脉滴注：可能对温抗体型AIHA有效，但价格高， 轻微治疗效果2 .血浆置换术：治疗无效的严重病例3 .达那唑(danazol ) :治疗难治性AIHA)帮助治疗1 .红血球输血：输血会提供大量补体，有恶化本病溶血的危

8、险。2 .补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，叶酸相对不足，阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH )，PNH是造血干细胞磷酸酰基肌醇糖苷A(PIG-A )基因的后天表现为获得性红血球膜内缺陷的慢性血管内溶血性贫血临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征，发病机制，造血干细胞的PIG-A基因位于x染色体上，被称为糖基磷脂酰肌醇(glycocosylphosphatidylinosito 的生物合成基因GPI功能是将细胞膜上的蛋白质固定，其中两种蛋白质补体调节蛋白质(衰变加速因子CD55 )与膜攻击复合体的抑制因子(CD59 )依赖于GPI固定在细胞膜上。 这两种蛋白质保护红细胞免受补体攻击，PIG

9、-A基因的突变导致造血干细胞膜上的GPI不足，其锚蛋白质变得异常。 随着造血干细胞的分化发育成熟，不同的血球带有或缺少GPI锚蛋白。 引起红血球对补体敏感性的增强和溶血，诊断的要点是： (1)临床表现1 .慢性血管内溶血，间断Hb尿(酱油色排尿)2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染3 .再障碍-PNH综合征，(2) 实验室检查：1.血液像：血红蛋白降低全血细胞减少2 .骨髓像：红系增殖3 .氧化血清溶血试验(Ham试验):4 .蔗糖溶血试验：5.蛇毒因子(cobravenomfactor，CoF )溶血试验：6.含铁蛋白尿(Rous试验) :7.膜蛋白异常的检测： CD55和CD59为8 .染色体核型异常： 8，治疗(1)预防急性溶血发作的诱因(2)急性溶血的处理：1.去除诱因2 .糖