弥漫性肺泡出血

1、.,弥漫性肺泡出血（DAH）,.,概念,弥漫性肺泡出血(DAH)是以咯血、缺铁性贫血和胸部放射学暂时性弥漫肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。凡引起广泛的肺泡-毛细血管内皮细胞损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可在其病变过程中发生此综合征。,.,临床病因分类,.,临床病因分类,.,临床表现,呼吸系统咯血：无致命性大咯血呼吸困难：呈不同程度，可以首发，可原有疾病基础上加重，严重者气憋、呼吸窘迫、濒死感，呼吸衰竭缺铁性贫血：与咯血量不平行，短期内贫血明显加重（24h血红蛋白降低2g/dl以上）,.,其他系统表现,肾脏损害血尿最常见，蛋白尿，管型尿，也可有急进性肾炎表现消化系统消化道溃疡，消化道出血

2、，胆汁淤积皮肤粘膜病变多种多样神经系统外周神经病变多见肌肉骨骼肌肉骨骼疼痛血液系统高凝状态/纤溶亢进其他眼部损害（虹膜睫状体炎等），中枢神经系统，心血管系统等,.,体格检查,肺部湿啰音其他系统损害的相应体征,.,辅助检查,血常规：缺铁性、失血性贫血改变，24h血红蛋白降低2g/dl以上胸片/肺CT：肺实变，病变呈两侧、弥漫、不对称或局灶性分布，肺门周围及下肺明显，不易与肺水肿、感染相区别肺功能：呈限制性通气障碍,低氧血症伴过度通气(PaO2PaCO2pH)，肺弥散功能（DLCO）增高支气管肺泡灌洗(BAL)：多肺段显示血性回收液,红细胞计数增多，出血48小时后吞噬含铁血黄素肺泡巨噬细胞计数增多

3、(20%),.,.,辅助检查,免疫方面检查抗肾小球基底膜抗体(GBMA)c-ANCAp-ANCA抗核抗体(ANAs）,.,病理检查,一般呈急性过程,以肺实质和间质性水肿伴型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺泡腔出血、透明膜形成和成纤维细胞增殖为基本病变。慢性和反复性肺泡出血则将引起肺泡间隔增厚、胶原沉积及肺间质纤维化。,.,诊断标准,临床症状：咯血,伴不同程度的呼吸困难,咯血量可有很大差异。胸部放射学影像：弥漫性、两肺或单侧肺、肺泡充填性、融合性实变阴影。缺铁性贫血：原因不明情况下24小时内血红蛋白(Hb)可降低20g/L以上与咯血量不相匹配。肺弥散功能(DLCO)：增高,超过基线值30%。支气

4、管肺泡灌洗：多肺段回收液呈血性,出血48小时后吞噬含铁血黄素肺泡巨噬细胞计数20%,普鲁兰染色(+),.,鉴别诊断,肺部感染性疾病：支气管扩张、肺化脓、肺炎、肺结核等肺肿瘤肺栓塞心血管疾病：急性左心衰竭、二尖瓣狭窄,.,病因鉴别,药物性？感染性？or自身免疫性?,.,自身免疫性DAH的治疗,免疫抑制剂：甲强龙0.51.0g/d，可以联合环磷酰胺（CTX）冲击治疗。血浆置换：清除体内的自身抗体和免疫复合物。免疫吸附：清除血浆中多种自身抗体和致病因子，疗效可能优于血浆置换。,.,止血对症治疗,直接作用于血管的药物：安络血、维生素C、垂体后叶素等。改善和促进凝血因子活性的药物：维生素K1、止血敏等。抗纤溶药物：6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、氨甲环酸等。,.,咯血的急诊处理,必要的检查患侧卧位必需吸氧：保证血氧饱和度在95以上严密监护必要的镇静、镇咳纠正凝血功能障碍：输新鲜血浆/血小板气道管理与通气支持循环支持,.,大咯血的急诊处理原则,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治初始治疗集中在ABC复苏同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅的静脉通路气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致,.,总结,DAH病情凶险,早诊断、早治疗极为重要。DAH是一临床综合征,应尽快明确病因,