肥胖患者的麻醉PPT课件

1、肥胖患者的麻醉,麻醉科贾瑞芳,WHO肥胖问题工作组组长詹姆斯说：“肥胖症正以每5年扩大1倍的趋势增加。”目前全球肥胖者已突破5亿。,2,.,体重指数(BodyMassIndex,BMI)(kg/m2)ObeseClassI(OB1)30-34.99ObeseClassII(OB2)35-39.99ObeseClassIII(OB3)40,肥胖的定义,3,.,肥胖的现状,肥胖已成为困扰人类社会的严重问题。全球有10亿多成年人超重，其中至少有3亿达到肥胖标准美国，肥胖人口7000万，占总人口的30%。每10个青少年就有一个肥胖者。中国超重者高达2亿，肥胖者已超过7000万，中国成年人超重比例在20

2、30之间，大城市则达到3540,4,.,5,.,给麻醉带来各种挑战！,6,.,ItsnotjustthewayfatlooksItsahealthproblemaswellItsalsoastruggletoanesthesiologists,7,.,体重相关参数,总体重（totalbodyweight,TBW）理想体重（idealbodyweight,IBW）计算公式IBW=22H2IBW(kg)男=50+2.3（H2.54-60）IBW(kg)女=45.5+2.3（H2.54-60）,8,.,瘦体重（leanbodymass,LBM）James公式：LBM男=1.10体重kg-128（体重

3、kg/身高cm）2LBM女=1.07体重kg-148（体重kg/身高cm）2无脂肪体重(freefatmass,FFM)Janmahasatian公式：FFM男=9.27103总体重/（6.68103+216BMI）FFM女=9.27103总体重/（8.78103+244BMI）LBM与心输出量呈显著相关，心输出量是药物早期分布的重要决定因素,9,.,TBW,LBW和脂肪重量与BMI的关系图,JanmahasatianS,etal.ClinPharmacokinet.2005;44(10):1051-1065,男性，170cm。TBW,LBW和脂肪重量与BMI的关系图,10,.,气道评估插管通

4、气策略和氧合液体输注局部麻醉,心血管系统的影响呼吸系统的影响麻醉药的选择和剂量术后镇痛,11,.,气道评估,肥胖不是困难插管的有效预测因素肥胖是面罩通气困难的预测因素，但不是面罩通气失败的预测因素采取何种麻醉诱导方式取决于对患者的整体评估，而不仅仅是肥胖与否颈围43cm提示困难插管的风险较高,12,.,诱导体位,13,.,Betterintubationconditions,14,.,BMI越大，插管和通气从体位调整的获益就越大,Anesthesiology2009;110:266-274EurJAneasthesiol2010;26:19AP4-19AP13,15,.,麻醉药的选择和剂量,丙

5、泊酚阿片类药物肌松药,16,.,需要思考的几个问题TCI是否适用于肥胖患者？哪个药代模型更合适？输入哪个体重值？靶控浓度选择多少？,17,.,肥胖对用药量的影响,体重构成比发生改变：Vd,Cl心输出量和血流量的增加蛋白结合率的改变与肥胖相关的血流动力学和局部血流的改变与肥胖相关的肝肾功能改变,负荷量,维持量,18,.,异丙酚用于肥胖患者的药代,诱导阶段异丙酚的初始分布容积与LBW相关而不与TBW相关。丙泊酚单次静脉注射，以LBM计算用药剂量较合适病态肥胖患者以FFM计算丙泊酚单次给药剂量，意识消失时间与正常体重相似,UptonRN,LudbrookGL,etal.AnesthAnalg,199

6、9,89:545-552.ServinF,FarinottiR.Anesthesiology,1993,78:657-665.IngrandeJ,BrodskyJB,etal.AnesthAnalg,2011,113:57-62,19,.,维持阶段药物的分布容积和清除率随着TBW增加相应增加CortinezLIetal.在一项研究中，给肥胖患者（BMI33-50）以单次2mg/kg给药诱导，后以10-8-6-5mg/kgh持续泵注5-20-40-120min。认为肥胖患者按TBW维持给药丙泊酚清楚参数率优于FFM、LBM肥胖儿童按TBW维持给药丙泊酚清除参数与肥胖成人相似，优于LBM,IBW.

7、CortinezLI,AndersonBJ,etal.BrJAnaesth,2010,105:448-456DiepstratenJ,ChidambaranV,etal.ClinPharmacokinet,2012,51(8):543-551,20,.,苏醒阶段肥胖患者和普通患者的苏醒速度和苏醒浓度相一致BIS到80时，丙泊酚浓度大概为1.5ug/kg.丙泊酚用于肥胖患者并没有表现出药物蓄积的问题。Masui2000;49:732-5Masui2001;50:528-31,21,.,异丙酚常用药代模型,MarshB,WhiteM,etal.BrJAnaesth,1991,67(1):41-48

8、.SchniderTW,MintoCF,etal.Anesthesiology,Anesthesiology,1998,88(5):1170-1182.,22,.,诱导阶段,Marsh:ECe50was3.4ug/ml(2.9-3.7)ECe95was4.2ug/ml(3.8-6.2)Schnider:ECe50was4.5ug/ml(4.1-4.8)ECe95was5.5ug/ml(5.0-7.2),23,.,维持阶段,Schnider模型包括体重、身高、年龄和瘦体重(LBWjames)。K10与瘦体重相关k10=0.443+0.0107(WT-77)-0.0159(LBM-59)+0.00

9、62(HT-177)男性BMI42kg/m2，女性BMI35kg/m2时LBM随着TBW的增加出现减小的趋势病态肥胖患者应用Schnider模型用药时会发生药物输注剂量大大增加的情况,24,.,病态肥胖患者应用Schnider模型用药时会发生药物输注剂量大大增加的情况，因此病态肥胖患者选择Marsh模型可能更好BritishJournalofAneaesthesia2010;105:448-56,25,.,苏醒阶段,Schnider,Marshandpooled,Schnider过高估计代谢速率，导致预测苏醒速度快于Marsh，对苏醒阶段propofol的浓度预测性差,CortinezLI，e

10、ct.BritishJournalofAneaesthesia2010;105:448-56,30y女性，TBW=140kg，height=160cm(BMI54.7),血浆靶浓度3.0ug/ml输注3h后,26,.,肥胖患者适用丙泊酚TCI靶控病态肥胖患者选择Marsh模型可能更合适TBW作为体重输入值，要优于其它体重描述参数根据TCI模型不同，靶控输入的浓度也不同：Marsh模型插管的ECe50是3.4ug/ml，而Schnider模型插管的ECe50是4.5ug/ml。,27,.,肥胖对阿片类药物药代的影响,芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼经TBW校正后的表观分布容积(Vd)在肥胖患者和普通患

11、者没有明显差别建议：负荷量根据TBW给药,28,.,肥胖患者舒芬太尼清除速率减慢阿芬太尼消除半衰期延长维持用药时，建议根据肥胖患者的LBM给药，而不是TBW,29,.,12名肥胖患者，18-60岁，BMI35kg/m2,舒芬太尼TCI和丙泊酚TCI维持麻醉。结果：Cl随BMI而增加，而Vc与BMI无关Gepts模型用于肥胖患者时，预测浓度和测定浓度之间的相关性良好BMI40,舒芬太尼血浆浓度预测值会偏高。SlepchenkoG,SimonN,etal.Anesthesiology,2003,98:65-73,30,.,Gepts模型用于肥胖患者时，预测浓度和测定浓度之间的相关性良好,31,.,

12、瑞芬太尼药代模型,MintoCF,SchniderTW,etal.Anesthesiology,1997,86(1):10-23.,32,.,LBM与TBW关系,Janmahasation,James,33,.,Minto正常体重VS肥胖,MertensMJ,EngbersFHM,etal.BrJAnaesth,2003,90(2):132-141LaCollaL,AlbertinA,etal.ClinPharmacokinet,2010,49(2):131-139.,Minto模型在正常体重患者和肥胖患者的评价,34,.,瑞芬太尼的药代参数更适合选用LBW，而不是TBW。Anesthesiology1998;89:562-73,35,.,肌松药的应用,阿曲库胺、罗库溴铵、维库溴铵在肥胖患者的分布容积和消除速率与非肥胖患