中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历#答案参考

1、中央电视台大学护理本科生实习部门评价病案科别内科病房208住院医师165441住院时间2016年02月10日8点一.一般信息名字lucue性别男女年龄69岁民族汉族贵州遵义已婚职业农民文化水平小学医疗费用支付方法公共费用自费重病调整医疗保险其他新型农村合作医疗资料来源家庭其他住院方法走路轮椅平车慢性阻塞性肺疾病的住院诊断慢性阻塞性肺疾病的诊断决策住院原因(驻大县史)患者10多年前开始，每隔一个咳嗽、痰、冬春或寒冷的季节多次接受住院治疗，4天前患者因过度疲劳引起的咳嗽、痰、脓痰、咳嗽不容易，呼吸加快，活动后更明显，下肢水肿、无畏的感冒、发烧、咳嗽。没有心悸。来我院，门诊“慢性阻塞性肺病”我家治疗

2、，精神，食欲，睡眠障碍后；大小正常。以前的历史无糖尿病年高血压年冠心病年脑血管病年其他家族史无有过敏史无药物食品其他好无吸烟史/日，饮酒史2/日，其他生育月经史，月经史14岁，绝经年龄50岁，没有月经史，生育史，生育2男1女二.日常生活和心理社会数据(手术患者术前、术后比较)学习审核#1.饮食平时将近两天食欲正常不好食量两餐/一餐一两顿饭体重52公斤50公斤爱好意大利面意大利面其他无无2.饮水情况平时将近两天量羊20001000种类开水开水其他无无3.贷记情况平时将近两天次数一次/一天0-1次/天性状柔软，成型柔软，成型颜色黄色黄色其他无无4.小便情况平时将近两天次数3-42-3量羊300-4

3、00ml/辅助300-400ml/辅助颜色清淡清澈清淡清澈输尿管无无其他无无5.睡眠状态平时将近两天时间6-7小时/天3小时/天质量良好差异药无无其他/6.自我管理情况平时将近两天独立是否合作否是依赖否否其他无无7.现在自我感觉咳嗽，痰，气，不舒服8.精神情绪稳定焦虑紧张恐惧其他9.了解疾病不了解部分了解完全了解(我想知道我不想知道)三.与护理诊断相关的辅助检查结果血液测试WBC-15.7109/L NEUT-80%血液生化二氧化碳结合力30mmol/L心电图肺p波 x射线肺气肿没有其他四。身体评价双正弦T 36.7 P 80次/分R 28次/分BP 130/80 mmHg一般状态开发正常以上

4、营养正常以上位置自主手动强制精神清醒嗜睡昏迷昏迷昏迷精神错乱联合检查合作非合作皮肤粘膜颜色正常潮红苍白黄炎其他完整性完整性不完全压疮(零件和程度)其他护理诊断相关征象、伤口、引流等胸腔呈桶状，肋间间距变宽，两侧呼吸节奏有规律地调整，说话颤抖，声音没有增加，肋膜摩擦音变强，爆震阵列为清音，双肺气味和习性，双下肢轻微抑郁性水肿。V.主要治疗和护理1.主要治疗(原则及药物/手术名称)抗感染治疗及抗癫痫药，改善肺通气。药物包括吡西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。2.周刊(医术内容)级护理，卧床休息，供氧，按照医生的指示服药，观察服药后的反应，饮食指导，心理护理，生活护理，观察病情。护理计划名字

5、lucue部门内科床号208住院号165441日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2016-02-108: 101、气体交换损伤与通气不足，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关。一周内病人呼吸困难的程度减轻了。休息和活动，采取舒适的姿势，根据状态安排适当的活动量，不感到疲劳，不加重症状，注意保暖，不感冒。观察状态；按照医生的指示供氧。根据处方应用抗生素、支气管扩张剂及祛痰剂，观察疗效和副作用。呼吸运动：a，缩小嘴唇呼吸；b、膈或腹部呼吸。李真林2016-02-108: 15呼吸道清洁没有效果-分泌物多，粘粘的，与咳嗽有关。一周内患者可以有效地咳嗽，痰容易咳嗽，咳嗽减少或消失，痰量减少。密切注意咳嗽

6、、痰的情况，包括痰的颜色、数量、特点和咳嗽是否通畅；药物管理。按照医生的指示应用止血剂和痰剂，观察药物的疗效和副作用。保持呼吸系统通畅，促进有效排痰。为患者提供保持室内空气新鲜干净的安静舒适的病房；给他高蛋白、高维生素的足够卡路里的饭，多喝水，每天喝1500毫升以上。做好口腔护理，预防交叉感染。李真林2016-02-108: 203、焦虑-与反复的疾病发作有关。一周以来，患者情绪稳定，情绪乐观。积极与患者沟通，了解他们的生活习惯、爱好、心理特征，对患者给予护理人员亲切、信任和安全感，缓解患者的不安感。在对话的时候，要密切注意患者的表情变化，用适当的话题宣传疾病的健康，说明心理因素对该病的影响，达到减轻心理负担的目的。详细说明疾病的可能原因，紧张和不安会对病情产生更坏的影响，因此，能够正确认识疾病，保持良好的心态，训练自我控制，提高战胜疾病的