风湿性心脏病病例

1、病例报告患者名辛志强性别男性年龄60岁住院日2008-3-11，10:0反复发作疲劳后心悸、气短、浮肿22年馀，加重2月馀。现病史患者在1972年到1976年之间，露营野外和发热、咽头痛较多，之后，虽然多感觉到四肢大关节游走性痛，但没有红肿和活动障碍。 从1968年开始，早上起床时发现双眼睑浮肿，下午和傍晚发现下肢浮肿。 没有接受特别的治疗。 从1980年开始步行0.5公里后，感到胸闷、心悸，休息一会儿可以缓解。 1986年以后，走得快200m，在感到心悸、气喘的同时容易患“感冒”，咳嗽剧烈时痰中带血。 从1983年开始，夜间阵发性呼吸困难多次发生，坐了1小时左右逐渐缓解，无粉红色泡沫状痰，继

2、续工作。 1988年以后，夜间不能平卧，只能高枕和正坐，上腹部膨胀，食欲减退，持续下肢浮肿，尿少，活动后有心悸，气喘，不能继续一般工作。 1990年以后，水肿显着恶化，从小腿发展到腰部，尿量显着减少，每天服用400500ml，利尿剂效果也差，腹胀恢复，腹部逐渐膨胀。 没有尿色的黄色和皮肤瘙痒感。 休息状态下也能感觉到胸闷、心悸、气短。 1970年在外院被诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现“心房颤动”，随后长期服用地高辛，并用利尿剂，最近增加了血管扩张药，病情还很轻，多次出现地高黄。过剩的状况。 近2月以来，服用地高辛，每天0.25mg毫克。 1月下旬再次出现胸闷、气短、心悸，夜间不能平卧，

3、阵发性心前区疼痛，无轻度咳嗽、咳白黏液、发热，无咯血。 今天住院治疗。过去的历史平时体质不好，容易感冒。 没有肝炎和结核的病史。 没有打疫苗已经近30年了。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳脓、耳痛、耳痛，常无鼻塞、脓DT，无牙痛史。呼吸系统： 1974年开始咳嗽频繁，咳白泡样痰，每日3050ml，冬天加重，偶尔发热时无咳脓痰、胸痛、咳血史。循环系统：除上述病史外，从1976年开始血压上升，20.021.3/13.316.0kPa，间歇性地服用降压片等药进行治疗。 1986年以后血压正常。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、吐血、黑便史。无泌尿生殖系统尿频、尿频、尿频、血尿、排尿困难史。血液

4、系统：无鼻出血、牙龈出血、皮肤淤血史。神经精神系统：无头痛、耳鸣、晕厥、痉挛、意识障碍、精神障碍史。运动系统：无运动障碍、脱位、骨折史。 其馀表现病史。外伤和手术史： 1982年行左侧腹股沟疝修复术。 没有外伤史。中毒和药物过敏史：无。个人史出生于原籍。 1952年入伍，在野外露营，去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫病接触史。 1956年调到上海工作，因病休息十年。 吸烟40年，每天20支，近十年吸烟少，禁烟2年。 喜欢喝酒，每天100毫升，这两年喝多了。 30岁结婚，生二女一男。 妻子健。家族史父母于1948年、1951年死亡，死因不明，姐姐和孩子4人健康，无类似病史。体格检查一般体温37

5、.8，脉搏92/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。 意识清醒，慢性病容，斜面卧位，答案恰当，协助体检。皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蜘蛛和肝掌。 头发分布正常。淋巴结没有接触明显肿胀的浅表淋巴结。头部头部：无畸形，无压痛，无外伤或瘢痕。 头发呈稍灰色的花，有光泽，没有秃顶。眼睛：眉毛不脱，睫毛不倒。 两眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。 结膜轻度充血，无浮肿。 巩膜轻度黄染，角膜透明。 双侧瞳孔等大同圆，光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无脓，乳突无压痛，无耳垂肌，听力粗糙度正常。鼻部：无鼻翼煽动，通气良好，鼻孔无血痂，鼻中隔无偏差，嗅觉无异常

6、，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀，无疱疹，7-6中蛀牙。 牙龈肿了，没有出血、脓。 舌头变红，苔藓变黄。 舌头伸到中间，舌肌不抖。 口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，少数淋巴滤泡增殖。 扁桃体不肿，没有脓性分泌物。 软腭运动是对称的，悬念在中间。颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。 气管居中，甲状腺不肿，结节，无触痛，未见血管杂音。胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90，胸壁无静脉曲张和压痛。 两侧乳头对称。肺视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸运动度增强。触诊：双侧呼吸运动相等，言颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛骨下对角线第10肋间，呼吸迁移率为4cm。听诊：呼吸

7、音粗，听不到异常呼吸音，双肩胛骨下区闻及少许湿罗音，听不到胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋窝前线第6肋间，搏动范围分散。 心前区没有隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，心前区均有上举性冲动，可接触心尖部和扩张期震颤。 无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，左下扩大为主，大小如右表。 锁骨的中心线距离中心线9cm。右(cm )肋间左(cm )二六37四四十二413听诊：心率120/min，心率绝对不均匀，心音强弱各种各样，心尖区可听到左腋下传递的全收缩期粗级吹气样噪声和局限性扩张末期级闷样噪声。 在主动脉瓣第二听诊区，级收缩中期喷射性噪声传到颈部，舒张期的减少性噪声传到胸骨下端。

8、 肺动脉瓣区和三尖瓣区可听到收缩期柔软的级吹样噪声，不传导，吸气时不增强。 P2=A2P2没有亢进或分裂。 无心摩擦音。腹部视诊：腹部膨隆，两侧对称，腹壁静脉露出，腹部呼吸消失。 未见肠型、蠕动、异常搏动。 左侧腹股沟上方可见长6cm的斜形手术痕。触诊：腹软，腹壁轻度浮肿，无压痛、反跳痛，未触及肿块。 肝肋下10cm，剑突下13cm，质硬，边钝，表面光滑，有轻度压痛。 脾肋下2cm，质中，边钝，胆囊，肾未触及。 肝颈回流症阳性，腹围83cm。叩诊：上腹部呈鼓音，肝浊音位于上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩诊痛。 腹部有移动性浊音。听诊：存在肠鸣音，无亢进，未闻及气水音和血管杂音。外阴和肛门尿

9、道口没有溃疡、糜烂和分泌物。 睾丸和睾丸正常，无压痛。 阴囊有浮肿，但没有充血、裂缝。 肛门没有肛门破裂和外痔。脊柱和四肢脊柱生理上弯曲，各椎体没有压痛。 肋脊角没有敲打痛。 腰仙部有凹陷性浮肿。 四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，静脉曲张和溃疡，无鼓拨指、脚趾。 关节无红肿，运动自由。 有水冲击、枪击声、毛细血管搏动。 存在桡动脉、足背动脉搏动。神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。 肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。 巴宾斯基阴性，尼克阴性。检查和其他检查血液像：红血球41012/L、血红蛋白108g/L、白血球数14.5109/L、中性81%、淋巴17%、单核细胞2%。x线：胸片扩大，肺内有明显淤血症状，肺动脉圆锥突出，右横隔膜光亮，肋膈角尖锐，左横膈膜复盖心影。心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T变化，部分与洋地黄作用有关。中间总结患者男，60岁，发病缓慢，病情进行性恶化，病程长，发病前反复发烧、咽头痛、四肢大关节游走性疼痛。 22年来，主要出现心悸、气短、浮肿等症状。 慢性咳嗽，咳痰10年，痰白色泡沫样，每天3050ml左右。 体检发现T37.8，心尖部有扩张期震颤，心尖部和大动脉瓣第二听诊部有二期杂音，双肺底可闻及细湿罗音，肝脾肿大，腹水、水肿、黄疸。 白细胞数14.5109/L，中性81%，胸部通透性心影普遍增大，以向左下